CT02 フロイト　教科書　3/3　別翻訳 2025

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2025.03.12

（例）

P: (無感情な声で) 「それでワシントンに行って、一日かけて必要なデータを集めて、その夜の列車で戻ったんだ。」

T: (Tは沈黙しながら、この患者がなぜ自分を退屈させるのか考えている。彼の話には何も問題はない。ほとんどの患者は日常生活の詳細を語るものだ。彼は治療に通い始めて3ヶ月になるのだから、何かしら得るものがあるはずだ。)

P: 「マージョリーがいたんだ…」 (沈黙する。)

T: (マージョリー… 彼と去年別れた相手だったな。もしかすると、ここに生きた感情があるのかもしれない。) 「彼女と再会して、どんな気持ちだった？」

P: 「覚えていたんだね。」

T: 「驚いた？」

P: 「うん。みんな覚えてないから。」

T: 「それは気になることなんじゃない？」

P: 「いや、別に。慣れてるよ。」

T: 「どうやって慣れたの？」

P: (顔をしかめる。これは、治療者が長い間見たことのなかった、最初の本当の感情の表れだった。)

T: (もはや退屈を感じなくなり、その反応が患者のCCRTパターンに関連しているのではないかと疑い始める。) 「慣れてしまうには、それなりの理由があるのかもしれないね。誰も自分の話を覚えてくれないのに、毎回覚えてくれることを期待し続けるのは、なかなか大変なことだろうから。」

P: 「そうだね。」 (体の姿勢がほんのわずかに緩む。)

T: (治療者は、患者の無感情な話し方を理解する手がかりを見つけたことに安堵する。直接そのことに触れるのは避けたかった。もしそうすれば、患者が侮辱されたと感じることは間違いないだろうと考えたからだ。自分が「失礼になること」を心配するあまり、この問題をより深く探るのを避けていたことに気づく。そして、患者のCCRTパターンを考察し始める。)

治療者の逆転移反応 は、「何かが欠けている」という感覚をもたらした。
彼は、患者の語りの中に生まれた「隙間」を利用し、「生きた問題」に触れる機会を得た。
これにより、患者のCCRTを考察することが可能になった。

このケースにおけるCCRTは、次のように整理できる。

W: (Wish: 願望) 【暗示されており、深く埋もれている】「認識されたい、覚えられたい」
RO: (Response of Others: 他者からの反応) 【予期されるもの】「認識されない、覚えられない」
RS: (Response of Self: 自分自身の反応) 「感情を示さない、感情がない」

👉 治療者はまた、患者の無感情な語り方を、「感情への防衛」として捉えることもできる。

👉 他者からの「失望させられる反応」を受け入れた場合に感じるはずの痛みを防ぐために、この防衛が生じた。

👉 しかし、それが**「すべての感情を遠ざける防衛」** へと拡大してしまっていた。

探究の深化

表現的な作業は、患者の問題におけるパターンが徐々に明らかになることで深まっていく。それには、人間関係におけるパターンや、ストレスや感情への対処の仕方のパターンが含まれる。症状に焦点を当てた治療とは異なり、力動的な治療では、どんな情報でも発見の過程で役立つ可能性がある という前提から始める。泥の流れる川で金を採掘するように、どこに金塊があるかは、実際に見つけるまで分からない のと同じである。

治療の中盤では、患者と治療者は、患者の人生において問題を引き起こしている要因 をより深く理解していく。これは、人間関係の問題の検討や、転移の理解、あるいはCCRTパターンの把握を通じて行われる。患者の感情は、過去と現在の生活とのつながりが明らかになることで、意味を持ち始める。症状の出現も、患者の内的葛藤との関連が理解されることで、新たな意味を持つようになる。このプロセスには、症状－文脈法（Symptom-Context Method） が役立つこともある。

探究作業の終盤 に入ると、患者は自身の人生における過去のパターンを理解し、それによって機能を妨げていた内的葛藤をもはや経験しなくなる。彼女は、過去のパターンがどのように表れるかを引き続き検討しつつ、新しい対処法を見つける準備を進める。

ある患者にとっては、これは治療の過程の自然な成り行きとして起こる。
また別の患者にとっては、過去のパターンや葛藤にエネルギーを取られなくなったこと で、新たな対処法を積極的に発展させていくことになる。
この段階では、かつては手に負えなかった状況で、自分が「自由になった」と感じる こともある。

終結の段階

治療の終わりは、来るときに来る。
最も望ましい終結は、治療を必要としなくなること である。すなわち、患者が自分の人生に前向きに関わり、治療を受けるきっかけとなった症状や混乱がなくなっていること。
さらに、彼女は自分の核心的テーマを十分に把握しており、治療を終えた後も同じ問題に逆戻りしないこと が望ましい。
また、新たな対処法を身につけ、自分の人生を自力でうまく扱えるという実感 を持っていることも重要である。

実際には、人々は**「治療という列車」から、それぞれ異なるタイミングで降りる**。

症状が改善した時点で終える人 もいる。
治療における困難が理由で終える人 もいる。
より深い問題が解決するまで続ける人 もいる。

もちろん、「完全に終わる」 ということはない。
もし**「終わる」** ということが、問題が一切なくなることや、自信が完全に満ちた状態を意味するならば、それは現実的ではない。

しかし、精神分析的治療の終結 は、次のような状態を指すべきである。

患者が自分自身をよりよく理解し、
自分自身や自分の感情を受け入れ、
本当の自分に向き合ったときに、何を見つけても、何を感じても、それを恐れない状態であること。

それに加え、患者は**「過去の亡霊」を飼いならし、それが今の自分を「怖がらせる」ことがなくなっている状態** であり、前に進む準備が整っている ことが望ましい。

終結は、単に治療の終了日を決めることではない。
むしろ、プロセス であり、治療の終わりにはさまざまな感情が湧き上がる。
多くの患者は、治療者に愛着を持っており、その人物を手放すことに関して、様々な感情を抱く。

また、治療の終了に対する不安の表れとして、過去の葛藤や症状が一時的に再燃することがある。
しかし、それらは短期間のものであり、患者が本当に終結の準備ができているならば、自力で再びコントロールできるはずである。

この段階では、患者が「治療が終わった後の世界」について、どのような幻想を抱いているかを探ることが重要である。
それにより、患者と治療者は、

患者の期待と不安を共有し、
今後に向けた自信を持たせる ことができる。

治療の終結においては、「開かれた扉（open door）**」の方針が有益であることが多い。
つまり、患者が必要に応じて治療に戻れるという考え方だ。

もっとも、その「必要な時」が、永遠に訪れない可能性もある。
しかし、それでも、患者は治療を「心の中に持ち続ける」ことができるのだ。

心理療法のメカニズム

もし誰かが壁越しに心理力動的な治療セッションを聞いたら、彼は「メカニズム」など聞き取れないだろう。
そこに聞こえるのは、

患者が自分の人生について語る声、
逸話や記憶、感情、恐れを語る声 である。

また、

それに対する治療者の応答
（時に内容へ、時に感情へ、そして多くの場合その両方へ）
が聞こえるだろう。

しかし、実際には、それらのやりとりの中に治療のメカニズムが含まれている。

なぜなら、心理療法の本質的なメカニズムは、人と人との関係性のプロセス だからである。
治療の2つの中心的要素、

治療関係
探究作業
の両方が、まさにそのメカニズムを動かしているのである。

治療的関係

援助同盟（Helping Alliance） は、治療的関係において極めて重要である。これは、治療者と患者が治療の作業において協力する関係 のことを指す。
患者の中には、この同盟を 「自分が治療者のもとへ行き、助けを受けること」（Helping Alliance 1）として経験する人もいれば、
「患者と治療者のパートナーシップ」（Helping Alliance 2）として経験する人もいる。
研究によれば、どちらの形であっても、患者がそれを前向きな同盟、つまり「助けを受けている」と感じるものであれば、治療の良い結果と結びつく ことが分かっている。

援助同盟は、治療者がコミュニケーションの経路を明確に保つ努力をすることで強化される。
これは、患者の話を積極的に傾聴することで、患者が「自分の本当の悩みを治療者と共有できている」と感じられるようにすること を意味する。
また、同盟に問題が生じた場合には、それを察知し、適切に対処することも重要である。

関係の断絶（rupture）と修復（repair）のプロセス は、もし治療関係に誤解や否定的な反応が生じた場合でも、結果的に治療同盟を強化する 可能性がある。
このプロセスには、

患者にとって問題となったことを話し合う
実際に生じた困難を認める
問題が発生したことについての患者の感情を受け入れる
といった要素が含まれる。

失敗を軽視したり、過剰反応したりせずに振り返ることができる経験は、患者にとって有益なものとなる。
Safran & Muran（1996）は、このような修復のプロセスが治療の成果に良い影響を及ぼすことを発見した。
特に、人間関係に対して否定的な期待を持っている患者にとっては、治療の成功に貢献する要因となる ことが示されている。

例

P:（前回のセッションをキャンセルした。今回はちょうど時間通りに到着し、席に座る。）それで。
T:（待つ。治療者は、患者が椅子のひじ掛けに視線を向け、苛立っているように見えることに気づく。）
P: 特に報告することはない。仕事が忙しい。それが普通でしょ？いろいろあったけど。
T:（彼女がなぜこんなにも言葉を濁すのか、また治療に対して何か気になることがあるのか考える。前回セッションをキャンセルしたことから、それには何か理由があるかもしれない。）
　 ここに来るのは、数週間ぶりですよね？
P:（肩をすくめる）
T: となると、ここで話していない出来事がたくさんあったのでは？
P: そんなの、どうでもいいことでしょ。
T: 私なんて、今のあなたの人生において、まったく役に立たない存在に思えてきます。
P:（再び肩をすくめる）
T: でも、数週間前には、本当に大事な話をされていましたよね。それが、なぜ変わったのか気になります。私が何かしてしまったか、言ってしまったことがあったのでしょうか？
P: …やったことならあるわね。
T: なるほど、何をしてしまいましたか？

（結局、治療者が「やったこと」とは、患者のセッション中に電話を取ったことであった。普段なら絶対にしないことだったが、そのときは自分の子供が家で病気になっており、心配だったためであった。）

治療者は、自分が電話を取ったことを認めた。
そして、それによって患者が「もう自分には興味がなくなったのでは」と感じたのではないか、と考えた。
患者の気持ちを聞いた後、治療者は、患者に「自分が興味を失った」と思わせてしまったことを謝罪した。

「ここでは、そんなふうに感じる必要はないはずですから。」

この断絶について、数回のセッションをかけて話し合いが行われ、修復が始まった。
この出来事は、治療を前進させる結果となった。

なぜなら、患者は「このまま治療をやめようか」と思っていたが、治療者が自分のミスを認めたことで、それを思いとどまった からである。

また、この出来事をきっかけに、

患者の転移における期待（特に、他者に対する否定的な期待）
患者自身の防衛的な反応
について、CCRT（核心的葛藤関係主題） の作業を通じて深く掘り下げることができた。

さらに、この出来事は、治療者自身にも影響を与えた。
すなわち、自分の「個人的な生活」と「職業的な役割」との間にある、細く不安定な橋 について考えさせられることとなったのである。

治療者の共感

治療者の共感は、治療的関係におけるもう一つの重要な要素である。
患者が経験する感情状態を深く理解することは、治療者と患者のパートナーシップをより深める ことにつながる。

「多くの経験豊かな精神分析家は、効果的な心理療法を行うためには、精神分析理論の知識や患者に対する知的理解だけでは十分ではないと考えている。
人を助けるためには、患者を “異なる仕方で” つまり “感情的に” 知る必要がある。」
（Greenson, 1978, p. 147）

探求的作業

探求的（または表現的）作業とは、保護された場における対話という人間の営み で構成される治療の過程である。

この場は、次のような方法で守られている。

「時間を患者のために確保する」ことで、外部からの干渉を排除する。
守秘義務を実践することで、他者の耳から守られる。
治療契約の性質によって、「患者の幸福以外の目的を持たない」ことが保証される。

この表現的作業において、患者の役割 は 「思いついたことをそのまま話すこと」 である。
一方、治療者の役割 は、「聴くこと」と「応答すること」を順番に行い、患者の問題の根本原因を徐々に明らかにしていくこと である。

精神分析においては、転移の解釈 が 中心的な役割を果たす。

転移とCCRT（核心的葛藤関係主題）

転移は精神分析の基礎となる概念である。
これは、過去の関係で繰り返し経験した深いパターンが、現在の生活においても表れる ことを意味する。

ちょうど、森の中に足跡をつけて道を作り、それを暗闇の中でたどるように、
人は無意識のうちに「これまでの関係のパターン」を繰り返してしまう。

新しい道を照らし、違う方向へ歩むのは、そう簡単なことではない。
古い道は、習慣や過去の影の中を曲がりくねりながら続いている。

この転移を分析することは、ちょうどランタンを手にするようなものである。

転移については、多くの文献が書かれてきたが、その内実は依然として神秘的に思われることがある。
核心的葛藤関係主題（CCRT） という方法は、転移をより明確に理解できるようにする。

CCRTパターンは、以下の3つの要素からなる「繰り返されるエピソード」によって構成される。

患者の願望（W: Wishes）
他者からの反応（RO: Responses from Others）— 実際の反応、あるいは想定される反応
自己の反応（RS: Responses from the Self）

人は、1つまたは複数の中心的なパターンを持つ傾向がある。
これは、フロイトが最初に転移の概念を提唱したときに述べた内容と一致する。

実際に、Luborsky & Crits-Christoph（1998）は、CCRTがフロイトの定義した転移パターンの中心的な特徴と一致することを発見した。
したがって、CCRTは、転移を操作的に扱うことのできる手法 であるといえる。

患者のCCRTを理解する際、治療者は「領域の収束（convergence of spheres）」を探す。

この用語は、CCRTのテーマが、患者の人生の3つの基本領域すべてに共通していることを指す。
その3つの領域とは、

現在の人間関係
過去の人間関係
治療関係
である。

現在と過去の関係は、通常、

過去の家族との関係
現在の家族または親しい人との関係
を指す。

患者と治療者が、このパターンが現在の生活にどのように影響を与えているかを理解するにつれて、
その影響を変えることが可能になる。

しかし、臨床実践では、患者に過剰に解釈を与えないことが重要である。

そのため、治療者は通常、
患者が話しているトピックに関連する1つの領域だけを取り上げる。

治療が進むにつれて、患者は各領域のつながりを意識しやすくなる。
パターンが明確になれば、異なる領域を結びつけて理解する準備が整う のである。

例

P: 「会議から抜け出したかったけど、動けなかったんだ。
　　席を立って椅子を倒したら、どれだけ悪く見えたか分かるでしょ？」（笑う）
　 「とにかく、大人しく座っていたよ。誰かが椅子を動かすのを見てからね。」
　 「問題はさ、この仕事、こんな会議ばっかりで、どうやって耐えればいいの？」

T: 「その『動けない』『閉じ込められた』感じに、どう耐えていくんでしょうね？」

P: 「まさにそれだよ。ああ、今あなたがそう言ってくれて思い出したけど、前の仕事でも同じように感じてた。」
　 「一体いつになったら終わるんだろう？」

T: 「『閉じ込められた感じのしない仕事』って、いつになったら見つかるんでしょうね？」

P: 「それを探してくれる？」（笑う）

T: 「じゃあ、『何があなたを閉じ込めたと感じさせるのか』を一緒に見てみましょうか。
　　そうすれば、解決の糸口が見つかるかもしれませんよ。」

このやり取りでは、患者が自分の感情状態を自覚し、それが繰り返されるパターンであることに気づいている。

治療者は、患者がこのパターンを探求する準備ができている兆候を捉え、
患者が今話している「仕事の領域」に焦点を当てて、それを検討する。

この治療者のスーパーバイザーは、
この患者が、同じような「閉じ込められた感覚」を治療に対しても抱く可能性があることを指摘する。

なぜなら、この患者は、部屋に閉じ込められ、椅子に座り、会議に参加している。
そして、治療の場もまた、部屋に閉じ込められ、椅子に座り、セッションを受けている状況である。

治療者はこの可能性を念頭に置きながら、
患者の語るテーマが治療の中で活性化するかどうか、注意深く耳を傾けることを決めた。

症状と症状-文脈法

治療の過程で症状が現れると、それは患者と治療者にとって、その意味を探る機会となる。

その文脈を調べることで、症状を解読し、それが何によって引き起こされているのかを明らかにすることができる。

症状とは、患者の意識に上らない力――しばしば内面的な葛藤――の言語として捉えることができる。
文脈は、その意味についての手がかりを与える。

この文脈には、患者の人生における出来事だけでなく、それらに対する患者の感情も含まれる。

治療セッションにおいては、患者が直前に話していた内容が「直接的な文脈」となる。

この方法には、いくつかの臨床的な用途がある。

たとえば、「一時的な忘却（momentary forgetting）」 の場合、
患者が突然話していたことを忘れることがあるが、その文脈に注意を向けることで、
その記憶の喪失が、何らかの感情的に動揺させる要因によって引き起こされた可能性があるかどうかを探ることができる。

また、別の臨床的用途として、不安障害や心的外傷後ストレス障害（PTSD）などの、
侵入的で恐ろしい症状を持つ患者の治療に活用できる。

症状の意味を理解することで、それは以前ほど恐ろしく感じられなくなり、
言葉に置き換えることで、その症状の形が変化し始めるのである。

例

P: 「また起こってる……喉が締めつけられる感じがする。」
（この患者は、直前まで幼少期の性的虐待について話していた。）

T: 「それについて、どう思いますか？」

P: （かすれた声で）「あの人が私にしたこと。」
（彼女の喉に関わる形態の性的虐待を指している。）
「話せない……。」

この患者は、すでに治療を十分に受けており、「症状-文脈法」を使って自らの症状を理解できる段階にある。

彼女は、虐待の記憶やそれに関連する感情を呼び起こす状況では、
身体的な症状が生じることを徐々に発見することで、この理解に至ったのである。

変容（Transformation）

表現的作業（expressive work）の目標は、一種の「個人的変容」である。

自分自身の中で対立していた部分や、これまで意識されていなかった部分を理解することにより、
患者は自らの欲求や感情を処理する新しい方法を見出すことができる。

この過程は、段階的に進むものである。

患者は自己理解を深めるにつれて、
「自分自身がどのように『自分の道をふさいでいた』のか」 に気づくようになる。

彼女は、これまで恐れに対して防衛的になっていたのをやめ、
自分が本当に望むものに向かって進む方法を見つけることができるようになる。

以前まで機能していた**「不適応な防衛機制」** は、徐々にその力を弱めていく。

本章の前半で述べたように、CCRTに関する研究によれば、これは成功する治療における典型的な経過である。

患者は依然として「自分が望んできたこと」を求め続けるが、
他者や自己からの「否定的な反応のパターン」が変化するのである。

応用（Applications）

誰を助けることができるのか？

精神分析は、心理療法としての側面と、
「人間が心理的にどのように機能するのかを理解するための概念体系」としての側面の両方を持つ。

治療法としての精神分析的療法は、
サリヴァン（Sullivan）が「生きる上での問題（problems in living）」と呼んだ、
仕事や愛に関する困難を抱える多くの患者に特に適している。

多くの場合、人々は自らが望む「幸福」や「成功」に向かうことを妨げる、
一般化した行動パターンを持っている。

こうした問題は通常、複雑であり、明白な原因を欠いている。

精神分析的アプローチでは、
それらの原因を、しばしば無意識の葛藤や関係性のパターンにまで遡ることで明らかにする。

たとえば、

ある男性が、これまでの経験からその関係が破滅的な結末を迎えると分かっていながら、
　繰り返し同じタイプの女性を好きになり、結婚してしまう。
ある女性が、無意識のうちに「仕事で成功すると、必ずそれ以上の大きな失敗が待っている」
　という状況を作り出してしまう。

ストレスと苦悩（Stress and Distress）

精神分析的アプローチは、
抑うつ、不安、軽躁（hypomania）など、さまざまなストレスや苦悩の症状を抱える人々にも適している。

力動的（ダイナミック）な治療者（dynamic therapist）は、
症状を「その人全体の文脈」の中で理解しようとする。

治療者は、

生物学的および性格的な素因
過去の歴史
現在の状況
無意識の要素や文化的意味
などを考慮する。

たとえば、産後うつ（postpartum depression）を抱える女性 の場合、

遺伝的な脆弱性
ホルモンの変動
ストレスや睡眠不足

といった生物学的な要因 が、抑うつへの脆弱性を高めている可能性がある。

しかし、力動的な治療者は、それだけでなく「彼女自身の赤ちゃんを育てることの個人的な意味」についても探る。

彼女の過去や現在の状況を振り返ることで、
彼女が「満たされなかった養育への願望」に無意識に不安を感じていたことが明らかになるかもしれない。

この未解決の不安が、彼女と赤ちゃんの感情的なつながりを妨げていたのである。

こうした感情を処理することで、彼女は赤ちゃんとの肯定的な絆を築くことができ、
次の子どもを持つ際にも抑うつを発症することなく過ごせるようになる。

精神分析的治療は、
自らの問題を深く理解したいと望む人々にとって有益である。

精神保健の専門職にある人々は、
他者をより適切に支援するために「高いレベルの洞察と自己理解」を求めることが多い。

また、精神分析は「なぜか分からないが漠然と悩んでいる」という人にも大いに役立つ。

パーソナリティ障害（Personality Disorders）

精神分析的治療は、パーソナリティの問題や障害に対する最適な治療法である可能性が高い。

これは、精神分析家がそれらを理解し治療するための確固たる理論と技法を発展させてきたのに対し、
他の多くの心理療法の学派はそうではない ためである。

この種の障害が治療しにくいのは、その名称が示す通り、
特定の症状や状態ではなく、患者の「パーソナリティ全体」に関わる問題を含んでいるためである。

パーソナリティ障害の治療には、深いレベルでの問題に取り組むための「集中的で長期的な治療」が求められる。

この治療には、

患者の防衛機制
根底にある感情

への働きかけが含まれる。

（例）
探究の深化
終結の段階
心理療法のメカニズム
治療的関係
例
治療者の共感
探求的作業
転移とCCRT（核心的葛藤関係主題）
例
症状と症状-文脈法
例
変容（Transformation）
応用（Applications）
誰を助けることができるのか？
ストレスと苦悩（Stress and Distress）
パーソナリティ障害（Personality Disorders）

適用範囲（Range of Applications）
子どもと家族の治療（Child and Family Treatment）
遊戯療法（Play Therapy）
1. 治療の組み合わせ（Combinations of Treatments）
治療（Treatment）
1. 例（EXAMPLE）
2. T:
3. P:
4. T:
5. P:
6. T:
7. P:
8. T:
9. P:
10. T:
11. P:
12. T:
13. P:
14. T:
15. P:
16. T:
17. P:
18. P:
19. T:
20. P:
21. T:
22. P:
23. T:
24. P:
25. T:
26. P:
分析（Analysis）
治療者の洞察（Therapist’s Insight）
エビデンス（Evidence）
心理療法研究（Psychotherapy Research）

適用範囲（Range of Applications）

精神力動的（psychodynamic）モデルは、人々やその問題について考えるための体系として、広範な適用範囲を持つ。

患者のパーソナリティ構造を理解することで、
治療者は「どのタイプの治療的介入が最も効果的であるか」を判断できる。

『精神力動的診断マニュアル（PDM）』（2006） は、
精神力動的観点に基づいた「心理的困難の分類システム」 であり、
このプロセスに役立てることができる。

投影法（プロジェクティブ）心理検査 は、

パーソナリティ構造
葛藤が生じる可能性のある領域
思考障害の有無

などについての情報を提供することもある。

支持-表出的（supportive-expressive, SE）心理療法 では、
治療者は以下の 2 つの基本要素 をバランスよく取り入れる。

支持的関係（supportive relationship）
表出的作業（expressive work）

これにより、治療者は 患者の病理の程度に応じた治療を調整できる。

かつては「治療不可能（untreatable）」「分析不可能（unanalyzable）」と見なされていた人々に対しても、
精神分析が有効になってきている。

今日では、精神分析のバリエーションが、かつてないほど広範な人々や状況を理解し、変化をもたらすために活用されている。

特に対象関係理論（object relations theory） によって、
治療可能な状態の範囲は飛躍的に広がった。

その結果、より多くの人々や状況に対して精神分析が有効になっている。

例えば、ケルンバーグ（Kernberg, 1975） は、
自己愛性パーソナリティ障害および境界性パーソナリティ障害の患者を治療するための「対象関係アプローチ」 を確立した。

また、精神分析的な概念は、
「インナーシティ（都市部の貧困地域）」の生活の力動（ダイナミクス）と、
それが心理的治療に与える影響を明らかにするためにも使用されている（Altman, 2009）。

関係性アプローチ（relational approach） は、
慢性的な関係性トラウマの長期的影響に苦しむ人々に特に有効であることが判明している。

このトラウマには、

身体的虐待
精神的虐待
性的虐待

などが含まれる（Davies & Frawley, 1994）。

また、その他の精神力動的アプローチ は、

ゲイ男性やレズビアンの特有の問題
高齢者
慢性的な身体疾患を持つ人々

の問題に取り組むためにも活用されている（Greenberg, 2009）。

子どもと家族の治療（Child and Family Treatment）

家族に関する問題は、精神力動的アプローチを用いてさまざまな方法で扱うことができる。

精神分析的視点 は、

対象関係カップル療法（object relations couples therapy）（Scharff & Scharff, 1997）
個人療法と家族・カップル療法を統合的に組み合わせる方法（Gerson, 2009; Wachtel & Wachtel, 1986）

などの 家族療法の特定の学派に影響を与えている。

カップルや家族が「自身の問題の原因を共に探る」ことで、
その問題の一部が「各自の個人的な歴史、葛藤、脆弱性」に起因していることに気づくことが多い。

こうしたパターンを共に理解することによって、
現在の相互作用を「過去のパラダイム」から切り離す機会が生まれる。

遊戯療法（Play Therapy）

遊戯療法は、子ども向けの「精神力動的概念の応用」である。

これは、メラニー・クライン（Melanie Klein）の「遊びは子どもにとっての自由連想である」という概念 に基づいている。

この療法では、子どもが自由に問題を表現し、感情を害することなく表出できる機会を提供する。

象徴的な遊び（symbolic play） は、
言葉にすると脅威を感じるようなテーマを表現する手段となる。

例えば、

親を窓の外に放り投げる
子どもが家を支配する
動物たちが戦いを繰り広げる

といったシナリオを通じて、
誰も実際に傷つくことなく、子どもは自身の内面の葛藤を表現することができる。

また、親との関係を改善するための作業 にも、精神力動的理論を応用することができる。

親のみを対象としたセッション
親と子どもが共に参加するセッション

どちらの方法でも、
治療者は「現在の養育関係」と「親自身の過去の養育関係」とを区別する手助けをすることができる。

この分野の優れた研究の一例として、
セルマ・フライバーグ（Selma Fraiberg） の研究がある。

彼女の研究は、『Case Studies in Psychotherapy』に抜粋されており、
この種の治療の「比類なき例」を示している。

治療の組み合わせ（Combinations of Treatments）

他の形態の心理療法と同様に、精神力動的療法（dynamic therapies） も、
症状が重すぎて心理療法単独では対応できない場合、薬物療法と併用することがある。

これは、

大うつ病（major depression）
その他の重度の気分障害（major mood disorder）

などの場合によく見られる。

薬物療法は心理療法の代替にはならず、両者を併用することで、
どちらか単独よりも効果的であることが多い。

それでも、
症状の意味や、それが心理的にどのような機能を果たしているのかを理解することは依然として重要な課題である。

精神力動的アプローチの治療者の中には、以下のようなツールを併用する者もいる。

リラクゼーション法
呼吸法（immediate symptomsへの対処）
症状の意味を理解するための「症状-文脈法（Symptom-Context method）」

治療（Treatment）

フロイトは、精神分析について書くことを「チェスのルールを説明すること」に例えた。

チェスのルールを定式化すること は容易であり、
序盤の進め方 を記述することも可能であり、
ゲームを終局に導くために何をすべきかを議論することもできる。

しかし、その間に起こることは無限の変化にさらされている。

これは 精神分析にも当てはまる。

すべての患者（そしてすべての治療者） が異なるため、
二つとして同じ治療は存在しない。

それでも、精神力動的治療には「固有の作動原則」と「治療技法」がある。

これらは目には見えにくいが、確実に作用している。

以下の 治療の断片的なケース は、
これらの要素がどのように絡み合っているかを示している。

例（EXAMPLE）

P（患者）:
「ずっと言おうと思っていたことがあるのですが……夜……」
（患者の声は小さく、治療者は注意深く聞いている。数分後、患者が再び話し始める。）

「ケイティがサッカーチームに入ったんです。」
（今度は声が明るい。）

「素晴らしいことなんですけど、運転が大変で。車の走行距離がどれだけ伸びたことか……」

T（治療者）:
（治療者は考える。「彼女が最初に言おうとしていたことはどうなったのだろう？」）
（患者が急に話題を変えたように思えた。）

（治療者は、自分の考えの中に「駆動（shifted gears）」という言葉遊びがあることに気づき、
あえてその点を患者に問いかけてみることにする。）

「ねえ、最初に話し始めたことについて、私はまだ気になっているのだけど。
まるで車のギアを変えたみたいに、話題が切り替わったように思えるの。」

P（患者）:
（微笑む）
「オートマチック車なんですけどね。でも、確かにそうですね。」

「じゃあ、私は何を避けていたんでしょう？」
（患者は治療に長く通っているため、「回避には理由がある」ことを理解している。）

「……言ったら先生に『こいつ、デブな豚だ』って思われるんじゃないかと……」

T（治療者）:
「もし私があなたを『デブな豚』だと思うとしたら、それは話をやめたくもなるわよね。」

P（患者）:
「まあ、先生は思わないかもしれないけど……私は思うんです……」

「よし、じゃあ話しますね。」

「ジョン（夫）は早く寝るんです。夜9時には2階に行ってしまうんです。
朝5時に起きて電車に乗らなきゃいけないから。」

「で、私は……。子どもたちを寝かしつけて……夜が丸ごと目の前にあるわけです。」

「私、いつも『自分の時間がほしい』って言ってますよね？
でも、いざその時間ができたら、何をしてると思います？」

T（治療者）:
「何をしてるの？」

P（患者）:
「……何もしてないんです。」

「キッチンのカウンターを拭いたり……
テレビの音を小さくしたり……誰にも迷惑をかけないように……」

「で、これが本題です。食べるんです。」
（患者は恥ずかしそうな表情をする。）

「昨夜、オレオ1パック全部食べました。
全部です。
そうすれば、包装ごと捨ててしまえて、誰にもバレないから。」

T（治療者）:
「話すの、大変だったでしょうね。」

P（患者）:
「思ったほどじゃなかったです。」

T（治療者）:
「それに、私がどう思うか、気になっているのでは？」

P（患者）:
「うーん……先生は私をジャッジしないって、わかってるつもりなんですけど……
でも……誰だってそう思いますよね？ なんでこんなバカなことをしたんだろうって。」

「だって、痩せようとしてるんですよ？
ゴミみたいな食べ物を食べないほうがいい理由 はあるじゃないですか。」

「それに、もし出版したいなら、執筆に時間を使うべき理由 もある。」

「昼間は自分の時間がまったくなくて、ようやく子どもたちも寝て、ジョンも上に行った。
普通なら、うれしいはずなのに……。」

T:

「あなたは本当に自分に怒っているように聞こえます。」

P:

「ええ、怒っています。」

T:

「それに、私もあなたを批判するだろうと思っているようですね。」

T:

「その頃は何を食べていたの？」

P:

「何かしら、いつもありました。」

「冷蔵庫を開けたり、戸棚を探したりすれば、何かは ありました。」

「でも、本当は、もっと”いいもの”があればいいのにって思ってました。」

T:

「たとえば……オレオとか？」

P:

「……今はそれを捨ててます。」

「友達のアンドレアは、お弁当にそういうジャンクフードをいっぱい持ってきてて、
私もそういうのが食べたかったんです。」

分析（Analysis）

この一連の流れからわかるように、この症状には多重の要因が絡み合っている（multidetermined）。

セッションが進むにつれ、

患者の感情
現在の状況
過去の経験
症状（過食）

これらの間にある新たなつながりが次々と明らかになっていく。

このような層状の構造（layering） そのものが、精神分析の原則の一つ である。

関連する感情の層が増えるにつれ、
症状の引力（pull of the symptom） も強まっていく。

また、セッションの進行の仕方にも注目すべき点がある。

患者の感情的なテーマ が、
彼女の最も自然な発言同士をつなぎ合わせている。

例えば、
彼女が最も感情のこもった内容を話した直後に、「もうセッションは終わった」と思い込む場面がある。

この「セッションが終わると感じる」感覚は、
現実的な時間の流れに基づいているわけではない。

彼女が 「置いていかれる」という感情について話した ことで、
「治療者にも見捨てられるのではないか」という恐れが引き起こされた。

彼女の反応は、
“不安” を感じることだった。

一方で、家庭での過食エピソードでは、彼女は不安を「食べること」で覆い隠していた。

治療者の洞察（Therapist’s Insight）

治療者は、患者の 回避行動（evasions） にすぐに気づいている。

これらは一種の「防衛（defense）」とも考えられる。

患者と治療者は9か月間、一緒に治療を続けている。
そのため、二人の間には 自然な信頼関係（rapport） ができている。

患者自身も、過去のセッションの中で「自分が避けていることがある」ことに気づく経験をしている。

このため、
今回のセッションでは、患者と治療者が「パートナー」として協力し、
話題を変える行為の裏に何があるのかを共に探っていった。

「ヘルピング・アライアンス（Helping Alliance）」 は、
患者が恥ずかしく感じるテーマにも、治療者を信頼して取り組めるようにする要因となった。

また、治療者が防衛機制を分析したこと も役立った。

例えば、

「車のギアチェンジ」のジョーク は、患者が困難な感情から逃れる方法 を指摘するものだった。
「”デブな豚” だと思われるのなら、話したくないのも当然ね。」 という発言は、
患者の防衛の一つの機能を示すものだった。

CCRT パターンの示唆

患者の 幼少期、現在の夫との関係、治療者との関係 における反応の一致から、CCRT（Core Conflictual Relationship Theme：中心的葛藤関係テーマ） のパターンが示唆される。

考えられる CCRT パターン は次のようなものである：

W（願望）（暗示されるもの）：親密でありたい
RO（予想される他者の反応）：離れる、親密なままでいない
RS（患者の反応）：食べる、空虚感を代替物で埋める、感情を避ける
- セッションの前半では 感情を避ける傾向 があるが、後半では 不安を感じるようになる。
- これは実は 改善の兆し である。
- なぜなら 不安は回避や過食の奥に潜んでいるもの だから。

症状-文脈（Symptom-Context）メソッドの適用

治療者と患者が 過食の文脈を探ることで、患者の感情状態が明らかになる。
治療者のもう一つの技法は、患者の感情に対応すること である。
対話のペースを落とし、患者の感情に共感する時間を取る。

変化の可能性

患者がこのセッションに 前向きな反応 を示していること
2回目のセッションでは、 よりスムーズに感情に向き合えていること

これらから、変化の可能性が示唆される。
しかし、患者の感情やその背景をより深く理解するためには さらなる作業が必要 である。

精神分析の状況（The Psychoanalytic Situation）

羞恥心、恐怖、プライド、政治的正しさ、社会的適合 などの力が、患者が 自らの真実を認めることを妨げている。
精神分析の場では、「何を言っても間違いではない」。
そのため、これらの抑制の層を 徐々に解きほぐしていく ことができる。

「精神分析の特別な条件は、患者の無意識的な主観的生活が最適に展開されるように設計されている」
ー Rubin, 1996, p. 24

治療者が患者の経験のすべての層に耳を傾ける ようになると、患者自身も 自らの経験を深く理解するようになる。
精神分析の対話において、
- 論理性 や 一貫性、
- 他者からの承認
これらは 目的ではない。
代わりに、心（感情） と 無意識の自己 が、目覚めた理性的な自己と交わること が目的である。
患者が 自分自身の多様な側面を受け入れるようになると、より柔軟性が生まれる。

転移の分析（Analysis of Transference）

転移を通じて、患者は 他者との関係を新しい形で築くことができるようになる。
転移とは、記憶の一形態であり、過去の出来事の回想ではなく「行動としての繰り返し」として現れるもの。
記憶の声が聞こえたとき、その声が患者を「同じ道を繰り返し歩ませる力」は弱まる。
転移の分析は、患者が 幻想と現実、過去と現在を区別する 助けとなる。
また、患者が 誤解や誤認に気づく ことも可能になる。
かつては 衝動や不安に自動的に反応していた患者 が、
- それらを 評価する ことができるようになり、
- 衝動に従うか、それを覆い隠すか以外の選択肢 を持てるようになる。
皮肉なことに、非合理的で非論理的な自己の部分を受け入れた後こそ、より成熟し、現実的な判断を下す準備が整う。

エビデンス（Evidence）

精神分析は「恐竜（時代遅れ）」のように考えられ、
「化石のような名残が少しあるだけで、科学的に証明されたものではない」
と見なされがちである。

しかし、それは事実ではない。

精神分析は現在も多様な形で実践されている。
数十年にわたる精神力動的（psychodynamic）研究が続けられてきた。
研究は、精神分析の効果を支持しており、その基本原理の有効性を裏付けている。
臨床研究によれば、精神力動的治療が 他の心理療法より一貫して成功するとは限らない が、
有効な治療法であることは確認されている。
さらに、その根幹をなす治療メカニズムも科学的に支持されている。

心理療法研究（Psychotherapy Research）

心理療法研究では、どの療法が最も優れた結果を生むかがしばしば議論される。
しかし、研究者が特定の療法に忠実であるほど、その療法に有利な結果が出やすい。
そのため、心理療法の研究結果を統合したメタ分析（meta-analysis） を行うと、違う結果が得られる。

メタ分析による 2つの主要な発見：

1つ目の発見（あまり注目されないが、最も重要）

心理療法は効果がある。
心理療法を受けた患者の 3分の2から4分の3が改善する。
これは 非常に高い成功率 である（Lambert & Bergin, 1994）。
しかし、「話す療法（talk therapy）」の有効性は、向精神薬に関する議論の影に隠れがちである。
支持・表現療法（Supportive-Expressive Therapy） や 精神力動的療法（Dynamic Psychotherapy） も、これと同じレベルの成功を収めている。

2つ目の発見

どの療法も一貫して他を上回るわけではない。
研究者のバイアスを考慮すると、統計的に有意な差はほとんどない（Luborsky et al., 1999）。
これは「**ドードー鳥の発見（Dodo bird finding）」と呼ばれる。

「みんな勝者だ。だから全員に賞を与えよう。」
ー『不思議の国のアリス』より

なぜ「全員が勝者」なのか？

最も可能性の高い理由は、
「優れた心理療法は、いくつかの共通する基本要素を持っている」 からである。

その中でも特に ヘルピング・アライアンス（Helping Alliance） が重要である。
精神力動的療法では、患者と治療者の関係性が重要視される。
他の療法でも、クライアントとセラピストのパートナーシップが成功の鍵 となる。

また、治療者の共感力（Empathy） も、治療の成果と関連している。
共感は、精神力動的技法に含まれるが、他の療法にも見られる要因である。

エビデンスに基づく実践

さまざまな治療法の有効性についてより明確な証拠を集めるために、研究者たちは経験的に支持された治療法（ESTs：Empirically Supported Therapies）を確立し始めた。治療法と治療対象となる障害の種類について正確なガイドラインを設定することで、心理療法を比較する研究においてより客観性をもたらすことを意図している。しかし、このアプローチの結果を現実生活に関連づける際には落とし穴が生じる。

ほとんどのESTは短期間の治療であり、特定の障害に対して特定の技法を用いる。さらに、研究の対象となるのは、その障害の基準に正確に適合する問題を持つ被験者である。このような研究デザインは理論的には整っているが、現実の生活では、人々の問題はしばしば入り混じっており、そのような人々は研究の対象にはならない（Westen, Novotny, & Thompson-Brenner, 2004）。

もう一つの現実世界との違いは、心理療法の実際の実践方法にある。ESTの研究では、「純粋培養」的な方法で治療が行われるのに対し、現実には優れたセラピストは患者に合わせて治療を適応させる。支持・表現療法（supportive-expressive therapy）においては、その調整は、患者のニーズに応じて支持的要素と表現的要素のバランスを取る形で行われる。Thomson-BrennerとWeston（Westen et al., 2004に記載）は、異なる学派のセラピストが患者のニーズに応じてセッション内での活動度を変化させる傾向があることを発見した。

動的療法のセラピストは、感情的に抑制された患者に対して、構造化された技法（CBTに関連する技法）をより多く用いることを報告している。また、CBTセラピストは、感情的に不安定なクライアントに対して、関係パターンを探る介入（動的療法に関連する技法）を使用することを報告している。これは、現実の臨床場面では、EST研究が示唆するほど治療法の違いが明確ではないことを意味している。

効果的な心理療法

Seligman（1995）は、心理療法が現実世界でどのような効果をもたらすかという問題をシンプルに考察した。彼は実際の患者にアンケートを取り、さまざまな要因についての印象を調査した。その要因の1つが治療の期間であった。患者たちは、短期間の治療よりも長期間の治療の方が効果的だと感じていると答えた。

この種の研究がすべての答えを提供するわけではないことは、Seligman自身もすぐに認めるだろう。しかし、このアプローチは、臨床的に意味のある視点から心理療法を研究するための別の方法を提供している。

動的心理療法（ダイナミック・サイコセラピー）は、特定の症状だけでなく、患者全体とその問題のパターンを治療することを目指している。そのため、特定の症状のみを研究対象とした場合には、動的治療における重要な要素が見落とされる可能性がある。動的心理療法の概念と方法は、さまざまな研究手法によって支持される証拠を持っている。

精神力動的（サイコダイナミック）な概念と方法に関する証拠

転移（Transference）

精神分析の中心的概念である転移に関する証拠は、コア・コンフリクト・リレーションシップ・テーマ（CCRT：Core Conflictual Relationship Theme）法の研究を通じて蓄積されてきた（Luborsky & Crits-Christoph, 1998; Luborsky & Luborsky, 2006）。CCRTは、転移を操作的に定義したものであり、心理療法のプロセス研究において転移を科学的に分析できるようにする。

研究による主な発見は次の通りである：

患者の異なる人間関係の語りの中に、同じCCRTパターンが見られる。
患者のセラピストとのCCRTパターンと、他者とのCCRTパターンの間には平行性がある。
CCRTに基づく解釈は、自己（RS）と他者（RO）に関する習慣的な反応を明確にする際に有益である。

無意識の心（The Unconscious Mind）

神経科学の研究により、無意識のプロセスという概念が科学的に支持されるようになった。特に、**顕在記憶（explicit memory）と潜在記憶（implicit memory）**の研究がその証拠を提供している。顕在記憶とは、意識的に情報を思い出すことを指し、潜在記憶とは意識には上らないが行動によって示される記憶を指す（Westen, 1999）。

潜在記憶は、新しい人間関係の中で行動を通じて示される転移パターンに関係している可能性がある。また、**連想記憶（associative memory）**は、類似したものを結びつけるネットワークを持っている。このプロセスは、精神力動的探究が無意識的な意味を追跡する際の方法と類似している。たとえば、セラピストが非論理的な感情的連想をたどることで、患者の無意識に潜むテーマを明らかにするのと同じような働きをしている。

Schoreは、初期の人間関係が脳の発達に及ぼす影響を研究している。彼の研究によると、右脳の感情処理が、言語的理解よりも先に発達することが示されている。Schoreは、「発話前の発達段階で進化する右脳の**無意識的自己システム（implicit self-system）**が、精神力動的無意識の生物学的基盤となる」と仮説を立てている（Schore, 2005, pp. 830–831）。

症状に意味を見出すこと（Finding Meaning in Symptoms）

症状の意味は、「症状-文脈（Symptom-Context）法」を用いることで明らかにすることができる。この方法では、ある心理的症状が現れる場面と現れない場面の両方を分析する（Luborsky, 1998; Luborsky & Luborsky, 2006）。

この研究法から、次のような重要な発見が得られている：

症状は無力感の状態の後に出現する。
絶望感、コントロールの欠如、無力感は、症状と関連している。
症状が出現する文脈は、症状が出現しない文脈とは有意に異なっている。

過去が現在に及ぼす影響（The Role of the Past in the Present）

「過去の人間関係の問題が現在の関係にも影響を与え続ける」という考えは、精神分析の基本的な仮説である。この仮説は、愛着（アタッチメント）研究によって裏付けられている。特に、愛着パターンの世代間伝達に関する研究（Main, Kaplan, & Cassidy, 1985）は、この仮説を支持している。

また、愛着研究は、Bowlbyの提唱した「内的作業モデル（inner working models）」の概念も支持している。この概念によれば、人間関係における経験を通じて形成される内的モデルが、子どもの安全感や人間関係における機能に影響を与える。

短距離走者と長距離走者（Sprinters and Runners）

もし誰かが、短距離走者と長距離走者のどちらが優れているかを調べようとしたら、何が起こるだろうか？各タイプの走者をそれぞれ四分の一マイル走らせた後に止め、心拍数やその距離をどれだけ速く走ったかを測定するとする。果たして、その結果で勝者は本当に勝者といえるのか、それとも単に研究デザインに最も適合した方が勝者となるだけなのか？

心理療法の有効性を研究する際には、人間の複雑さやその抱える問題、さらには治療法ごとの自然な違いを考慮する価値がある。精神力動的療法の効果は、長距離走者のように、時間をかけて測定するのが最も適しているかもしれない。

研究によると、症状の軽減は複数の「優れた」治療法によって達成される可能性がある。しかし、精神分析は決して症状の軽減だけを目的とするものではなかった。患者は、自分を悩ませている症状のためにあらゆる種類の治療を受けようとする。そして、その症状からの解放は得られるべきものである。しかし、精神力動的心理療法はそれだけではなく、古いパターンに囚われなくなった新たな自己感覚をも提供する。

多文化社会における心理療法（Psychotherapy in a Multicultural World）

文化は私たちのすべての前提に浸透している。そして、心理療法の理論を考察する際には、理論家と患者の双方が文化の影響を受けていることを忘れがちである。文化から切り離された思考が存在しないのは、言葉のない言語が存在しないのと同じことである。

さらに、一つの文化の名称が、その文化のすべてを説明するとは限らない。同じ文化の中にも異なるサブカルチャーが存在する可能性があるからだ。一人の人間の経験は、複数の文化や大陸をまたぐものであるかもしれない。また、ある人の文化的背景は、異なる信念や価値観が入り混じったハイブリッドなものかもしれない。

患者とセラピストがお互いを文化的断片やステレオタイプに基づいて判断すると、誤解が生じる可能性は一層高まる。では、理解を深めるための探求はどのようにして可能となるのか？どのようにして、患者と分析家は共に旅をしながら、どこで分岐し、どの前提を共有していないのかを見極めることができるのか？

Altman（2009）は、文化を**コンサルティングルームにおける「第三の力」**と呼び、「分析家と患者がすでに二者間心理学の中で作業している場合、人種、階級、文化の問題が第三の重要な要素として関係性に加わる」と提唱している。

精神分析の文化的前提（Cultural Assumptions of Psychoanalysis）

精神分析の初期において、文化的差異の問題は重要視されていなかった。むしろ、Freud は「普遍的人間（universal man）」に適用される心理学を創造しようとした（Davidson, 1988）。では、彼自身の文化的前提が彼の理論を制限していたのだろうか？

Rendon（1993）は「精神分析はエスノセントリズム（自文化中心主義）的であり、特定の民族集団や社会階層によって主に実践されてきた」と述べている（p. 120）。この偏りは、フェミニストの研究者たちによって批判されてきた（Benjamin, 1988; Chodorow, 1989）。

Chodorow（1999）は、文化やジェンダーに関する個人的信念と無意識的ファンタジーが、主観的経験にどのように影響を及ぼすかを分析した。Altman（2009）は、人種や階級が自己の発達にどのように影響するかを考察し、「黒人性（blackness）」や「白人性（whiteness）」に関する固定観念に挑戦した。Leary（1995）は、人種や民族性がしばしばタブー視され、十分に探究されていないことを指摘している。

Freudの『トーテムとタブー（Totem & Taboo）』は、1918年の出版直後に人類学者からその時代遅れの前提を批判された。しかし、それ以降、人類学と精神分析は互いに影響を与え合うようになった。人類学者たちは人生史や自伝の研究に没頭し、精神分析家たちは非西洋の個人における人格構造の違いを研究する際に文化的要因を考慮するようになった（Wittkower & Dubreuil, 1976）。

文化的差異と精神分析的概念に関する研究（Research on Cultural Differences and Psychoanalytic Concepts）

20世紀中盤から後半にかけて、精神分析家と人類学者の間で協力が進み、理論と視点が交わるようになった（Mead, 1957）。

人類関係データファイル（Human Relations Area Files, HRAF）を活用した研究では、心理人類学者（Whiting & Child, 1953; Whiting & Whiting, 1975）がフロイト理論を異文化間で比較し、初期の社会化経験が人格発達に与える影響を明らかにした。

HerdtとStoller（1990）は、それぞれ人類学者と精神分析家として、異文化間におけるジェンダー・アイデンティティとエロティシズムを研究した。

ToriとBilmes（2002）は、タイにおける心理的防衛機制を研究し、この概念が西洋諸国に限定されたものかどうかを調査した。研究の結果、タイの被験者も**自我防衛機制（ego-defense mechanisms）**を用いていることが確認された。ただし、どの防衛機制が最も一般的であるかは、アメリカとタイでは異なっていた。

しかし、この違いにもかかわらず、この概念は依然として有用であり、異なる文化圏における感情の対処方法を理解する手がかりとして役立つことが示された。

非言語行動における違い（Differences in Nonverbal Behavior）

非言語行動の解釈の違いは、治療において誤解を招く可能性がある。たとえば、アメリカ合衆国では、直接的なアイコンタクトは通常、誠実さやつながりを意味するが、他の文化では異なる意味を持つことがある。例えば、アジアの文化では、目をそらすことが地位の高い人への敬意の表れとなる場合がある（Galanti, 2004）。

同様に、精神分析におけるカウチ（寝椅子）の使用や、「自分の思っていることを率直に話すべきだ」という期待も、文化によって全く異なる意味を持つことがある。文化の違いは、治療の基本的な構造に意味の層を加える。

精神分析的方法と文化的意味（The Psychoanalytic Method and Cultural Meanings）

精神分析的な探究の方法は、患者および治療の双方に影響を与える異なる文化的要因を明らかにするために利用することができる。それには、**移住（ディスロケーション）**による影響や、新たな文化への適応の複雑な効果も含まれる。

「…我々の多元的な社会では、葛藤や症状形成は、二世代・三世代にわたる文化価値観の違いによって生じることが多い。」（Davidson, 1998, p. 88）

近年、異なる文化的背景を持つ患者の治療に関する著作が増えており、喪失やディスロケーション（移住・離散）の経験が、患者の問題の中に隠されている場合があること、そしてそれを治療の中で明らかにすることの価値が指摘されている。

ある国から別の国への移住は、複雑で多面的な心理社会的プロセスであり、個人のアイデンティティに重大かつ持続的な影響を与える。

「母国を離れることは深い喪失を伴う。多くの場合、慣れ親しんだ食べ物、母国の音楽、疑うことのなかった社会的習慣、さらには母語さえも手放さなければならない。新しい国では、味の違う食事、新しい歌、異なる政治的関心、不慣れな言語、なじみのない祭り、未知の英雄、精神的に共有されていない歴史、視覚的に馴染みのない風景が待っている。しかし、こうした様々な喪失と並行して、新たな精神的成長と変容の機会も生まれる。」（Akhtar, 1995, p. 1051）

文化的な違いは、分析家にとって、治療において探求すべき領域を示唆するものである。

症例（CASE EXAMPLE）

この症例は、治療における決定的なセッションにおいて、古典的な精神分析アプローチがどのように適用されるかを示している。同じセッションでも、他の精神分析的視点を持つセラピストが扱えば、異なるアプローチとなるだろう。

この違いを明確にするために、以下の症例記述の後、関係論的（relational）分析家の視点とCCRT（核心葛藤関係主題）の視点を提示する。

精神分析的セッション（A Psychoanalytic Session）

患者は中年のビジネスマンであり、彼の結婚生活は繰り返される争いや口論によって特徴づけられていた。彼の性的能力は不安定であり、時には早漏に悩まされていた。

あるセッションの冒頭、彼は長い休日の週末の後に治療に戻らなければならないことに不満を抱いていると訴え始めた。

彼は言った。
「治療に戻ってこられて嬉しいのかどうか、正直わからない。両親の家に行ったことも楽しくなかったんだけどね。ただ、自由でいなければならないと感じるんだ。」

続けて、彼は実家への訪問について語り始めた。それは非常に憂鬱なものだったという。

彼の母親は横柄で攻撃的であり、いつも通り操作的だった。彼は父親を気の毒に思っていた。少なくとも夏の間は、父親は庭に逃げ込んで花の世話をすることができるが、母親はまるで鷹のように彼を監視している。

彼はこう続けた。

「母の舌鋒の鋭さと冷酷な口調はひどいものだ。父を見るたびに、彼がどんどん小さくなっていくように感じる。やがて完全に消えてしまうだろう。彼女は人をそういう風にしてしまうんだ。いつも彼女が僕の上を舞っていて、今にも飛びかかろうとしているように感じる。僕は彼女に圧倒されているんだ。まるで僕の妻のように。」

さらに彼は続けた。

「今朝は本当に腹が立った。車を取りに行ったら、誰かが駐車していて、僕の車を囲い込むような形になっていたんだ。車を出すのに時間がかかり、大変な労力が必要だった。その間、とても不安で、汗が首筋を伝って流れ落ちていた。」

「私はこの街に縛られていると感じる。新鮮な空気が必要だし、自由に動き回りたい。田舎に持っていた家を手放したのは失敗だった。こんな街から抜け出さなきゃいけない。でも今は新しい家を買う余裕はない。それでも、少なくとも探し始めれば気分が楽になるだろう。」

「もっと仕事が順調なら、もっと自由に動けるのに。9時から5時までオフィスに閉じ込められる感じが嫌なんだ。友人のボブは正しい選択をしたよ。彼は早期退職を計画して、今では好きなときに自由に動き回れる。彼は旅行をするし、上司もいないし、取締役会に報告する義務もない。僕は自分の仕事が大好きだけど、あまりにも多くの制約がある。でも仕方がない、僕は野心家なんだ。どうしたらいい？」

この時点で、セラピストは患者に対し、**「あなたが今話している内容の多くが、閉じ込められることへの恐れや、束縛されている感覚に関係している」**と指摘した。

患者はこう応じた。
「確かに時々閉所恐怖の症状が出ることがある。でも軽度で、ちょっとした不安があるくらいだ。首筋の後ろに汗がにじみ始めるんだ。エレベーターが途中で止まったり、電車が駅の間で立ち往生したりすると、『どうやってここから出よう』って心配になる。」

彼が閉所恐怖に悩まされているという事実は、これまでの分析の中では新たに判明したことだった。
分析家は、**「この患者は、分析そのものに対しても閉所恐怖を感じているのではないか」**と内心で考えた。
分析の状況において、患者が経験する制約は、彼にとっては閉じ込められているように感じられている。また、分析家は同じく内心で、この閉じ込められるという感覚は、母親によって脅かされ、支配されているという感覚と結びついていると考えた。

患者はさらに続けた。

「あのね、ミセスXとの関係を始めることについても、同じ気持ちになるんだ。彼女はその気みたいだし、僕もそうかもしれない。でも関係を持つのは簡単なんだよ。問題は、そこから抜け出すことなんだ。一度関係を持ったら、どうやって終わらせるのか？」

この発言の中で、患者は閉じ込められた空間にいることを、分析の中で閉じ込められること、そして女性との関係の中で閉じ込められることと結びつけている。

患者はさらに続けた。

「僕は本当に臆病者だよ。よくまあ結婚できたもんだ。そもそも20代になるまでセックスすらできなかったんだから。母はいつも僕にこう言ってた。『女の子と深く関わるのは気をつけなさい。トラブルに巻き込まれるわよ。お金を狙われるかもしれないし、性病にかかるかもしれない。公衆トイレを使うときも注意しなさい。感染することもあるのよ』って。彼女はすべてを危険なもののように語っていた。『これをしたら傷つくかもしれない、あれをしたら傷つくかもしれない』ってね。」

「そういえば、子供の頃に犬が交尾しているのを見たことがあるんだ。二匹がくっついたまま離れなくなって、オスの犬が悲鳴を上げていた。あれを見て本当に怖くなった。僕が何歳だったかは正確には覚えていないけど、たぶん5歳か6歳、もしくは7歳くらいだったと思う。とにかく、まだ子供で、すごく怖かった。」

この時点で、分析家は次のような解釈を提示した。
患者の閉所恐怖は、彼の無意識的なファンタジーの意識的な派生形であり、それは「ペニスが女性の体内に入ると、抜けなくなり、失われるのではないか」という恐れに基づいている。

分析家は、この解釈を導くために、以下の基準を用いた。

語られた内容の順序（セッションの中でどのように話が展開されたか）
同じテーマや類似したテーマの繰り返し
異なる要素が一つの共通の仮説へと収束すること

これらを総合すると、患者の無意識には、「女性の体内に入ると危険が待っている」というファンタジーがあることが浮かび上がる。この解釈の目標は、彼の幼少期の無意識的なファンタジーへと遡ることである。

そのファンタジーとは、母親と性的関係を持ちたいという無意識の欲望と、それに伴う恐怖である。その恐怖の背景には、脅威的な母親の性格が影響しており、「彼女に近づくと襲われる」という感覚がある。

さらに、このケースでは、女性の体内には「ライバルである父親」の象徴が潜んでおり、それが侵入してきた少年を破壊するというファンタジーも関係している。つまり、彼の無意識には、母親の体内には父親の象徴的な存在があり、そこに入ると自分のペニスを失ってしまうかもしれない、という恐れがあるのだ。

この解釈を通じての治療的な目標

セラピストは、患者に対して、幼少期の無意識的な葛藤が現在の生活にどのように影響を及ぼしているかを理解するよう導いた。

この洞察を得ることで、患者は以下の問題についての理解を深めることができると考えられる。

彼の性的機能不全（インポテンツ）の原因
彼の女性（特に妻）との激しい対立関係の背景
彼の男性（特に職場での上司や権威者）との関係の抑制された性質

患者にとって、以下の状況はすべて**不安を引き起こす「危険な状況」**として知覚されていた。

セラピーで決められた時間に通わなければならないこと
駐車場で車が他の車に挟まれて動けない状況
上司などの権威者に対して責任を負うこと
エレベーターや電車の中で動けなくなること

意識レベルでは、「ルールによって制約されること」や「閉じ込められること」を怖れているように見える。しかし、無意識のレベルでは、それらは「女性の体内に閉じ込められること＝ペニスを失うこと」への恐怖と密接に結びついているのである。

このように、幼少期の無意識的ファンタジーが、大人になっても特定の出来事を独自の視点で解釈する原因となる。これこそが、神経症的プロセス（neurotic process）の本質なのである。

欲動理論（Drive Theory） vs 関係論（Relational Theory）

このケースの分析家（ジェイコブ・アーロウ）は、欲動理論（Drive Theory） の観点から患者を見ている。彼は、患者の問題はエディプス葛藤に由来する心理性的な不安に根ざしていると考える。患者の抑圧された性的・攻撃的衝動が、彼の症状の背後にある。これらの衝動に屈するのではなく、彼は象徴的に葛藤を表現するための症状として、閉所恐怖を発症する。これにより、彼は衝動を同時に抑圧しつつ表現することが可能となる。

この分析家は、自身の役割を**「客観的な観察者」** として捉え、患者の無意識を意識化するためにその体験を解釈することを目的とする。この過程において、彼は**「一人称モデル（one-person model）」** 内で作業し、患者に深いレベルでの洞察を提供することを目指す。

一方で、関係論的な分析家（Relational Analyst） は、同じ臨床素材を「現実」と「長年にわたる関係パターン」の交差点として捉える。彼女は、現在の関係パターンがどのように活性化されているかに着目し、治療中の患者の感情に焦点を当てて応答する可能性が高い。

例えば、患者が「週末明けに分析に戻りたくない」と話したとき、関係論的な分析家は、その感情について質問することで、患者が体験していることを「懐中電灯で照らす」ようなアプローチをとる。彼女は、患者の初期の対人関係を**「探求すべき記憶」** として捉え、それらを用いて患者の過去および現在の感情を理解しようとする。

関係論的な分析家は、患者の初期の世界観を「感じ取る」ことに関心を持ち、幼少期の挫折体験に共感しようとする。

彼女は、観察者であると同時に治療関係に参加する存在である「二人称モデル（two-person model）」 に基づいて作業し、患者の過去および現在の関係性 に焦点を当てる。

CCRT（Core Conflictual Relationship Theme）の視点からの分析

CCRTの視点からセッションを見ると、さまざまな領域の収束が明らかになる。
患者は、母親との関係、仕事、分析家、そして妻との関係 において、同じテーマを語っている。

この収束が起きていることは、患者と分析家がそのパターンについて考察する良い機会である ことを示唆している。
このテーマがセッション自体に反映されているという事実は、患者の分析家に対する感情がさらに探求されるべきものである ことを示している。

この観点から考えると、このセッションは治療的に重要な転換点（pivotal session）に思われる。
しかし、ここで鍵となるのは「CCRTパターンの収束」であり、エディプス的な内容そのものではない。

患者のCCRTパターンは以下のように表される：

W（願望・欲求）：（暗示されているもの）自由でありたい、独立したい
RO（他者の反応）：支配的である、閉じ込める
RS（自己の反応）：怒る、不安になる、不能になる

この患者にとって、母親を「支配的な存在」として知覚していることが、葛藤パターンの重要な推進力になっているように思われる。

患者の症状である インポテンツ（性的不能） と 閉所恐怖 は、どちらも CCRTパターンの表現 である可能性が高い。

インポテンツ は、女性（母親を含む）を「支配的」と感じることと結びついている。
- その結果、彼の反応として 怒りや「閉じ込められる」感覚が生じる。
閉所恐怖 もまた、CCRTパターンと象徴的に関連している。
- なぜなら、この症状の核心には「閉じ込められることへの恐怖」がある からである。

「症状—文脈法（Symptom-Context Method）」 を用いれば、この症状の文脈、すなわち症状が生じる前にどのような感情・思考・出来事があったのか を特定できるだろう。

まとめ

精神分析は、論理の法則に従わない人間の行動を説明し、治療する方法として始まった。
なぜ人は、明確な原因が見当たらないにもかかわらず、心身の苦痛や身体症状を抱え続けるのか？

フロイトは、当初 催眠療法を用いて「ヒステリー」と呼ばれた患者を治療 していたが、その過程で、単に記憶を取り戻すだけでは症状が消えない ことに気づいた。

彼は、患者の中に「抵抗」が存在することを発見し、それを探求するようになった。
そこから、防衛の理論 や 内的葛藤が症状の源であるという考え が発展した。

フロイトは、無意識の領域 を想定し、それが幼少期の関係パターン（すなわち「転移」）の保持者である とした。

フロイト以降、精神分析の理論や治療法は多様な方向へと発展していった。
彼の発見から1世紀が経つ間に、精神分析は 挑戦・支持・拒絶・拡張 を繰り返してきた。

古典的な精神分析の伝統 は、フロイトの元々の理論に最も忠実なものとして存続している。
一方で、自我心理学（ego psychology）、自己心理学（self psychology）、対象関係論（object relations theory）、
対人関係学派（interpersonal school） や 関係論的アプローチ（relational approach） などが、新たな焦点や技法を生み出した。

また、精神分析的概念は、臨床研究 や 科学的手法 によって評価されるようになった。
その中には、CCRT や 症状—文脈法（Symptom-Context Method） など、精神分析の内的プロセスを操作的に測定する方法も含まれる。

どの視点から見るにせよ、転移におけるパターンの理解が精神分析の核心的なプロセスであることに変わりはない。
異なる技法は、それぞれの言語やアプローチを通じて、患者がその影響を理解できるよう手助けすることを目指しているのである。

精神力動的治療（Psychodynamic Treatments）

精神力動的治療は、治療的関係（therapeutic relationship） と 探求的作業（exploratory work） という2つの基本的な治癒要素を利用する。精神分析の核から発展したさまざまな治療形態が存在する。それらには、精神分析の諸形態および力動精神療法（dynamic psychotherapy）が含まれ、その一例として 支持-表出的（Supportive-Expressive: SE）精神療法 がある。SE療法は、精神力動的アプローチによって治療可能な患者の範囲を広げるものとなっている。

すべての治療形態において中心的な役割を果たすのは、以下の2つの基本的な精神力動的信念である。

過去の関係パターンが現在の関係の「システムを作動させる（trip the system）」力を持つこと
自己の無意識的側面が症状という形で現れること

フロイトが心理学史に残した重要な貢献のひとつは、人間には表面に現れている以上の側面があり、私たちは自分自身についての事実を隠すことができる（それは自分自身からさえも） という洞察である。これは100年前と同様に、今日においてもなお真実である。

精神力動的治療は、患者が自らの行動を理解し、より明確な個人的道筋を発展させる手段を提供し続けている。精神分析的思考は、新たなアイデアや臨床研究と対話しながら進化し続けている。しかし、最も重要なのは、その起源を生み出した源泉、すなわち患者によって豊かにされることである。

注釈付き文献目録（Annotated Bibliography）

精神分析の理論と実践についてより深く学びたい人のために、以下の書籍を推奨する。

フロイト, A. (1966). 『自我と防衛機制（The Ego and the Mechanisms of Defense）』

（アンナ・フロイト著作集第2巻, 1936年初版）
ニューヨーク: International Universities Press.

アンナ・フロイトは、精神分析の中でも最も優れた明確な文体を持つ著者の一人である。『自我と防衛機制』は、構造論（structural theory）の理論的含意と、それが技法上の問題にどのように適用されるかを明確に描写する という点で、確立された古典的名著である。本書は比較的コンパクトな一冊でありながら、精神分析の「葛藤」という概念、信号不安の機能、および自我が確立しようとする多様な防衛のあり方について、決定版とも言える解説を提供する。また、本書の 超自我の起源、アイデンティティ、および青年期の変容に関する部分 は、子どもがどのようにして大人へと成長するのかを明確に描き出している。

フロイト, S. (1915–1917). 『精神分析入門講義（Introductory Lectures on Psychoanalysis）』

ロンドン: Hogarth Press.

本書は、『フロイト全集（The Complete Psychological Works of Sigmund Freud）』の第15巻および第16巻 を構成する。フロイトが ウィーン大学で行った一連の講義 に基づくものである。彼の講義は 明快さ、整理の良さ、論理的な構成の模範となる。

精神分析という 新しく複雑な学問領域 を紹介するにあたり、フロイトは まず単純で受け入れやすい常識的概念から論を展開し、一貫した論理によって徐々に進めていく。その結果、聴衆が最終的に出会う「新奇で驚くべきアイデア」は、まるで自らの内省の当然の帰結であるかのように感じられるようになる。本書は、精神分析の理解への最も容易で直接的なアプローチ を提供する。

グリーンバーグ, J. R., & ミッチェル, S. A. (1983). 『精神分析理論における対象関係（Object Relations in Psychoanalytic Theory）』

ケンブリッジ, MA: Harvard University Press.

本書は、欲動理論（drive theory） と 関係論モデル（relational model） を、理論的・歴史的観点から対比する画期的な研究書である。後者の理論枠組みは、イギリスの対象関係論学派に由来し、人間行動の動機づけの中心には「関係を維持しようとする生得的欲求」があると考える。そして、幼少期の関係パターンは生涯を通じて活動し続ける という視点を持つ。

グリーンソン, R. (1967). 『精神分析の技法と実践（The Technique and Practice of Psychoanalysis）』

ニューヨーク: International Universities Press.

本書は、精神分析の理論と技法について、明確に記述された入門書 である。自由連想（free association）、転移（transference）、抵抗（resistance） など、精神分析の基本概念を説明し、「作業同盟（working alliance）」についても論じている。

著者は、臨床例を用いて精神分析的方法を示し、「精神分析家に求められるスキル」についても説明している。グリーンソンは、複雑な概念を明快に伝える希有な能力を持つ。

ルボルスキー, L. & ルボルスキー, E. (2006). 『研究と精神療法: その重要な結びつき（Research and Psychotherapy: The Vital Link）』

ランハム, MD: Jason Aronson.

本書は 3つの主要な目的を持つ。

臨床経験と研究を一冊にまとめ、それらがどのように相互に豊かにできるかを示す。
精神療法の実践と研究ツールの両方に使用できる、ルボルスキーの革新的な方法を紹介する。
支持-表出的（SE）精神療法の実践について、明確で段階的な入門書を提供する。

マクウィリアムズ, N. (2005). 『精神分析的精神療法: 臨床家の手引き（Psychoanalytic Psychotherapy: A Practitioner’s Guide）』

ニューヨーク: Guilford.

本書は 精神分析的診断と症例定式化に関するマクウィリアムズの過去の著作 を基盤にした 三部作の第三巻 である。精神力動的療法の本質的側面を、洗練されつつも理解しやすい形で論じている。

ケースリーディング（Case Readings）

アーロウ, J. A. (1976).

『コミュニケーションと性格：聴覚障害のある両親に育てられた男性の臨床研究（Communication and Character: A Clinical Study of a Man Raised by Deaf-Mute Parents）』
Psychoanalytic Study of the Child, 31, 139–163.

本論文は、困難な環境状況の中にあっても、個人の適応能力がいかに発揮されるかを示す、よく記録されたケーススタディ である。本症例の対象者は、聴覚障害を持つ両親のもとで育てられた男性 であり、現実的な困難を乗り越え、羞恥心を克服することが 彼の性格形成に貢献した ことが示されている。

フライバーグ, S. (1987).

『保育室の幽霊：母子関係障害に対する精神分析的アプローチ（Ghosts in the Nursery: A Psychoanalytic Approach to Problems with Impaired Infant-Mother Relationships）』
In L. Fraiberg (Ed.), Selected Writings of Selma Fraiberg (pp. 100-136). Columbus, OH: Ohio State University Press.

セリマ・フライバーグは、過去の役割が現在にどのように影響を及ぼすかという精神分析の概念を、育児放棄された乳児たちの生活に適用 している。本論文で取り上げられたケースの母親たちは、自らの子どもに適切に応答することができなかった。しかし、フライバーグとその同僚が、母親たち自身の過去の育児放棄経験を思い出し、それを処理する手助けをすることで、彼女たちは自分の赤ちゃんと向き合うことができるようになった。このアプローチによって、2世代が同時に救われる可能性があることが示された。

フロイト, S. (1963).

『ネズミ男（The Rat Man）』
In S. Freud, Three Case Histories. New York: Crowell-Collier.

「ネズミ男（The Rat Man）」の症例は、フロイトの精神分析理論の発展における画期的な事例 である。本症例報告では、一次過程（primary process）、魔術的思考（magical thinking）、アンビバレンス（ambivalence）、および肛門性格（anal fixation）が、強迫性神経症（obsessive-compulsive neurosis）の構造にどのように関与しているかが詳細に述べられている。

フロイトは後年、臨床理論やメタ心理学をさらに発展させたが、このケースレポートは、彼が臨床観察を通じて理論を発展させ、これまで理解されていなかった問題に光を当てる方法の典型例である。

グロスマーク, R. (2009).

『パメラの症例（The Case of Pamela）』
Psychoanalytic Dialogues, 19(1), 22–30.
[Reprinted in D. Wedding and R. J. Corsini (Eds.). (2010). Case Studies in Psychotherapy (6th ed.). Belmont, CA: Brooks/Cole.]

本論文は、関係論的視点（relational perspective）に基づく精神分析治療の生き生きとした描写 を提供する。対象となる女性は、自らのトラウマ体験を、無意識のうちに治療者との関係の中で再現（reenact） していた。治療者は、自身の逆転移（countertransference）を用いることで、患者の内的世界をより深く理解 しようとした。

ウィニコット, D. W. (1972).

『ある分析の断片（Fragment of an Analysis）』
In P. L. Giovacchini, Tactics and Technique in Psychoanalytic Therapy (pp. 455-493). New York: Science House.

ウィニコットの精神分析理論と実践へのアプローチは、精神分析の歴史における重要な転換点を示している。本症例報告では、対人相互作用と感情が治療プロセスに及ぼす影響に重点を置いた、ウィニコット独自のアプローチ が示されている。彼の技法的前提は、精神分析的実践において強く、長期にわたる影響を与えてきた。