問題解決療法　2025

問題解決療法

トーマス・J・デズリラ
アーサー・M・ネズ

問題解決療法（Problem-Solving Therapy, PST）は、臨床介入における積極的なアプローチであり、建設的な問題解決の態度やスキルの訓練に重点を置いている。PSTの目的は、精神病理を軽減することだけでなく、心理的および行動的機能を向上させ、再発や新たな臨床問題の発生を防ぐこと、さらには生活の質を最大限に高めることである。

PSTは、1970年代初頭にデズリラとゴールドフリード（D’Zurilla & Goldfried, 1971）によって最初に導入された。この時期、行動修正の分野では、認知的媒介への注目が高まりつつあり、それによって自己制御を促進し、行動変容の一般化と維持を最大限に高めることが試みられていた（Kendall & Hollon, 1979）。その後の数年間、デズリラ、ネズ、および彼らの協力者たちは、PSTの理論と実践を継続的に改良・修正し、さまざまな心理的、行動的、健康関連の障害に対する有効性を評価してきた（D’Zurilla, 1986; D’Zurilla & Nezu, 1999, 2007; C. M. Nezu, D’Zurilla, & Nezu, 2005; Nezu, Nezu, & D’Zurilla, 2007; Nezu, Nezu, Friedman, Faddis, & Houts, 1998; Nezu, Nezu, & Perri, 1989）。

PSTの有効性を評価した多数のアウトカム研究が、臨床心理学、カウンセリング心理学、健康心理学の文献に報告されている。対象となる集団は、子どもから青少年、成人、高齢者に至るまで多岐にわたる。PSTは、単独の治療法として、または治療パッケージの一部、維持戦略、予防プログラムとして用いられてきた。これらの介入は、個人療法、集団療法、夫婦療法、家族療法、プライマリーケアの場、ワークショップ、セミナー、学術講義など、さまざまな臨床および非臨床の環境で実施されている。

臨床参加者は、統合失調症、うつ病、ストレスや不安障害、自殺念慮と自殺行動、物質乱用、体重問題、犯罪行動、対人関係の問題、精神遅滞、がんやその他の医学的問題など、多岐にわたる適応問題や障害を抱えていた。本章では、青少年および成人を対象としたPSTに焦点を当てる（子ども向けのPSTプログラムについては、Frauenknecht & Black, 2004を参照のこと）。本章は2つの主要なセクションに分かれている。第1部では、PSTの理論的基盤と、それを支持する実証的証拠について論じる。第2部では、PSTの臨床実践について述べ、さまざまな心理的、行動的、および健康関連の障害に対するPSTの有効性に関する証拠を検討する。

理論的および実証的基盤

PSTの目標は、精神病理を軽減および/または予防し、個人が日常生活のストレスの多い問題により効果的に対処できるよう支援することで、ポジティブな幸福感を向上させることである。問題の性質によっては、効果的な対処には状況の改善（例：パフォーマンス目標の達成、不快な状況の除去、対立の解決）や、状況によって引き起こされる情緒的苦痛の軽減（例：受容、忍耐、問題からの学びの促進、身体的緊張の緩和）が含まれる可能性がある。

PSTが基づく理論には、2つの相互に関連する概念モデルがある。

  1. 社会的問題解決モデル（Social Problem-Solving Model）
  2. ストレスと幸福の関係/問題解決モデル（Relational/Problem-Solving Model of Stress and Well-Being）

社会的問題解決モデル

「社会的問題解決（Social Problem Solving）」とは、自然な社会環境において行われる問題解決のことを指す（D’Zurilla & Nezu, 1982）。社会的問題解決は、同時に学習プロセス、一般的な対処戦略、そして自己制御の方法でもある。問題解決が特定の状況におけるパフォーマンス能力の変化をもたらすため、社会的問題解決は学習プロセスに該当する（Gagné, 1966）。しかし、それだけでなく、幅広い問題状況において適応的な対処結果の可能性を高めるため、社会的問題解決は一般的で汎用性の高い対処戦略ともなる。さらに、社会的問題解決は自己主導の学習プロセスおよび対処戦略であるため、治療効果の維持や一般化に重要な意味を持つ自己制御の方法でもある（D’Zurilla & Goldfried, 1971; Mahoney, 1974; Nezu, 1987）。

以下に述べる社会的問題解決モデルは、もともとD’ZurillaとGoldfried（1971）によって導入され、その後D’Zurilla、Nezu、およびMaydeu-Olivaresによって拡張および精緻化された（D’Zurilla & Nezu, 1982, 1990, 1999, 2007; Maydeu-Olivares & D’Zurilla, 1995, 1996）。

主要概念の定義

社会的問題解決理論における主要な概念は以下の3つである。

  1. 社会的問題解決（Social Problem Solving）
  2. 問題（Problem）
  3. 解決策（Solution）

この文脈において、「社会的問題解決」とは、個人、カップル、またはグループが日常生活において直面する特定の問題に対する効果的な解決策を特定または発見しようとする自己主導型の認知・行動プロセスと定義される。したがって、社会的問題解決は、単なる対処戦略や活動ではなく、むしろストレスの多い人生の出来事を理解し、評価し、適応するためのメタプロセスとして捉えられる。

ここで定義される社会的問題解決は、以下のようなすべての種類の実生活の問題に対応する。

  • 非対人的な問題（例：金銭不足、財産の損壊）
  • 個人的／内面的な問題（例：認知的、感情的、行動的、健康上の問題）
  • 対人的な問題（例：対人関係の対立、夫婦間の葛藤）

「問題（または問題状況）」とは、適応要求と効果的な対処反応の可用性との間に生じる不均衡または乖離として定義される。具体的には、問題とは、目標の達成や対立の解決に向けて効果的な反応が求められるが、即座に有効な対応策が明確でない、または利用できないような生活状況や課題（現在または予測されるもの）である。

問題状況の要求は、以下のように異なる要因から生じる可能性がある。

  • 環境要因（例：仕事の要求、重要な他者の行動期待）
  • 個人要因（例：個人的な目標、ニーズ、コミットメント）

障害となる要因には、以下のようなものがある。

  • 新規性
  • 曖昧性
  • 予測不可能性
  • 相反する要求
  • パフォーマンススキルの不足
  • リソースの不足

特定の問題は、以下のいずれかの形態をとる可能性がある。

  • 単一の時間制限のある出来事（例：重要な約束を忘れる、急性疾患）
  • 類似または関連する出来事の連続（例：仕事での繰り返される要求、思春期の娘の繰り返される薬物使用）
  • 慢性的で継続的な状況（例：持続的な痛みや孤独）

「解決策」とは、特定の問題状況に適用される問題解決プロセスの結果として生じる状況特有の対処反応または一連の対処反応のことである。「効果的な」解決策とは、以下のような目標を達成するものである。

  • 問題解決目標の達成（例：状況の改善、否定的な感情の軽減、肯定的な感情の増加）
  • 他の肯定的な結果の最大化
  • 否定的な結果の最小化

これらの結果には、短期的なものだけでなく、長期的な個人的および社会的な成果も含まれる。

問題解決と解決策の実施の区別

問題解決と解決策の実施は、概念的に異なるプロセスであり、それぞれ異なるスキルを必要とする。

  • 「問題解決」 は、特定の問題に対する解決策を発見するプロセスを指す。
  • 「解決策の実施」 は、実際の問題状況においてそれらの解決策を遂行するプロセスを指す。

問題解決スキルは一般的なものであると想定されるが、解決策の実施スキルは状況ごとに異なり、問題や解決策の種類に依存する。問題解決スキルと解決策の実施スキルは必ずしも相関しているわけではなく、以下のような個人差が見られることがある。

  • 問題解決スキルが低いが、解決策の実施スキルが高い
  • 問題解決スキルが高いが、解決策の実施スキルが低い

効果的な機能や社会的適応能力を確保するためには、両方のスキルが必要である。そのため、PSTでは、問題解決スキルのトレーニングと、その他の社会的および行動的パフォーマンススキルのトレーニングを組み合わせることが、肯定的な成果を最大化するためにしばしば必要となる（D’Zurilla & Nezu, 2007）。

主要な問題解決の次元

オリジナルの社会的問題解決モデル（D’Zurilla & Goldfried, 1971; D’Zurilla & Nezu, 1982, 1990）では、問題解決能力が2つの主要な、部分的に独立したプロセスで構成されていると仮定されていた。(1) 問題志向（problem orientation） と (2) 問題解決スキル（problem-solving skills） である。後者は後に「問題解決そのもの（problem-solving proper）」(D’Zurilla & Nezu, 1999) と呼ばれ、さらに最近では「問題解決スタイル（problem-solving style）」(D’Zurilla & Nezu, 2007; D’Zurilla et al., 2002) として知られるようになった。

「問題志向（problem orientation）」とは、主に社会的問題解決における動機づけの機能を果たすメタ認知的プロセスである。それは、個人が生活上の問題に対して持つ一般的な認識や評価、ならびに自身の問題解決能力に対する認識を反映する、比較的安定した認知・情動的スキーマのセットを含む（例：脅威 vs. 挑戦の評価、自己効力感の信念、結果期待）。

一方、「問題解決スキル（problem-solving skills）」とは、個人が日常生活の問題を理解し、それらに対処するための「解決策」を見つけようとする活動のことである。このモデルでは、4つの主要な問題解決スキルが特定されている。

  1. 問題の定義と形成（problem definition and formulation）
  2. 代替解決策の生成（generation of alternative solutions）
  3. 意思決定（decision making）
  4. 解決策の実施と検証（solution implementation and verification）

この最後の要素には、解決策の実施中およびその後の自己モニタリングと解決策の評価スキルが含まれるが、解決策の実施スキル自体は含まれない。

社会的問題解決インベントリー（SPSI）の開発

この理論モデルに基づき、D’ZurillaとNezu（1990）は社会的問題解決インベントリー（Social Problem-Solving Inventory, SPSI） を開発した。このインベントリーには、以下の2つの主要な尺度が含まれる。

  1. 問題志向尺度（Problem Orientation Scale, POS）
  2. 問題解決スキル尺度（Problem-Solving Skills Scale, PSSS）

各尺度の項目は、認知的、情動的、および行動的な側面において、建設的（constructive）および機能不全的（dysfunctional）な問題解決の特性の両方を反映している。問題志向と問題解決スキルが関連しているが異なる構成要素であるという仮定は、データによって支持されている。すなわち、POSの項目はPSSSの総スコアよりもPOSの総スコアと高い相関を示し、逆にPSSSの項目はPOSの総スコアよりもPSSSの総スコアと高い相関を示した（D’Zurilla & Nezu, 1990）。

修正された5次元の社会的問題解決モデル

オリジナルの社会的問題解決モデルとSPSIの後続の因子分析を統合し、D’Zurillaら（2002; Maydeu-Olivares & D’Zurilla, 1995, 1996）は修正された5次元の社会的問題解決モデル を開発した。このモデルは、相互に関連しているが異なる2つの問題志向の次元と、3つの異なる問題解決スタイルから構成される。

2つの問題志向の次元

  1. ポジティブ問題志向（Positive Problem Orientation）
  2. ネガティブ問題志向（Negative Problem Orientation）

3つの問題解決スタイル

  1. 合理的問題解決（Rational Problem Solving）
  2. 衝動的／不注意型スタイル（Impulsivity/Carelessness Style）
  3. 回避型スタイル（Avoidance Style）

ポジティブ問題志向と合理的問題解決は**建設的な次元（constructive dimensions）であり、肯定的な問題解決の成果を生み出す可能性を高める。一方、ネガティブ問題志向、衝動的／不注意型スタイル、および回避型スタイルは機能不全的な次元（dysfunctional dimensions）**であり、効果的な問題解決を妨げ、否定的な個人的・社会的結果を引き起こす。

ポジティブ問題志向とネガティブ問題志向の特徴

ポジティブ問題志向（Positive Problem Orientation）

ポジティブ問題志向とは、以下の要素を含む建設的な問題解決の認知セットである。

  1. 問題を「挑戦（challenge）」として評価する（すなわち、利益や成長の機会として捉える）。
  2. 問題は解決可能であると信じる（ポジティブな結果期待、つまり「楽観主義」）。
  3. 自分が問題を成功裏に解決できると信じる（「問題解決の自己効力感」）。
  4. 成功する問題解決には時間、努力、忍耐が必要であると認識する。
  5. 問題を回避せず、迅速に解決に取り組むことを自らに課す。

ネガティブ問題志向（Negative Problem Orientation）

ネガティブ問題志向とは、以下の要素を含む機能不全的または抑制的な認知・情動セットである。

  1. 問題を心理的、社会的、行動的、または健康面の幸福に対する重大な脅威とみなす。
  2. 自分が問題を成功裏に解決できるかどうかを疑う。
  3. 日常生活の問題に直面したときに感情的に動揺する（すなわち、低いフラストレーション耐性と不確実性耐性）。

このように、ポジティブ問題志向は効果的な問題解決を促進する一方で、ネガティブ問題志向は適応的な問題解決を妨げ、ストレスや不安を引き起こす可能性がある。

合理的問題解決（Rational Problem Solving）

「合理的問題解決（Rational Problem Solving）」とは、建設的な問題解決スタイルであり、以下の4つの主要な問題解決スキルを合理的、計画的、かつ体系的に適用することを含む。

  1. 問題の定義と形成（Problem Definition and Formulation）
  2. 代替解決策の生成（Generation of Alternative Solutions）
  3. 意思決定（Decision Making）
  4. 解決策の実施と検証（Solution Implementation and Verification）

合理的な問題解決者は、問題に関する事実や情報を慎重かつ体系的に収集し、要求や障害を特定し、現実的な問題解決の目標を設定する。そして、さまざまな可能な解決策を生み出し、それぞれの解決策の結果を予測し、代替案を評価・比較し、最も適切な解決策を選択し、それを実施し、その結果を慎重にモニタリングし評価する。この次元には、特定の問題状況における効果的な問題解決パフォーマンスに必要な解決策の実施スキル（Solution Implementation Skills） は含まれない。

衝動的／不注意型スタイル（Impulsivity/Carelessness Style）

「衝動的／不注意型スタイル（Impulsivity/Carelessness Style）」とは、問題解決の戦略や技術を積極的に適用しようとするものの、それらの試みが狭く、衝動的で、不注意で、性急かつ不完全であることを特徴とする機能不全的な問題解決パターンである。このスタイルを持つ人は、通常、わずかしか代替解決策を考えず、しばしば思いついた最初のアイデアに衝動的に従う。さらに、代替解決策やその結果を迅速かつ不注意に、体系的ではない方法でざっと見てしまい、解決策の結果を適切にモニタリングせず、不十分に評価する。

回避型スタイル（Avoidance Style）

「回避型スタイル（Avoidance Style）」とは、先延ばし、受動性または無行動、依存を特徴とするもう一つの機能不全的な問題解決パターンである。回避的な問題解決者は、問題に直面するのではなく、それを避けることを好む。そして、できる限り問題解決を先延ばしにし、問題が自然に解決するのを待ち、さらに自分の問題を他者に解決してもらおうとする傾向がある。

社会的問題解決インベントリー改訂版（SPSI-R）

社会的問題解決の5つの次元は、社会的問題解決インベントリー改訂版（Social Problem-Solving Inventory—Revised, SPSI-R; D’Zurilla et al., 2002） によって測定される。

効果的な社会的問題解決能力は、以下のスコアの組み合わせによって示される。

  • 高いポジティブ問題志向（Positive Problem Orientation）
  • 高い合理的問題解決（Rational Problem Solving）
  • 低いネガティブ問題志向（Negative Problem Orientation）
  • 低い衝動的／不注意型スタイル（Impulsivity/Carelessness Style）
  • 低い回避型スタイル（Avoidance Style）

一方、非効果的な社会的問題解決能力は、以下のスコアの組み合わせによって示される。

  • 低いポジティブ問題志向
  • 低い合理的問題解決
  • 高いネガティブ問題志向
  • 高い衝動的／不注意型スタイル
  • 高い回避型スタイル

SPSI-Rの5次元モデルは、若年成人（D’Zurilla et al., 2002） および 青少年（Sadowski, Moore, & Kelley, 1994） のサンプルにおいて交差妥当化されている。また、SPSI-Rの翻訳版は、以下の言語の成人サンプルにおいても交差妥当化されている。

  • スペイン語（Maydeu-Olivares, Rodríguez-Fornells, Gómez-Benito, & D’Zurilla, 2000）
  • ドイツ語（Graf, 2003）
  • 中国語（Siu & Shek, 2005）

ストレスと幸福の関係／問題解決モデル（A Relational/Problem-Solving Model of Stress and Well-Being）

PSTの使用に関する主要な前提の一つは、精神病理の症状は、多くの場合、非効果的で適応不全的かつ自己破壊的な対処行動として理解でき、それらがさらに心理的・社会的な否定的結果（例：不安、抑うつ、低い自尊心、対人機能の障害）を引き起こす ということである（D’Zurilla & Goldfried, 1971）。

したがって、PSTの理論はストレスと幸福の関係／問題解決モデル（relational/problem-solving model of stress and well-being） に基づいており、このモデルにおいて社会的問題解決の概念が中心的な役割を果たしている。この概念は、一般的かつ汎用性の高い対処戦略として機能し、適応的な機能とポジティブな幸福感を高める。その結果、ストレスが幸福や適応に与える否定的な影響を軽減および予防する（D’Zurilla, 1990; D’Zurilla & Nezu, 1999, 2007; Nezu, 1987; Nezu & D’Zurilla, 1989）。

ストレスと幸福の関係／問題解決モデル（Relational/Problem-Solving Model of Stress and Well-Being）

ストレスと幸福の関係／問題解決モデルは、リチャード・ラザルス（Richard Lazarus）の関係モデル（relational model of stress）（Lazarus, 1999; Lazarus & Folkman, 1984）と、先に述べた**社会的問題解決モデル（social problem-solving model）**を統合したものである。

ラザルスのモデルでは、「ストレス」とは、人間と環境の関係の中で、その要求が個人の対処資源を圧迫または超過し、本人の幸福を脅かすと評価される状況であると定義されている（Lazarus & Folkman, 1984）。この**ストレスの関係的定義（relational definition of stress）**は、社会的問題解決理論における「問題（problem）」の定義と類似している。したがって、問題は、それが困難であり、かつ幸福にとって重要である場合には、「ストレッサー（stressor）」としてもみなされる。

この関係／問題解決モデルでは、ストレスは以下の3つの主要変数の相互関係によって形成されると考えられる。

  1. ストレスの多い人生の出来事（Stressful Life Events）
  2. 情動的ストレス／幸福（Emotional Stress/Well-Being）
  3. 問題解決型対処（Problem-Solving Coping）

ストレスの多い人生の出来事（Stressful Life Events）

「ストレスの多い人生の出来事」とは、個人に個人的、社会的、または生物学的な再適応（readjustment）を求める生活上の経験である（Bloom, 1985）。このモデルでは、ストレスの多い人生の出来事には、以下の2つの主要なタイプがある。

  1. 重大な否定的出来事（Major Negative Events）
  2. 日常的な問題（Daily Problems）

「重大な否定的出来事」とは、個人の人生において大きな変化をもたらし、しばしば生活の大幅な再適応を必要とする広範な人生経験である（例：離婚、愛する人の死、失業、重大な病気やけが）。

一方、「日常的な問題」とは、より狭義で特定のストレスの多い出来事である（「問題（problem）」の定義を参照）。

重大な否定的出来事と日常的な問題は、個人の生活の中で独立して発生することもあるが、多くの場合因果的に関連している（Nezu & D’Zurilla, 1989）。例えば、離婚という重大な否定的出来事は、多くの新たなストレスの多い問題（例：支払い困難、子どもの世話の問題、新しい人間関係の構築）を生じさせることがある。逆に、未解決の日常的な問題が積み重なる（例：夫婦間の対立、仕事上の問題、過度の飲酒）ことで、最終的に離婚を引き起こしたり、それに寄与したりする可能性がある。

情動的ストレス／幸福（Emotional Stress/Well-Being）

このモデルにおいて、「情動的ストレス」とは、ストレスの多い人生の出来事に対する個人の即時の情動反応を指し、**認知的評価（cognitive appraisal）や対処プロセス（coping processes）**によって修正、調整、または変容される（Lazarus, 1999）。

ストレスの多い人生の出来事の性質（例：不快感の強さ、制御可能性）、認知的評価、および対処行動に応じて、情動的ストレス反応は以下のように異なる。

  • 否定的感情（Negative Emotions）（例：不安、怒り、抑うつ）
  • 肯定的感情（Positive Emotions）（例：希望、安堵、興奮、喜び）

否定的感情が優勢になる状況

  1. ストレスの多い出来事を、幸福にとって脅威または害を与えるものと評価する。
  2. 効果的に対処できる能力が自分にあるかどうかを疑う。
  3. 対処反応が効果的でない、適応不全的である、または自己破壊的である。

肯定的感情が否定的感情と競合し、時に優勢になる状況

  1. ストレスの多い出来事を、「挑戦（challenge）」または利益をもたらす機会として評価する。
  2. 問題に効果的に対処できると信じる。
  3. 効果的、適応的、かつ自己強化的な対処反応をとる。

情動的ストレスは、「幸福（well-being）」というより広範な構成概念の一部であり、認知的、行動的、社会的、身体的機能も含まれる（Lazarus & Folkman, 1984）。したがって、この関係／問題解決モデルでは、ストレスの多い人生の出来事、認知的評価、および対処プロセスが、一般的な幸福や適応状態（例：臨床的障害の発症 vs. ポジティブな精神的および身体的健康）に重要な影響を与えると仮定している。

問題解決型対処（Problem-Solving Coping）

この関係／問題解決モデルにおける最も重要な概念は、「問題解決型対処（problem-solving coping）」であり、すべての認知的評価と対処活動を、一般的な社会的問題解決の枠組みの中で統合するプロセスである。

効果的に問題解決型対処を適用する個人は、以下の手順を踏む。

  1. ストレスの多い人生の出来事を「挑戦（challenge）」または「解決すべき問題（problem to be solved）」と認識する。
  2. 問題を成功裏に解決できると信じる。
  3. 問題を慎重に定義し、現実的な目標を設定する。
  4. さまざまな代替「解決策（solutions）」または対処オプションを生み出す。
  5. 「最善の」または最も効果的な解決策を選択する。
  6. その解決策を効果的に実施する。
  7. 結果を慎重に観察し、評価する。

ラザルスの関係モデル（Lazarus & Folkman, 1984）では、問題解決は「問題焦点型対処（problem-focused coping）」の一形態として捉えられ、ストレスの多い状況を変えたり制御したりすることを目的とする。

しかし、このモデルでは、問題解決をより広範かつ汎用性の高い対処戦略とみなし、状況の変化（problem-focused goals）、感情の調整（emotion-focused goals）、または両者を目的とする可能性があると考える。

最終的な期待される結果は、適応的な対処の向上、ポジティブな幸福感の増加、ストレスが幸福や適応に及ぼす否定的影響の軽減である。

ストレスと幸福の関係／問題解決モデルにおける主要変数間の仮説的関係

ストレスと幸福の関係／問題解決モデルにおける主要変数間の仮説的関係は、図7.1 に要約されている。この図は、本モデルにおけるストレスの多い人生の出来事の2つのタイプである**重大な否定的出来事（major negative events）と日常的な問題（daily problems）**が互いに影響し合うと仮定されていることを示している。

例えば、失業のような重大な否定的出来事は、個人にとって多くの新たな日常的な問題（例：請求書の支払い困難、仕事探し）を引き起こす可能性が高い。逆に、職場での未解決の日常的な問題が積み重なる（例：業績目標の未達成、同僚との対立、遅刻の繰り返し）と、最終的に解雇または自主退職による失業を招く可能性がある。

また、本モデルでは、両タイプのストレスの多い出来事は、幸福に直接的な負の影響を及ぼすと同時に、問題解決を介して間接的な負の影響も与えると仮定されている。

ストレスの多い人生の出来事と幸福の関係は、既に多くの研究によって確立されている（Bloom, 1985）。さらに、多くの研究が示唆しているのは、未解決の日常的な問題の蓄積が、重大な否定的出来事の数よりも幸福に対してより大きな負の影響を与える可能性があるということである（Burks & Martin, 1985; DeLongis, Coyne, Dakof, Folkman, & Lazarus, 1982; Nezu, 1986a; Weinberger, Hiner, & Tierney, 1987）。

これらの研究結果は、PST（問題解決療法）において、重大な否定的出来事によって引き起こされる可能性のある日常的な問題を特定し、それらの日常的な問題を解決することに焦点を当てることが重要であることを示唆している。

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fig7.1

図7.1は、ストレスとウェルビーイングの関係／問題解決モデルにおける主要な概念間の仮定された関係を示しています。出典はD’ZurillaおよびNezu（2007）で、Springer Publishing Company, LLCによる著作権があり、許可を得て転載されています。

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問題解決の媒介効果および調整効果

本モデルでは、問題解決（problem solving）が、ストレスの多い人生の出来事と幸福との関係において、媒介変数（mediator）または調整変数（moderator）として機能すると仮定されている。

1. 媒介仮説（Mediational Hypothesis）

本モデルは2つの異なる媒介仮説を認識している。

(1) ABCモデルに基づく媒介仮説

  • **ストレスの多い人生の出来事（A）**が、
  • **問題解決行動（B）**を引き起こし、
  • その結果として生じる**個人的および社会的影響（C）**が幸福に影響を与える。

このモデルにおいて、問題解決が効果的でない場合（ineffective problem solving）、幸福には負の影響が及び（例：不安、抑うつ）、逆に**効果的な問題解決（effective problem solving）**は幸福に対して正の影響をもたらす（例：否定的感情の減少、肯定的感情の増加）。

(2) 問題解決が因果連鎖の中間変数となる媒介仮説

  • ストレスの多い人生の出来事は問題解決能力とパフォーマンスに負の影響を与える。
  • その結果として、問題解決能力の低下が幸福に負の影響を与える。

この仮説では、ストレスの多い人生の出来事が問題解決を「促す（prompting）」というよりも、問題解決能力に「負の因果関係（negative causal relationships）」を与えると解釈される。

2. 調整仮説（Moderator Hypothesis）

調整仮説では、ストレスの多い人生の出来事と幸福の関係において、問題解決能力が調整（moderate）すると仮定されている。

具体的には、

  • 問題解決能力が低い場合、ストレスと幸福の間の負の関係がより強くなる。
  • 問題解決能力が高い場合、ストレスの幸福に対する負の影響が軽減される（バッファー効果）。

つまり、問題解決能力が低いと、ストレスの多い出来事が幸福に対してより大きな負の影響を与え、逆に問題解決能力が高いと、ストレスの影響を緩和できるということである。

この仮説では、ストレスの多い出来事と問題解決能力の間に因果関係があると仮定する必要はない。そのため、この調整仮説は、先に述べたABCモデルに基づく媒介仮説と整合性がある。

日常的な問題と問題解決の相互関係

図7.1 に示されるように、本モデルでは、日常的な問題と問題解決の間に相互関係があると仮定している。

具体的には、

  1. ストレスの多い出来事が問題解決に負の影響を与える可能性があるという仮定に加えて、
  2. 問題解決が日常的な問題の頻度にも影響を与える可能性があると仮定している。
  • 非効果的な問題解決（ineffective problem solving） → 日常的な問題が増加する。
  • 効果的な問題解決（effective problem solving） → 日常的な問題が減少する。

ストレスの多い出来事と幸福の相互関係

さらに、本モデルでは、**ストレスの多い出来事と幸福の関係も相互的である（reciprocal）**と仮定されている。

具体的には、

  • ストレスの多い出来事が、直接的および間接的に幸福に影響を与えるだけでなく、
  • 幸福も将来のストレスの多い出来事に影響を与える可能性がある。

否定的な適応結果（Negative Adjustment Outcomes）（例：不安、抑うつ、社会的および行動的機能の低下）
→ 日常的な問題や重大な否定的出来事の増加を引き起こす可能性がある。

肯定的な適応結果（Positive Adjustment Outcomes）（例：希望、自尊心、幸福感、能力感）
→ これらのストレスの多い出来事の頻度を減少させる可能性がある。

つまり、ストレスの多い出来事と幸福の関係は一方向ではなく、相互作用によって形成されると本モデルは考えている。

ストレスと幸福の関係／問題解決モデルに基づくPSTの理論的根拠と評価枠組み

ストレスと幸福の関係／問題解決モデルは、問題解決療法（Problem-Solving Therapy, PST） の理論的根拠を提供するとともに、PST実施前の評価における有用な枠組みを提供する。

評価の際には、セラピストは以下の要素を特定する。

  • 重大な否定的出来事（Major Negative Life Events）
  • 現在の日常的な問題（Current Daily Problems）
  • 情動的ストレス反応（Emotional Stress Responses）
  • 問題志向の欠陥および歪み（Problem Orientation Deficits and Distortions）
  • 問題解決スタイルの欠陥（Problem-Solving Style Deficits）
  • 解決策実施スキルの欠陥（Solution Implementation Skills Deficits）

この評価に基づき、PSTは以下の目的で適用される。

  1. ポジティブ問題志向を増加させる（Increase Positive Problem Orientation）
  2. ネガティブ問題志向を減少させる（Reduce Negative Problem Orientation）
  3. 合理的問題解決スキルを向上させる（Improve Rational Problem-Solving Skills）
  4. 衝動的／不注意型問題解決を減少または防止する（Reduce or Prevent Impulsive/Careless Problem Solving）
  5. 問題解決を回避する傾向を最小限に抑える（Minimize the Tendency to Avoid Problem Solving）

さらに、他の認知行動療法（Cognitive-Behavioral Methods）（例：ソーシャルスキルトレーニング、曝露法）が用いられ、効果的な解決策の実施スキルを指導したり、解決策の実施を妨げる可能性のある不安を軽減したりすることがある。

これらの目標を達成することで、**適応的な状況対処能力（Adaptive Situational Coping）および心理的・社会的・身体的幸福（Positive Psychological, Social, and Physical Well-Being）**が向上し、ストレスが幸福や適応に及ぼす負の影響を軽減または防止することができる。

問題解決療法（PST）の理論的支持に関する実証的根拠

PSTの理論に対する支持は、問題解決変数に関する仮説的関係の研究、およびPSTのプロセスに関する研究から得られている。

大半の研究は、社会的問題解決能力（Social Problem-Solving Ability）と幸福や適応の関係に焦点を当てているが、一部の研究では、問題解決がストレスの多い人生の出来事と幸福または適応の関係における媒介変数または調整変数としての役割を検討している。さらに、PSTのプロセスに関するいくつかの研究では、PST後の適応の改善と社会的問題解決能力の向上との関係を検証している。

PSTの理論によると、社会的問題解決は一般的かつ汎用性の高い対処戦略であり、適応的な機能とポジティブな幸福感を高め、ストレスが幸福に及ぼす負の影響を軽減する。

この仮定に基づき、社会的問題解決能力は幅広い適応的または不適応的な結果と関連していると考えられる。

過去30年間にわたる広範な研究のレビューは、この基本仮説を強く支持している（Chang, D’Zurilla, & Sanna, 2004; D’Zurilla & Nezu, 2007; Nezu, 2004）。

研究結果によると、問題解決能力は以下の要素と正の相関がある。

  • 適応的な状況対処戦略（Adaptive Situational Coping Strategies）
  • 行動的能力（Behavioral Competence）（例：社会的スキル、学業成績、職業上の業績）
  • ポジティブな心理機能（Positive Psychological Functioning）（例：ポジティブな感情、自尊心、熟達感と統制感、人生の満足度）

一方、問題解決能力の欠如は以下の要素と関連している。

  • 一般的な心理的苦痛（General Psychological Distress）
  • 抑うつ（Depression）
  • 自殺念慮（Suicidal Ideation）
  • 不安（Anxiety）
  • 物質乱用および依存（Substance Abuse and Addictions）
  • 犯罪行動（Offending Behavior）（例：攻撃性、犯罪行動）
  • 重度の精神病理（Severe Psychopathology）（例：統合失調症）
  • 健康関連の苦痛（Health-Related Distress）
  • 健康を損なう行動（Health-Compromising Behaviors）

これらの結果は、社会的問題解決能力の異なる測定方法を用いた多様な参加者（臨床・非臨床サンプルおよび医療患者を含む）において一貫して示されている。また、参加者の年齢、国籍、人種／民族的背景、症状の重症度も多様である。

問題解決能力の媒介・調整効果に関する研究

多くの研究は、社会的問題解決能力がストレスの多い人生の出来事と幸福または適応の関係における媒介変数または調整変数であるという仮説を支持している。

具体的には、研究結果によると、問題解決能力は以下の関係を調整する。

  • 重大な否定的出来事と抑うつ（Depression）（Nezu, Nezu, Saraydarian, Kalmar, & Ronan, 1986; Nezu, Perri, Nezu, & Mahoney, 1987; Nezu, Nezu, Faddis, DelliCarpini, & Houts, 1995）
  • 重大な否定的出来事と不安（Anxiety）（Nezu, 1986b; Nezu et al., 1995）
  • 個人的および対人関係上の問題、日常的ストレスと不安（Anxiety）（Londahl, Tverskoy, & D’Zurilla, 2005）
  • 攻撃性（Aggression）（Tverskoy, Londahl, & D’Zurilla, 2007）
  • 内在化症状および外在化症状（Internalizing and Externalizing Symptoms）（Bell & D’Zurilla, in press）

また、問題解決能力は以下の関係を媒介することが示されている。

  • 日常的なストレスの多い出来事と情動的幸福（Emotional Well-Being）（Folkman & Lazarus, 1988）
  • 抑うつ（Depression）（Kant, D’Zurilla, & Maydeu-Olivares, 1997; Nezu & Ronan, 1985; Nezu, Perri, & Nezu, 1987）
  • 不安（Anxiety）（Kant et al., 1997）

PSTの効果に関する研究

PSTの理論的支持は、PSTのプロセスを検証するいくつかのアウトカム研究によっても示されている。

研究結果によると、PSTを受けた後に問題解決能力が向上すると、以下の否定的心理状態が減少することが確認されている。

  • 心理的ストレス（Psychological Stress）（D’Zurilla & Maschka, 1988）
  • 臨床的抑うつ（Clinical Depression）（Nezu, 1987; Nezu & Perri, 1989）
  • がん関連の不安と抑うつ（Cancer-Related Anxiety and Depression）（Nezu, Nezu, Felgoise, McClure, & Houts, 2003a）

全体的な結果の評価

これらの結果は、社会的問題解決モデルおよびストレスと幸福の関係／問題解決モデルの前提と一致している。したがって、PST（問題解決療法）の基礎となる理論には、強力な実証的支持があると結論づけることができる（より包括的なレビューについては、Chang et al., 2004; D’Zurilla & Nezu, 2007; Nezu, 2004を参照）。

臨床応用

問題解決療法の実践：一般的なガイドラインと臨床上の考慮事項

PSTを最適な方法で実施するための包括的な汎用マニュアルは、D’Zurilla & Nezu（2007）によって提示されている。また、患者、研究参加者、または一般の人々向けの「自己啓発（self-help）」マニュアルも利用可能である（Nezu et al., 2007）。

このセクションでは、汎用マニュアルの概要と、PSTの効果的な実施を促進するための臨床上の考慮事項と推奨事項を示す。

PSTは、多様な心理的、行動的、健康上の問題を抱える幅広い個人に対して効果的であるため、単一の標準化されたマニュアルがすべての参加者に等しく適切であるとは考えにくい。

  • 特定の治療目標
  • これらの目標に関連する問題状況
  • 個々の参加者の問題解決の強みと弱み

これらの要因によって、問題解決能力およびパフォーマンスの異なる側面や要素に対する重点の置き方が変わる。

したがって、汎用マニュアルは、標準化された一連の要素を一定の期間内で実施する形式ではなく、社会的問題解決能力やパフォーマンスの異なる側面や要素に焦点を当てた14のトレーニングモジュール（training modules）で構成されている。

各モジュールには、異なる問題解決目標が設定されている。

  • 問題解決の自己効力感（self-efficacy beliefs）の向上
  • 破壊的な感情のコントロール
  • 代替解決策を生み出す能力の向上
  • 意思決定能力の改善

**臨床家（clinicians）や研究者（researchers）**は、これらのモジュールを活用して、特定の患者や研究プロジェクトのニーズに合わせたPSTプログラムを設計することができる。

臨床環境においては、以下の要因に基づいて適用するモジュールを決定する。

  1. 治療目標
  2. 関連する問題状況
  3. 参加者の問題解決の強みと弱みを包括的かつ個別に評価した結果

研究環境においては、以下の要因に基づいてモジュールを選択する。

  • PST全体の効果を評価するのか、PSTの特定の要素を評価するのか（例：意思決定トレーニングがPST全体に対してどのような影響を及ぼすか）。

PSTのトレーニングモジュール（PST Training Modules）

汎用PSTマニュアルには、14のトレーニングモジュールが含まれている（表7.1参照）。

これらのモジュールは、以下の全体的な問題解決治療目標を達成するために設計されている。

  1. ポジティブ問題志向（Positive Problem Orientation）を向上させる
  2. ネガティブ問題志向（Negative Problem Orientation）を減少させる
  3. 合理的問題解決スキル（Rational Problem-Solving Skills）を養う
  4. 問題解決を回避する傾向を減少させる
  5. 衝動的／不注意型問題解決（Impulsivity/Carelessness）を最小限に抑える

PSTの十分な検証を行うためには、最低でもモジュール1から13を含む単独の介入（stand-alone intervention）が必要であると考えられる。

PSTモジュールの柔軟な適用とカスタマイズ

各モジュールでは、一般的な行動変容の原則（General Behavior Change Principles） や「戦略（strategies）」を提示している（例：モデリング（modeling）、行動リハーサル（behavior rehearsal）、認知再構成（cognitive restructuring））。

また、**各モジュールの問題解決目標を達成するために、特定のトレーニングエクササイズ（tactics）**も含まれている。

しかし、特定のトレーニング活動の適切性や有効性は、以下の要因によって異なる可能性がある。

  • プログラムの目的
  • 実施方法（例：対面式個人療法、集団療法、電話カウンセリング）
  • 参加者の特性（例：年齢、教育レベル、障害の種類、問題解決能力の欠如の程度）

そのため、PSTを特定の患者や研究プロジェクトに合わせて設計する際には、臨床家や研究者が独自の発想（brainstorming capabilities）を活用し、

  • 最も適切で効果的なトレーニングエクササイズ
  • 最も適切な実施方法

を特定・設計することが推奨される。

このため、本マニュアルは、PSTを「決められた」一連のトレーニングエクササイズや特定の実施方法と同一視するものではない。

結論として、PSTの実施においては、個々のケースに応じて柔軟に適用し、最適なトレーニングモジュールと方法を選択することが重要である。

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TABLE 7.1. Problem-Solving Training Modules

トピック主要な訓練目標と活動
1. 初期構築• ポジティブな治療的関係を築く。
• PSTの全体的な合理性と構造、そしてそれが特定のクライアントにどのように役立つかを説明する。
• 楽観的な態度を促進する。
2. アセスメント• 正式に（例：SPSI-Rを管理する）または非公式に（例：インタビュー）問題解決の強みと弱みを評価する。
• クライアントの生活でストレスの多い領域を評価する。
3. 効果的な問題解決の障害• 意識の限界について議論する（例：「マルチタスク」の困難さ、特にストレス下で）。
• マルチタスクを促進する方法について議論する：（a）「外部化」（例：アイデアリストを作成する）；（b）「視覚化」（例：解決策計画を内面的にリハーサルする）；（c）「簡素化」（例：複雑な問題をサブ問題に分解する）。
4. 問題志向：自己効力感の促進• ポジティブな問題志向を維持する概念と重要性を紹介する。
• クライアントの自己効力感を促進する。例えば、視覚化演習を使用してクライアントが問題を解決した成功を「体験」させる（すなわち、「トンネルの先の光を見えるようにする」感覚を促進する）。
5. 問題志向：問題の認識• クライアントが問題が発生した時にそれを認識する能力を高める。
• 感情、非効果的な行動、特定の思考を問題の存在の手がかりとして使用する。
• 問題チェックリストを使用して、問題の経験を「正常化」する手助けをする。
6. 問題志向：問題を挑戦として捉える• クライアントが問題を挑戦として捉える能力を高める。
7. 問題志向：感情の使用と管理• クライアントが問題解決過程における感情の役割を理解する能力を高める。
• クライアントに感情を問題解決過程に活用させる方法（例：問題の存在を知らせる手がかりとして、モチベーションを促進する）や、感情を管理する方法（例：認知再構成技法、リラクゼーション演習）を教える。
8. 問題志向：STOP & THINK!• 衝動的または回避的な傾向を抑制するためにSTOP & THINK技法を教える（例：赤いSTOPサインや信号を視覚化して「止まる」ことを促し、その後「考える」ことを問題解決モードで行う）。
トピック主要な訓練目標と活動
9. 問題定義と問題の明確化• クライアントが問題の性質をよりよく理解する能力を高める（例：その人にとってなぜそれが問題であるのか）と、現実的な問題解決の目標と目的を設定する能力を促進する。
10. 代替案の生成• クライアントが与えられた問題に対して広範囲で多様な解決策のアイデアを創造的に生み出す能力を促進する。様々なブレインストーミング技法を使用（例：「多いほど良い」）。
11. 意思決定• クライアントが効果的な意思決定を行う能力を高めるために（a）与えられた行動の可能な結果をよりよく識別し、（b）その行動のさまざまな結果の価値と可能性について費用対効果分析を行う。
12. 解決策の実行と検証• 個人が解決策の計画を（a）効果的に実行し、（b）その結果をモニターし、（c）その効果を評価し、（d）問題解決の過程と実際の成果の成功において自己強化を行う能力を高める。
13. 指導付き練習• 問題解決の態度とスキルを最大限に活用し、これらの態度とスキルが現在および将来のストレスフルな問題に適応し、自然環境で一般化されることを促進する。
14. 即時問題解決• クライアントに、数分で全体的なモデルを適用するための問題解決の質問やガイドラインを教える。

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集団に応じたトレーニングの進行方法
最初の導入セッションの後、トレーニングは集団の特性に応じて次の3つの方法のいずれかで進行する：
(1) それぞれの次回セッションは特定の問題解決次元に特化（例えば、セッション2で問題の方向付けに関するトレーニング、セッション3で問題の定義と定式化（PDF）のトレーニング、セッション4で代替案の創出（GOA）のトレーニングなど）され、このアプローチを使用した成果に関する調査の例についてはNezu & Perri, 1989、Nezu et al., 2003aを参照（これらの研究における結果調査はこのアプローチを使用している）。
(2) 問題の方向付けに関するトレーニングが次の1回または2回のセッションで行われ、その後、4つの合理的問題解決スキル全体を網羅したセッションが続き、その後はガイド付き実践を中心に複数回のセッションが行われる。
(3) 研究結果が特定の集団がそのようなトレーニングを必要としていることを示した場合、最初にいくつかのセッションで問題の方向付けに重点が置かれ、その後トレーニングが進行する（Nezu, 2004参照）。

補助的トレーニング戦略の使用
他の多くの指導的な心理療法やカウンセリングの形式、特に認知行動療法の枠組みの下では、PST（問題解決トレーニング）の成功は、その実施の効果に大きく依存する。PSTのセラピストは、PSTの実施において効果的であるために、次のような補助的な治療戦略に熟練している必要がある：

  • 講義的指導（例：特定の問題解決原則を教える）
  • コーチング（例：問題に対する可能な代替案を口頭で促す）
  • モデリング（例：さまざまな問題解決原則を適用する特定の方法を示す）
  • シェーピング（例：徐々に難易度を上げたステップでのトレーニング）
  • リハーサル（例：実際の問題に対して問題解決演習を行う）
  • フィードバック（例：修正的な評価を提供する）
  • 積極的強化（例：クライアントの努力を称賛する）

PSTの実施における重要な臨床的考慮事項（「やるべきこと」と「やるべきでないこと」）
以下は、PSTの実施を効果的に行うための「やるべきこと」と「やるべきでないこと」を示したもので、臨床および研究の場面での経験に基づいており（Nezu et al., 1998参照）：

  • やるべきこと
    • 積極的な治療的関係を築くこと
    • 熱意を持ち、楽観的でいること
    • 積極的な参加を奨励すること
    • PSTを特定のクライアントやグループにとって非常に関連性のあるものにすること
    • 宿題を出すこと
    • 宿題のフォローアップを行うこと
    • 解決策の実行に焦点を当てること
    • 「問題焦点の目標」（問題のストレス要因を変えることに関する目標）と「感情焦点の目標」（問題に関連する感情的な苦痛を最小化することに関する目標）の両方を使用すること
    • 手渡し資料をトレーニングの補助資料として使用すること
    • 個々の問題解決の強みと弱みの評価を行うこと
  • やるべきでないこと
    • PSTを機械的に提示すること
    • 表面的な問題にのみ焦点を当てること

以下は、提供された文章を逐語的に正確に日本語に翻訳したものです：

患者用マニュアル
前述したように、私たちは最近、ストレスに効果的に対処する能力を向上させることに関心のある患者、研究参加者、または一般の人々向けに自己助長型の問題解決トレーニングガイドブックを開発しました（Nezu et al., 2007）。この自己助長型マニュアルは、前述の臨床医や研究者向けの推奨事項を反映しています。PST（問題解決療法）は、個人が自分の環境によりうまく適応できるよう支援するため、このアプローチはADAPTという頭字語を使用します。以下に説明するように、これは個人に対して私たちのモデルの5つの問題解決ステップに従うよう促すためのものです：

  • A = Attitude（態度）：問題を解決しようとする前に、個人は問題に対して、そして自分の問題解決能力に対して、前向きで楽観的な態度（つまり問題指向）を採用するべきです。
  • D = Define（定義）：このステップでは、個人が前向きな態度を採用した後、関連する事実を収集し、目標達成を妨げる障害を特定し、現実的な目標を設定するよう推奨します。
  • A = Alternatives（代替案）：適切に定義された問題に基づいて、個人は障害を克服し、問題解決の目標を達成するためのさまざまな代替案を生成するよう指示されます。
  • P = Predict（予測）：代替案のリストを生成した後、個人は各代替案の肯定的および否定的な結果を予測し、問題解決の目標を達成する可能性が最も高いもの、コストを最小限に抑え、利益を最大化するものを選ぶように指示されます。
  • T = Try out（試してみる）：個人が解決策を選択した後、その解決策を実生活で試し、その効果を監視するよう求められます。もし結果に満足すれば、問題は解決され、自己強化を行うべきです。もし満足できなければ、再び「A」のステップに戻り、より効果的な解決策を探すよう指示されます。

問題解決療法の有効性：結果に関する研究の概要

この最後のセクションでは、PSTの有効性に関する結果の文献を概説します。しかし、重複を避けるために、2000年以降に発表された代表的な調査にのみ焦点を当てます。それ以前の研究については、この巻の前のバージョンで既にレビューされています（D’Zurilla & Nezu, 1999）。記述された研究には、次のカテゴリーが含まれます：統合失調症、うつ病、全般性不安障害、介護者、肥満、頭痛、癌、糖尿病、犯罪者。2000年以降に関連する研究は発表されていませんが、PSTは以前、次の問題および患者群に効果があるとされていました：自殺、社会不安障害、困難なカップル、親子問題、プライマリーケア患者、知的障害のある人々、腰痛、物質乱用、頭部外傷患者、関節炎（詳細なレビューはD’Zurilla & Nezu, 2007を参照）。

統合失調症の患者
Liberman, Eckman, and Marder (2001) は、統合失調症と診断された75人の成人外来患者をランダムに4か月間の週1回のPSTグループセッションまたは同じ期間のサポートグループセラピーに割り当てました。結果は、どちらの患者グループも治療後に問題を特定する能力について改善が見られたものの、PST参加者は代替案生成、意思決定、ロールプレイスキル、全体的なロールプレイパフォーマンスなど、他の評価された問題解決次元において有意な改善を示したことを示しました。
Glynn et al. (2002) は、クリニックベースのスキル訓練アプローチを、地域社会でのマニュアルに基づく一般化セッションで補完された同様のプログラムと比較しました。PST訓練は、両方の治療条件に含まれる3つの主要なスキルセットの1つであり、残りの2つは薬物管理と効果的な生活スキルでした。結果は、地域社会での一般化訓練が治療後の機能的な役割遂行、社会的関係、全体的な適応において有意な改善をもたらしたことを示しました。さらに、社会的機能の改善率は、精神的な悪化の低い率と結びついていました。

うつ病
うつ病の病因において問題解決能力の欠如が重要な役割を果たすというモデルに基づいて（Nezu et al., 1989）、初期の治療研究では、PSTがうつ病の症状軽減に特に効果的であることがわかりました（例：Nezu, 1986c）。研究者たちは、PSTが大うつ病性障害に対する証拠に基づいた介入であることを引き続き確認しています。実際、うつ病に対するPSTに特化した最近のメタ分析の著者は、追加の研究が必要であるとしながらも、「PSTはうつ病に対して効果的な治療法であることは疑いの余地がない」と結論付けています（Cuijpers, van Straten, & Warmerdam, 2007, p. 9）。別の最近のメタ分析でも、治療後およびフォローアップの結果について同様の結論が得られました（Bell & D’Zurilla, 2009）。さらに、PSTは他の心理社会的療法や精神科薬物よりも効果的ではないことがわかりましたが、サポート療法/注目コントロールグループよりは効果的であったことが示されました。治療効果の重要なモデレーターには、PSTプログラムに問題の方向付けのトレーニングが含まれているか、4つの問題解決スキルすべてが含まれているか、5つの要素すべて（問題の方向付けと4つの問題解決スキル）が含まれているかが含まれます。さらに、治療前にSPSI-R（D’Zurilla et al., 2002）が実施され、社会的問題解決能力の強みと弱みが評価されたかどうかも、重要なモデレーターであり、統計的有意性に近い（p = .06）結果を示しました。

例えば、Alexapoulos, Raue, and Areán (2003) は、うつ病の高齢成人患者グループにおいて、実行機能障害も示している患者に対してPSTとサポート療法（ST）を比較しました。結果は、PSTがSTよりも、うつ病の寛解を促進し、治療後のうつ病症状が少なく、全体的な神経認知障害が少ないことを示しました。別の試験では、Mynors-Wallis, Gath, Day, and Baker (2000) が、うつ病のプライマリケア患者に関して次の4つの治療条件を比較しました：（1）研究用一般開業医によるPST、（2）研究用プラクティス看護師によるPST、（3）研究用一般開業医による抗うつ薬（フルボキサミンまたはパロキセチン）、（4）PSTと薬物治療の組み合わせ。結果は、すべての治療条件で患者が12週間を通じて改善したことを示しました。組み合わせ治療は、PSTまたは薬物治療単独よりも効果的ではないことがわかりました。さらに、PSTが医師または看護師によって提供されたかどうかによる結果の違いは見られませんでした。

PSTは、プライマリケアにおける持続的抑うつ症および軽度のうつ病の治療法としても研究されています。治療効果プロジェクト（Barrett et al., 1999）は、米国でのPSTのプライマリケア患者に対する大規模な評価の最初のものです（PST-PC）。PST-PCは、患者の症状が最初に特定され、さまざまな生活上の問題に関連付けられる協調的な治療アプローチとして説明されています。そのような問題が定義され、明確にされ、次にそれらを構造化された方法で解決しようと試みられます（Hegel, Barrett, & Oxman, 2000）。Williams et al. (2000) は、415人の高齢のプライマリケア患者においてPST-PCをパロキセチンまたはプラセボと比較した評価結果を提供しています。アクティブな薬物治療を受けた患者は、プラセボ患者よりも症状の解決が進んだことがわかりました。治療後にはPST-PCとプラセボ患者の間で差は見られませんでしたが、PST-PC患者の症状は、後半の治療週でプラセボ患者よりも速く改善しました。軽度のうつ病と診断された患者については、パロキセチンおよびPST-PC条件は、プラセボ条件と比較して全体的な精神的健康機能を改善しましたが、これは基準となる機能が最も低い患者に限られていました。さらに、PST-PCの効果は薬物治療よりも施設間の違いの影響を受けやすいように見受けられました。

全般性不安障害
Ladouceur, Dugas, Freeston, Gagnon, and Thibodeau (2000) は、不確実性への耐性、心配に関する誤った信念、問題指向の欠如、および認知的回避をターゲットにした全般性不安障害（GAD）の介入を、治療を遅らせた対照群と比較しました。問題指向のトレーニングは、より大きな治療パッケージに含まれており、患者が問題に集中し、関連する些細な詳細に過剰に注意を払わないようにしました。問題解決に適さない状況に対する心配は、心配自体の脅威的な性質を減少させるために認知的曝露を用いて治療されました。結果は、全体的な治療パッケージが治療後に統計的および臨床的に有意な変化をもたらし、これらの改善が6ヶ月および12ヶ月のフォローアップでも維持されたことを示しました。

Dugas et al. (2003) は、不安の耐性をターゲットにして、心配に関する肯定的な信念の再評価、認知的曝露、そしてPSTを用いてGADを治療しました。治療は、14回の週次2時間のグループセッションで構成され、待機リスト対照群と比較されました。認知行動療法は、すべての従属変数（すなわち、GAD症状の自己報告および臨床評価、不確実性の耐性、不安、うつ、社会的適応）において、対照群と比較して有意に大きな改善を示しました。さらに、治療を受けた参加者は、2年間のフォローアップ期間を通じてさらに進展を見せました。GAD介入の2つの主要な治療要素の効果を検討したProvencher, Dugas, and Ladouceur (2004) は、12回の認知行動療法を受けた18人の主要なGAD患者に対するケース複製シリーズを実施しました。治療は、特定の患者の主要な心配に応じて個別化され、現在の問題に関する心配にはPSTが提供され、仮想の状況に関する心配には認知的曝露が適用されました。結果は、両方の介入戦略がすべての結果指標で有意な改善を示し、6ヶ月のフォローアップ時にもその改善が維持されていたことを示しました。

介護者
身体的または認知的に障害を持つ人々の家族介護者がしばしば経験する深刻な苦痛や負担により、PSTはそのような個人にとって重要な介入となる可能性があることが評価されています（C. M. Nezu, Palmatier, & Nezu, 2004）。例えば、Gallagher-Thompson et al. (2000) は、PSTを、楽しい出来事の増加を目指すプログラム、および待機リスト対照群と比較し、身体的または認知的に障害を持つ高齢者の家族介護者におけるうつ症状と負担感の軽減について調査しました。結果は、両方の治療法が待機リスト対照群と比較して有意な改善を引き起こしたことを示しました。
Grant, Elliott, Weaver, Bartolucci, and Giger (2002) も、PST、シャム介入、および対照群を、脳卒中を患った人々の介護者74人について比較しました。結果は、PST訓練を受けた家族介護者が、問題解決能力の向上、介護準備の向上、うつ症状の軽減、および活力、社会的機能、メンタルヘルス、感情的問題に関連する役割制限の測定において有意な改善を示したことを示しました。
Wade, Wolfe, Brown, and Pestian (2005) は、重度の外傷性脳損傷を負った子供の家族において、親と子の適応を改善することを目的としたWebベースの家族問題解決介入のオープントライアルを実施しました。家族にはコンピュータ、Webカメラ、および高速インターネットアクセスが提供されました。治療者は、問題解決、コミュニケーション、前兆行動管理戦略に関する自己主導のWebエクササイズを完了した家族と毎週ビデオ会議を行いました。結果は、外傷関連の負担、親の精神的症状、うつ病、および親のストレスにおいて有意な改善があったことを示しました。子供の自己報告によるうつ症状には有意な改善は見られませんでしたが、外傷を負った子供たちの反社会的行動には有意な減少がありました。

肥満
PSTは、単独の治療法としての評価に加えて、他の介入戦略の効果を高めるための補助的手段としても使用されています（Nezu & Nezu, 2006）。例えば、Perri et al. (2001) は、PSTが行動的減量介入に対する遵守を促進することを仮定しました。個人が遵守の障害（スケジュールの問題、宿題の完了、または心理的苦痛の干渉）を克服するのを助けることによってです。肥満の標準的な行動療法（BT）の20回の週次グループセッションを完了した後、80人の女性が3つの条件のいずれかにランダムに割り当てられました：（1）追加の連絡なし（BTのみ）；（2）再発防止訓練（RP）；（3）PST。17ヶ月後、RPとBTのみ、またはRPとPSTの間で全体的な体重減少に差は見られませんでした。しかし、PSTの参加者は、BTのみの参加者よりも有意に長期的な体重減少が大きく、PSTの参加者のうち「臨床的に有意な」体重の10%以上の減少を達成した割合が、BTのみのメンバー（約35％対6％）よりも大きかったことが示されました。

再発性頭痛
PSTは、再発性頭痛の治療において、応用的リラクゼーションと組み合わせて使用され、インターネットと電子メールを通じて提供されました（Ström, Pettersson, & Andersson, 2000）。頭痛に苦しむ102人の患者がランダムに治療群または待機リスト対照群に割り当てられました。介入は6週間にわたって提供され、毎週新しいセグメントが参加者に送られ、一貫した参加を促しました。治療前後の分析は、PSTとリラクゼーションの介入が統計的に有意な頭痛の減少をもたらし、その50%においては臨床的に有意な減少があったことを示しました。この研究の重要な成果の1つは、低コストの治療提供方法が臨床的に効果的である可能性があるという考え方でした。

がん
がん患者およびその家族が経験する心理的苦痛の高い有病率を考慮して、研究者たちはこの公衆衛生問題に対処するためのさまざまな心理社会的介入の潜在的な効果を調査してきました（Nezu, Nezu, Felgoise, & Zwick, 2003b）。例えば、Mishel et al. (2002) は、局所的な前立腺癌と診断された男性が不確実性のレベルと症状のコントロールを管理するのを助けるために、問題解決訓練と認知的再構成戦略を組み合わせました。参加者は3つの実験条件のいずれかにランダムに割り当てられました：患者に提供された複合的心理社会的治療、患者と選ばれた家族メンバーに提供された治療、および通常の治療を受けた対照群。介入のいずれかを受けた参加者は、4ヶ月の評価期間で有意に改善しました。がん治療の副作用が最も多く見られるこの時期に、特に注目すべきは、PSTと認知的再構成治療の組み合わせが、基準値から4ヶ月後に有意に失禁のコントロールを改善したことでした。
Allen et al. (2002) は、乳がんと診断され、化学療法を開始したばかりの164人の女性を対象に、PSTを単独の介入として、無治療対照群と比較してその効果を評価しました。PSTは、12週間にわたってオンコロジー看護師が提供した2回の対面および4回の電話セッションで構成されていました。4ヶ月の評価時に、参加者は一般的に基準値と比較して有意に未解決のニーズが少なく、メンタルヘルスが改善されていました。8ヶ月の評価で、2つの条件間に差が現れ、PST訓練の効果が示されました。一般的に、PSTは気分の改善と日常生活の問題へのより効果的な対処を促進しました。さらに、介入は大多数の女性ががんおよびその治療に関連する問題（身体的副作用、結婚および性的困難、心理的問題）を解決するのを助けました。しかし、予期しない結果として、「問題解決が苦手」とされる基準スコアを持つ女性は、対照群の参加者と比較してがん関連の問題を解決する可能性が低かったことが分かりました。

Nezu et al. (2003a) は、132人の成人がん患者に対してPSTの効果を評価しました。この臨床試験では、顕著な苦痛（例：うつ病）を経験している成人がん患者が、次の3つの条件のいずれかにランダムに割り当てられました：（1）個別PST；（2）患者とその指定された重要な他者（例：配偶者、家族）に同時に提供されたPST；（3）通常の治療を受けた対照群。治療後の結果は、感情的苦痛の減少および生活の質の向上に関してPSTの効果を支持しました。具体的には、両方の治療条件の患者は対照群の個人と比較して有意に改善が見られました。治療後には、これら2つの条件間に差は見られませんでしたが、6ヶ月のフォローアップ評価では、PSTを受けた患者とその重要な他者が、PSTを個別に受けた患者よりも有意に改善を続けたことが示され、治療における共同人物の正式な参加の利点が強調されました。
Sahler et al. (2002) は、新たに小児がんと診断された92人の母親を2つの条件のいずれかにランダムに割り当てました：PSTおよび標準的な心理社会的ケア。結果は、PST群の母親が対照群と比較して有意に問題解決能力を向上させ、治療後にネガティブな感情性を有意に減少させたことを示しました。さらに、問題解決行動に関する自己報告の変化が、両群間の気分スコアの40％の差異を説明しており、介入は建設的な問題解決の改善に最も影響を与え、気分の改善は主に機能不全な問題解決の減少によって最も影響を受けたことが明らかになりました。

この研究を拡張したSahler et al. (2005) は、430人の英語およびスペイン語を話す小児がん患者の母親を対象に、8週間のPSTと通常のケアの対照群を比較しました。この調査の結果は2002年の研究を再現し、PSTを受けた母親が問題解決能力を有意に向上させ、ネガティブな感情性を有意に減少させたことを示しました。治療効果は治療後に最も顕著でしたが、いくつかの差異は3ヶ月のフォローアップ時点でも維持されていました。

糖尿病
問題解決は慢性疾患の自己管理における重要な要素としてしばしば指摘されており（Bodenheimer, Lorig, Holman, & Grumbach, 2002）、多くの成功した糖尿病管理プログラムの一部を成しています（Glasgow, Toobert, Barrera, & Stryker, 2004）。Glasgowらは、問題解決がタイプ2糖尿病を持ち、冠動脈疾患のリスクがある閉経後女性を対象とした複数の生活習慣行動変更プログラム（地中海ライフスタイルプログラム、MLP）の成果改善に関連しているかどうかを調べるために、一連の媒介分析を実施しました。MLPプログラム（Toobert, Glasgow, Barrera, & Bagdade, 2002）は、食事、身体活動、ストレス管理、社会的支援の変化を扱っています。患者は通常のケア対照群（N = 116）とMLPプログラム群（N = 163）に無作為に割り当てられました。媒介分析の結果、(1) MLP群では問題解決が対照群よりも有意に改善し、(2) この改善がポジティブな成果（自己効力感の変化、カロリー摂取の減少など）の一部の媒介因子であることが示されました。

犯罪者
PST（問題解決訓練）は、過去数十年にわたり、さまざまな犯罪者集団の再犯率を減少させるためのプログラムの一部として実施されてきました。これには、ヨーロッパおよびアメリカ合衆国の両方が含まれます（McMurran & McGuire, 2005）。この研究は、社会的問題解決と攻撃性（Keltikangas-Järvinen, 2005）、パーソナリティ障害（Dreer, Jackson, & Elliott, 2005; McMurran, Egan, & Duggan, 2005）、性犯罪（C. M. Nezu, Nezu, Dudek, Peacock, & Stoll, 2005）との関連を示した実証的文献に一部基づいています。

Think Firstは、PSTを主要な介入要素として重視する治療プログラムで、問題解決訓練、自己管理訓練、社会的相互作用訓練、価値教育が含まれています。Think Firstの全体的な目標は、個人が生活上の困難を管理し、将来の再犯を避けるために必要な一連の社会的問題解決および関連スキルを習得、発展、応用できるように支援することです（McGuire, 2005）。この集団での研究の実施に内在する困難（例えば、コミュニティが「治療なし対照群」として犯罪者を受け入れることへの不耐性）により、Think Firstプログラムのランダム化対照試験は、コミュニティ（例えば、保護観察）や施設（例えば、刑務所）で実施されたことはありません。しかし、McGuireとHatcher（2001）は、保護観察環境でこのプログラムを修了した225人の犯罪者に関する前後治療データを提供しています。顕著な改善が問題、犯罪に対する態度、衝動性、自己評価、共感に関して認められました。さらに、他の類似の短期および追跡調査研究は一般的に肯定的で励みになるものですが、プログラムの有効性は方法論的に十分に管理された研究の中で証明されていません。現在、仮釈放された性犯罪者に対するPSTのランダム化対照試験の結果を分析しています（C. M. Nezu, Nezu, Heilbrun, Clair, & DiFrancisco, 2009）。被験者は最初に、20回のグループPSTセッションと待機リスト対照群のいずれかに割り当てられました。治療後、PSTを受けた犯罪者は、追加の連絡なしの対照群または維持プロトコル（PSTの応用を「バディ」と練習する）に再割り当てされました。再逮捕/再犯データは1年および5年後のフォローアップで収集されています。この研究は、この集団に対するPSTの介入としての潜在的有効性、またその維持戦略としての関連性についての情報を提供します。

概要
これまでのレビューと同様、この成果調査の概要は、PSTがさまざまな患者集団と問題に対して有効かつ柔軟な介入であることを強く示唆しています。実際、前述の抑うつに特化したPST調査に関するメタアナリシスからの肯定的な結論（Bell & D’Zurilla, 2009; Cuijpers et al., 2007）に加えて、別の最近のメタアナリシスは、2,895人の参加者を対象とした32の研究にわたる結果をもとにその有効性を示す強力な定量的証拠を提供しています（Malouff, Thorsteinsson, & Schutte, 2007）。具体的には、PSTは他の心理社会的治療（d = 0.22）よりも有意に効果的ではありませんでしたが、治療なし（d = 1.37）や注意のプラセボ（d = 0.54）よりは有意に効果的であることが示されました。これらの結果の重要な調整因子には、PSTプロトコルに問題指向訓練が含まれていたか（Nezu, 2004; Nezu & Perri, 1989）、宿題が割り当てられたか、またはPSTの開発者（例：A. M. Nezu）が調査を実施したかが含まれていました。

要約と結論
PST（問題解決訓練）は、適応的な問題解決の態度とスキルの訓練に焦点を当てた臨床介入のポジティブなアプローチです。PSTの理論は、ストレスと幸福感に関する関係/問題解決モデルに基づいており、「社会的問題解決」（つまり実生活での問題解決）の概念が、一般的かつ多用途な対処戦略として重要な役割を果たすと仮定しています。このモデルによれば、PSTは、生活上の幅広いストレス問題に効果的に対処する能力を高めることによって、精神病理を減少させ、予防します。このアプローチでは、効果的な対処には、(1) ストレスの多い状況を改善すること（問題解決的対処）と、(2) 変えられない、またはコントロールできない逆境に適応すること（感情的対処）が含まれます。一般的なPSTマニュアル（D’Zurilla & Nezu, 2007）は、社会的問題解決能力とパフォーマンスのさまざまな側面や要素に焦点を当てた訓練モジュールを含んでいます。これらのモジュールでは、行動変化の一般的な原則や戦略、ならびにさまざまな具体的な訓練演習や戦術が説明されています。臨床医や研究者は、これらのモジュールを使用して、特定の患者や研究プロジェクトに合わせた独自のPSTプログラムを設計できます。患者、研究参加者、または一般の人々向けにデザインされた「セルフヘルプ」マニュアルも利用可能です（Nezu, Nezu, & D’Zurilla, 2007）。過去30年間で、蓄積された膨大な研究証拠は、PSTの理論と、このアプローチが幅広い心理的、行動的、健康に関連する問題において有効であることを実質的にサポートしています。この研究証拠に基づき、PSTはストレスと対処の欠如が重要な役割を果たす障害に対する有用で効果的な介入であると結論できます。

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