セクション I
ナルシシズムとNPD: 構成とモデル
第1章
ナルシシズムとナルシシスティック人格の歴史的レビュー
ケネス・N・レヴィ、ウィリアム・D・エリソン、ジョセフ・S・レイノソ
ナルシシズム(narcissism)という概念が、学術界からメディアまで多くの注目を集め、ここ数十年で一般の人々の関心を引いたことは、非常に皮肉なことです。この注目こそ、ナルキッソスが自分の美しさに魅了されたギリシャ神話の登場人物であり、ナルシシズムという言葉がそこから派生したことを考えると、彼を非常に誇りに思わせることでしょう。ナルキッソス(Narcissus)の伝説は、もともとは紀元前7世紀または8世紀のホメロスの賛歌として歌われ（ハミルトン、1942年）、オウィディウスの『変身物語』（8/1958年）で広まった後、比較的目立たない始まりから現在の時代の代表的な神話の一つとなり、ナルシシズム文化、私世代（ラッシュ、1979年；ウルフ、1976年、1977年）、最近では権利の時代（トウェンゲ & キャンベル、2009年）などの言葉が生まれました。この章では、ナルシシズムという概念の歴史的レビューと、それが神話から現在の精神医学の名称における公式な人格障害に至るまでの進化を提供します。
用語と語源
ナルシスス(Narcissus)の物語に関する最もよく知られた古典的な説明は、ローマの詩人オウィディウスからのもので、彼は紀元8年に自らの物語集『変身物語』にこの物語を含めました。オウィディウスの描写を要約すると、ナルシススはその美しさで皆から賞賛されていた若者でした（バルフィンチ、1855年；ハミルトン、1942年）。彼は彼を崇拝する多くの人々、特にゼウスの妻ヘラの罰を受けて話された言葉の最後の音節しか繰り返すことができないニンフのエコの注意を拒絶しました。ナルシススに無視されたエコは最終的に衰弱し、残ったのは彼女の繰り返される声だけでした。ナルシススの残酷さは最終的に報いを受けました。彼が侮辱した他の者の祈りに応じて、復讐の女神ネメシスが彼に無駄な愛を課しました。ナルシススは水たまりに映った自分の姿を見て、自己の美しさに魅了され、彼は次第にその姿に夢中になっていきました。しかし、彼が他者に向けなかった愛のように、彼の愛も無駄で空虚なものでした。ナルシススは死ぬまで自分の反映を見つめ、エコは彼の最後の言葉を繰り返しながら彼のそばにいました。
オウィディウスの物語のバージョンは、間違いなく最もよく知られ、最も詳細であり、ナルシシズムの後の発展に共鳴する要素を含んでいます。彼のバージョンは、盲目の予言者テイレシアスが「ナルシススは長寿を持つだろう、ただし自分を知ることがなければ」という予言から始まります。この言葉は、多くの学者が指摘しているように、自己認識の古典的なギリシャの理想（および精神分析的理想）を覆すものであり（例：デイヴィス、1989年）、現代の精神分析家たちの病的ナルシシズムに対する修正された治療法に対する議論を予見しています（例：コフート＆ウルフ、1978年）。ナルシススの神話の他のバージョンも存在し、それらはナルシシズムという構成に関連するテーマを紹介しています。たとえば、エジプトの古代ギリシャ文書の一部である神話を扱った以前のテキストは、紀元前1世紀のギリシャの詩人パルテニウスによるものとされています（ハッチンソン、2006年）。この以前のバージョンは、コノンによる語り（グレイブス、1954年）とともに注目すべきで、ナルシススが単に衰弱したのではなく、愛病(lovesickness)や多くの求婚者を拒絶したことへの罪悪感から自殺したと示唆しています。この詳細は、ナルシシズムが激しい絶望や自己非難と共存する可能性があるという精神分析的洞察を予示しています（キング＆アプター、1996年；ライヒ、1960年）。
古典的な説明に続き、ナルシシズムを人格的特徴として最初に理論化した人物たちは、これを人間の性的表現に関連付けて研究しましたが、その正常性や病理性については確定的な考えはありませんでした。イギリスの性学者で医師のハヴロック・エリスは、ナルシススの神話をオートエロティックな性的状態を指すために最初に使用した人物です。この「ナルシスのような」ケースにおける傾向は、「性的感情が自己賞賛に吸収され、しばしば完全に失われること」でした（1898年）。エリスが神話的な人物を引き合いに出したことで、性学者のポール・ナッケ（1899年）はオートエロティシズムにおける自己が性的対象として扱われるという観察に対して、この概念（ナルキッシズム）を適用しました。19世紀の精神医学の文脈では、誇張された身体的自己への没入が倒錯と見なされていましたが、エリスは後にこの「心理的態度」が正常の範囲内で考えられるべきだと述べました（1927年）。次に精神分析家たちはナルシシズムの概念を展開し、最初の言及はイジドール・サッガー（1908年、1910年）に帰せられます。サッガーは、正常なエゴイズムや自己愛（子供や一部の大人に見られるもの）と、自己の身体に過度に価値を置き、過剰に投資する病的な形態を区別しました。彼は、成熟した性的愛が自己愛を経て発展する必要があると考えましたが、自己愛に固定されることはないと述べています。1911年にオットー・ランクは、ナルシシズムに関する最初の精神分析的論文を発表しました。これは彼の女性患者に関する研究に基づいています。この研究およびその後の研究において、ランク（1914/1971年）はいくつかの重要な初期のアイデアを提唱しました。その中でも特に注目すべきは、ナルシシズムを虚栄心や自己賞賛として理解し、それが必ずしも性的でなく、防衛的な機能を果たし、後にコフートによって議論された双子や鏡の経験と関連しているという考えです。つまり、ナルシシズム的な個人は他者とのつながりを感じるために、強力で力強い人々の輝きの中で自分を照らすことを必要とするのです。
フロイトは自分自身の1914年のナルシシズムに関する論文で、ランクがナルシシズムを通常の人間の発達の範疇に置くのを助けたことを認めています。フロイト自身のナルシシズムに対する見解は大きく異なり、性的倒錯や原始的な思考の特性から、「物の選択の一タイプ、物との関係の一形態、そして自己評価」（パルバー、1970年）に至るまで幅広いものでした。彼の著作におけるナルシシズムは、心理性的発達の普遍的な段階であり、自己保存本能の一部であり、病的な性格の指標としても描かれています。彼の理論化は、精神病患者、幼児、患者からの臨床資料、また性的愛の関係に関する観察に基づいています。フロイトはナルシシズムに初めて言及したのは、1910年に「性の理論に関する三篇」の後に追加された脚注であり（1905年/1957年）、その後、「ナルシシズムについて：序説」（1914年/1957年）でこのテーマについて最も詳細に書いています。この論文では、ナルシシズムの動的な特徴として、自己意識を低下させるような情報や感情を常に無意識に保つことが挙げられています。また、この論文では、自己に対する正常だが比較的排他的な焦点から成熟した人間関係への移行について、発達的な観点からも論じています。これらの初期の論文では、ナルシシズムは、現代の特性理論家が正常な特性の病的な表れを説明するのと同じように、次元的な心理状態として記述されています（ただし、ランクとフロイトはナルシシズムを動的なものと見なし、すなわち彼らは、誇大性を重要でないと感じることに対する防衛として捉えていました）。これらのすべての著作において、ナルシシズムは人格タイプや障害ではなく、プロセスや状態として概念化されています。関連して、病的ナルシシズムの発展に関する最初の推測は、それが嫉妬と密接に結びついていると見ていました。たとえば、アブラハム（1919年/1979年）はナルシシズムを嫉妬と結びつけ、愛の対象に対して軽蔑的または敵対的な態度を取ることを指摘しました。これは、個人が過去に経験したケア提供の失望による可能性があります。アーネスト・ジョーンズ（1913年/1974年）は「神の複合体」に関する論文でナルシシズムを病的な性格特性として記述し、神の複合体を持つ者は、無愛想でアクセスしづらく、自己賞賛的で自己重要感が強く、自信過剰で展示的、そして全能感や全知感を抱くと見なされました。ジョーンズは、現実観と全能感が防衛として「融合」または混同されることについて初期の観察を行いました。かなり後になって、ライヒ（1960年）はナルシシズムが病的な自己評価の調整の一形態であり、自己膨張と攻撃が自己概念を保護するために使われることを示唆しました。
ナルシシズムをパーソナリティやキャラクターのスタイルおよび障害として
ナルシシスティックなパーソナリティまたはキャラクターという概念は、最初にヴェルダー（1925）によって表現されました。ヴェルダーは、ナルシシスティックなパーソナリティを持つ個人を、他者に対して優越感を持ち、自己と称賛に過度に執着し、共感の欠如を顕著に示す人々として説明しました。この特性は、感情的な親密さを伴わない純粋に身体的な快楽に基づく性行為に最も顕著に現れることが多いです。フロイトは1914年の論文でナルシシズムをパーソナリティタイプとしては論じませんでしたが、1931年にはヴェルダーに続いてナルシシスティックなリビドータイプやキャラクタータイプについて記述しました。この論文で、フロイトはナルシシスティックな個人を、主に自己保存に焦点を当てた人物として描いています。これらの個人は非常に独立しており、外向的で、容易に脅威を感じず、攻撃的で、親密な関係において愛することやコミットすることができませんでした。それにもかかわらず、フロイトはこれらの個人がしばしば賞賛や注目を集め、リーダーシップの役割を果たすことが多いと指摘しました。重要なのは、この論文でフロイトがナルシシズムと攻撃性の関連を示したことです。精神分析家ヴィルヘルム・ライヒ（1933/1949）は、フロイトの観察を拡張し、自己信頼、傲慢、高慢、冷淡、攻撃的な特徴を持つファリック・ナルシスティックなキャラクターを提案しました。重要なことに、ライヒはナルシシズムと攻撃性の関連について、これら二者間のダイナミクスを明確にすることで拡張しました。ライヒは、ナルシシスティックな個人が感情的に傷つけられたり、害されたり、脅かされたりすると、冷たい軽蔑、不機嫌、または公然とした攻撃性で反応すると指摘しました。名前が示すように、ライヒはナルシシズムが男性性の観念と関連していると見なしており、男性に多く見られると感じていました。また、ナルシシスティックな個人はペニスに過度に同一視していると考えていました。ナルシシズムと男性性の関連は、アルフレッド・アドラー（1910/1978）の男性的抗議の概念に最初に見られ、この抗議は強く、力強く、特権的でありたいという願望を意味し、その目的は自己評価の向上でした。
1939年にカレン・ホーニーはナルシシズムがキャラクター特性であるという考えに基づき、ナルシシズムの異なる現れ方（例えば、攻撃的・拡張的、完璧主義的、傲慢・復讐的タイプ）を提案しました。さらにホーニーは、健康的な自己評価と病的ナルシシズムを区別し、ナルシシズムという用語を非現実的な自己膨張に限定すべきだと提案しました。ホーニーの言う自己膨張とは、ナルシシストが自己を愛し、称賛し、価値を見出すとき、それを行う根拠がないということを意味します。これは後にケルンバーグが病的な誇大妄想という概念において見ることができる重要な貢献です。ホーニーはナルシシズムに関してフロイトと多くの点で一致していましたが、ナルシシストが過剰な自己愛に悩んでいるのではなく、むしろ誰も愛することができない、自己の真の側面すらも愛せないという提案においてフロイトと異なりました。ホーニーの概念は、ナルシシズムにおける病的誇大妄想の防御的な性質と一致しています。
この防御的な概念は、ウィニコット（1965）によっても表現されており、彼は真の自己と偽の自己概念を区別しました。ウィニコットは、ナルシシスティックな個人が防御的に誇大な偽の自己に同一視することを提案しました。ウィニコットのアイデアは、ケルンバーグやホーニーのものに似ており、偽の自己への投資は、誇大な病的自己表現への投資と類似しています。ウィニコットのナルシシズムの概念はまた、コフートに似ており、ナルシシズムの起源におけるケアギバーの失敗と、治療における保持環境の役割を強調し、真の自己が現れることを可能にします。
脆弱さを感じることへの防御としてのナルシシズムという考え方を発展させ、アニー・ライヒ（1960）は、ナルシシスティックな個人が繰り返し経験した初期のトラウマ的経験によって自己評価を調整できないことに苦しんでいると提案しました。彼らはその後、自己保護的で誇大な幻想の世界に退き、自己は弱くて無力ではなく、代わりに安全で強く、他者より優れていると感じます。ライヒの研究は重要であり、彼女が最初にナルシシズムに見られる「自己評価の繰り返しの激しい振動」（p. 224）を強調した点です。彼女は、ナルシシスティックな人々は曖昧さ、平凡さ、失敗に対する耐性がほとんどなく、自己を完璧または完全な失敗のいずれかとして見ることに気づきました。この統合の欠如は、彼らを誇大妄想の高みと絶望や抑鬱の深みの間で劇的に変動させる原因となります。
1961年にネミアは、ナルシシズムを単なるパーソナリティタイプとしてではなく、障害としても明確に記述し、ナルシシスティックなキャラクター障害という用語を造語しました。1967年、ケルンバーグは境界性パーソナリティ組織の表現の一環として、彼が「ナルシシスティック・パーソナリティ構造」と呼ぶものの臨床的説明を行いました。後の論文でケルンバーグ（1970）は、このキャラクター構造の臨床的特徴を明示的に記述し、容易に観察可能な行動に基づいて診断を提案し、正常と病的ナルシシズムを区別しました。しかし、ナルシシスティックなパーソナリティ障害という用語を後に導入したのはコフート（1968）でした。
ナルシシズムへの関心の高まり
ケルンバーグとコフートのナルシシズムに関する著作は、これらの患者に対する臨床的認識の高まりに部分的に反応したものでした。彼らの論文は、ナルシシズムの本質やその概念化と治療法について、世界中で膨大な関心を引き起こしました。
ケルンバーグ（1967、1970、1975、1992）の見解では、ナルシシズムは親からの拒絶、価値の低下、感情的に無効化された環境の結果として発展します。この環境では、親が子どもへの投資に一貫性がなく、しばしば自分のニーズを満たすために子どもと関わります。例えば、親は時には冷たく、無視し、子どもに対して無関心である一方、親のニーズに応じて他の時には子どもに注意を払い、干渉することがあります。この親の価値低下仮説は、冷たく拒絶的な親によって、子どもが防御的に撤退し、病的に誇大的な自己表現を形成することを示しています。この自己表現は、実際の子どもの側面、子どもがなりたいと願う幻想的な側面、理想的で愛情深い親の幻想的な側面を組み合わせ、厳しく抑圧的な初期環境からの内部的な避難所として機能します。子どもの否定的な自己表現は拒否され、誇大的な表現には統合されず、それがナルシシストが機能する自己の座を成します。この切り離された受け入れがたい自己表現は、ナルシシストの経験において、空虚さ、慢性的な賞賛と興奮への渇望、恥を特徴づけるものとして見ることができます（Akhtar & Thomson, 1982）。
ケルンバーグがナルシシストの誇大的な自己表現の確立における防御的かつ補償的な側面として見るものを、コフート（1971、1977）は正常な発達過程が誤って進んだ結果として見ます。コフートは病的ナルシシズムを、親の理想化に失敗したことによる拒絶や無関心が原因だと考えています。コフートにとって、子どもの誇大性は正常であり、子どもが理想化した親の像と同一視し、その親に似ることを試みる過程として理解できます。子どもは、他者に自分が認められることを望み、他者に対して自分が認める能力や力の特性を取り入れることを目指します。正常な発達では、この初期の誇大的な自己は最終的に統合され、現実的な野心と目標を持つ生き生きとした自己感覚を形成します。しかし、この誇大的な自己が適切に調整されなければ、その結果、誇大的な自己が個人の全体的な人格に統合されることがありません。コフートによれば、大人としてナルシシズムを持つ人は、自己発達の初期段階に適した「原始的な」方法で他者と関係を持ちます。他者は自己の延長として捉えられ（コフートの用語で言う「自己対象」）、自己評価と安定したアイデンティティに関する不安を調整するために依存されます。ナルシシストは、日常生活の正常な変動やその感情的な関連を十分に管理できないため、他の人々は無意識のうちに、無条件の支持、賞賛、完全な共感的調整によって彼らの内部調整を提供する役割を果たすことになります。これは、親が若い子どもに対して内部的な調整を提供する方法と同じです。
コフートとケルンバーグはナルシシズムの原因と治療法について意見が異なったものの、特に健康的な範囲にいる患者に関しては、その現象論や表現の多くについては一致していました。これらの著者たちはナルシシズム人格障害の概念を形成するうえで影響力を持ち、精神分析学者だけでなく、現代の人格研究者や理論家（Baumeister, Bushman, & Campbell, 2000; Campbell, 1999; Dickinson & Pincus, 2003; Emmons, 1981, 1984, 1987, 1989; John & Robins, 1994; Raskin & Hall, 1979; Raskin, Novacek, & Hogan, 1991; Raskin & Terry, 1988; Robins & John, 1997; Rose, 2002; Wink, 1991, 1992a, 1992b）や、アメリカ精神医学会の診断と統計マニュアル（DSM）の中でナルシシズム人格障害の概念の発展に関する議論（Frances, 1980; Millon, 1997）にも影響を与えました。
臨床心理学や人格心理学におけるこれらの傾向は、批判的社会理論の傾向とも並行していました（Adorno, 1967, 1968; Blatt, 1983; Horkheimer, 1936; Horkheimer & Adorno, 1944; Lasch, 1979; Marcuse, 1955; Nelson, 1977; Stern, 1980; Westen, 1985; Wolfe, 1977）。20世紀には、ナルシス神話と主に精神分析に基づいたナルシシズムのような状態や概念を使って、個人と社会の現象を説明する作家が増加しました。フランクフルト学派、特に社会学者・哲学者であるテオドール・アドルノ（1968）は、ナルシシズムの概念を、変化する経済的要因や産業化した構造に直面した現代の集団的エゴの防御的な弱さの管理を説明するために使用しました。1976年、アメリカのジャーナリストで作家のトム・ウルフは、1970年代をアメリカの「私の時代（Me Decade）」と呼び、経済的繁栄が過剰で派手な個人の祝賀や自己中心的な態度を引き起こし、かつての繋がりの価値観から離れていったと仮定しました。1979年、アメリカの歴史家で社会批評家であるクリストファー・ラッシュは『ナルシシズムの文化』を出版しました。この中でラッシュは、アメリカ文化の現状をナルシシズム的に権利を主張する個人主義と極端な退廃として描きました。ラッシュは、国全体と個人のトレンドを分析し、数十年にわたる社会構造の発展が、補償的な自己中心的な自己満足を中心に組織された集団的かつ個人的な性格を生み出す方向に進んでいると提起しました。最近では、トウェンジとキャンベル（2009）が集計された研究結果と国のトレンドの観察に基づいて、ナルシシズムの社会的流行病を診断しました。彼らは、ナルシシズムとエゴの膨張が時間とともに増加していることを示唆する累積的な研究を指摘しました。1980年代から現在にかけて、アメリカの大学生におけるナルシシズム人格目録（NPI; Raskin & Hall, 1979, 1981; Raskin & Terry, 1988）の調査では、ナルシシズムの割合が増加していることがわかりました。16,475人のアメリカの大学生の85のサンプルにおいて、NPIスコアは0.33標準偏差増加しています（最近の大学生のほぼ3分の2が1979年から1985年の学生の平均を上回るスコアを示しています）。文化的権利、物質主義、虚栄心、反社会的行動の増加の根底には、トウェンジとキャンベルは家族の役割と慣習の変化、自己表現と自己賞賛を重視するアメリカの価値観のシフトといった要因に注目しています。
1935年、アメリカ精神医学会は、クレペリン（1899年、1913年）の影響力のある教科書に基づいた診断システムを開発した。APAはこのシステムをアメリカ医師会の標準疾病分類名称に含めるために提出したが、このシステムの弱点がすぐに明らかになった（例えば、入院患者のために開発されたため、急性の状態には関連性が低く、当時アメリカで人気を博していた精神分析理論を統合していなかった）。クレペリンに基づくシステムのこれらの問題により、軍病院と退役軍人病院はそれぞれ独自の分類システムを開発した。これらのシステムは多くの場合不一致であり、コミュニケーションの困難を生み出していた。1951年、アメリカ公衆衛生サービスは、アメリカ精神医学会の代表者に対して、アメリカで使用されている診断システムを標準化するよう委託し、その結果1953年にDSM-Iが発行された。DSMの最初の版は、アドルフ・マイヤーの発達的精神生物学的見解に基づいた様々な診断カテゴリーを記述した用語集であった。DSM-Iは108の別個の障害を記述した。これらの障害の多くは、感情的な問題を引き起こす可能性のある環境条件への反応として描写されていた。DSMの第2版（1968年）は、国際疾病分類（ICD-9）の第8版から導き出された精神疾患の分類に基づいていた。DSM-IIは神経症性障害と精神病性障害を区別し、182の異なる障害を特定した。神経症の記述が精神力動的思考に強く影響されていることを除いて、DSM-IIは非器質的精神障害を理解するための理論的枠組みを提供しなかった。DSM-IIにおける様々な精神障害の記述は、専門家委員会とその相談役の最良の臨床判断に基づいていた（ウィディガー、フランシス、ピンカス、デービス、＆ファースト、1991年）。ナルシシズムまたは自己愛性人格障害は、DSM-IにもDSM-IIにも公式な診断としては存在しなかった。
自己愛性人格障害（NPD）は、臨床医による概念の広範な使用、ケルンベルグ、コフート、ミロンの著作、および多くの心理学研究における人格因子としてのナルシシズムの特定により、精神障害の診断統計マニュアル第3版（DSM-III、1980年）に初めて公式の診断システムに導入された（アシュビーら、1979年；ブロック、1971年；カッテル、ホーン、スウィーニー、＆ラドクリフ、1964年；エクスナー、1969年、1973年；アイゼンク、1975年；フランシス、1980年；ハーダー、1979年；リアリー、1957年；マレー、1938年；ペッパー＆ストロング、1958年；ラスキン＆ホール、1979年；セルコウネク、1975年）。DSM-IIIからDSM-IV-Rへの自己愛性人格障害診断の進化の歴史については、本巻の第2章を参照されたい。NPD基準のDSM-IIIからDSM-III-Rおよび第IV版への多くの変更は、経験的知見への注目の高まりの結果であったが、ケイン、ピンカス、アンセル（2008年）は、それがまた多くの根底にある脆弱なテーマの排除をもたらしたことに注目している。他の研究者もこの考えを強調している（クーパー、2000年；レヴィ、レイノソ、ワッサーマン、＆クラーキン、2007年）。
さらに、精神状態や行動における変化や揺らぎのダイナミックな側面の多くも排除された。最終的に、基準の変更の一部の側面は、他の障害からNPDを識別し、障害の真の現象学的性質を犠牲にして併存症を減らすことへの懸念を表していると論じることができる。
サブタイプ DSM-III-RおよびIVの変更により、DSMが意図された臨床現象を捉えそこなっているという批判が多数なされた（ケイン他、2008年；クーパー、2000年；クーパー＆ロニングスタム、1992年；ガバード、1989年；ガンダーソン、ロニングスタム、＆スミス、1991年；レヴィ他、2007年）。これらの研究者は、DSM基準の変更が、ナルシシズムのより脆弱な側面への言及を軽視し、排除しながら、同時にナルシシズムの顕在的で誇大的な側面を強調してきたことに注目している。クーパー（1981年）、アクタール＆トムソン（1982年）、ガバード（1989年）、ウィンク（1991年）などの多くの臨床家および学術研究者は、NPDには2つのサブタイプがあると提案している：顕在型（オーバート）、別名誇大的、無頓着、意志的、展示的、厚かましい、または男根的なタイプ；および潜在型（コーバート）、別名脆弱的、過敏、隠された、または薄い皮膚のタイプ（バテマン、1998年；ブリットン、2000年；ガバード、1989年；マスターソン、1981年；ローゼンフェルド、1987年）。顕在型は、誇大性、注目を求める行動、特権意識、傲慢さ、そしてほとんど観察可能な不安がないことが特徴である。これらの個人は、他者のニーズに無頓着であるにもかかわらず、社交的に魅力的であり、対人的に搾取的で、羨望に満ちている。対照的に、潜在型は他者の評価に過敏で、抑制的、明らかに苦悩し、外見上は控えめである。ガバード（1989年）は、これらの個人を、恥ずかしがり屋で「静かに誇大的」、「わずかな侮辱に極めて敏感」で、「スポットライトを必死に避ける」と描写している（p. 527）。両タイプとも、並外れて自己中心的で、自分自身に対して非現実的に誇大的な期待を抱いている。この顕在-潜在の区別は、少なくとも6つの研究で因子分析と相関法を用いて経験的に支持されている（ディッキンソン＆ピンカス、2003年；ヘンディン＆チーク、1997年；ヒバード＆バンス、1995年；ラスヴォン＆ホルムストロム、1996年；ローズ、2002年；ウィンク、1992a、1992b）。ナルシシスティックな誇大性と脆弱性の区別については、本巻の第4章を参照のこと。
ナルシシズムの離散的形態として顕在型と潜在型を区別するのではなく、ケルンベルグは、ナルシシズムの顕在的および潜在的表現が障害の異なる臨床的現れであり、いくつかの特性が顕在的でありいくつかが潜在的であると指摘した。ケルンベルグは、ナルシシスティックな個人が自己に関する矛盾する見方を持ち、顕在的および潜在的症状の臨床的表現の間で揺れ動くと主張した。したがって、顕在的にナルシシスティックな個人は、最も頻繁に誇大性、展示欲、特権意識を示す。それにもかかわらず、失敗や喪失に直面すると、これらの個人は鬱的になり、枯渇し、痛みを伴う劣等感を感じる。潜在的にナルシシスティックな個人は、しばしば臆病で、内気で、抑制的に見えるが、より近い接触では、展示的で誇大的な幻想を明らかにする。
ナルシシズムの現象学的側面に注目するだけでなく、ケルンベルグはナルシシズムを正常から病的までの重症度の次元に沿って分類し、表現の分化と統合の程度に基づいて3つの病的ナルシシズムのレベルを区別した。これら3つのレベルは、高機能、中機能、低機能グループに対応する。最高レベルには、自らの誇大的な欲求を満たすのに必要な称賛のレベルを達成するのに十分な才能を持つ患者がいる。これらの患者は生涯にわたって成功裏に機能する可能性があるが、彼らの誇大的な欲求が充足されないにつれて、高齢になるにつれて破綻しやすい。中レベルには、NPD本来の患者がおり、誇大的な自己意識を持ち、真の親密さにほとんど関心がない。最低レベルには、境界性人格障害と併存する患者の連続体がおり、自己の感覚は一般的にはより拡散し、不安定であるため、病的な誇大性と自殺性の間でより頻繁に揺れ動く。これらの個人の人生は通常、より混沌としている。
最後に、ケルンベルグは「悪性ナルシシズム」と呼ぶNPDのタイプを区別した。これらの患者は、典型的なNPD症状を示すが、反社会的行動も示し、妄想的特徴に傾き、他者に対する攻撃性とサディズムを楽しむ。ケルンベルグ（1992年）は、うつ病の不在にもかかわらず、これらの患者が自殺のリスクが高いと仮定した。ケルンベルグは、これらの患者にとって自殺性は、他者に対する虐待的な支配、貶められた世界の拒絶、または死に対する支配の誇示を表すと示唆した。ケルンベルグの記述の豊かさにもかかわらず、悪性ナルシシズムに関する直接的な研究は見つけることができなかった。悪性ナルシシズムをNPD本来（ならびに反社会的、妄想的、境界性人格障害）から区別し、ケルンベルグの悪性ナルシシズムの基準を満たす患者が、ケルンベルグが臨床的に記述したような困難のリスクがあることを示すことが重要となるだろう。
社会-人格心理学からの貢献
社会的および人格心理学者による評価と因子分析研究は、NPDをDSM-IIIに含めるための中心的な役割を果たした（アシュビーら、1979年；ブロック、1971年；カッテル他、1964年；フランシス、1980年；ハーダー、1979年；リアリー、1957年；マレー、1938年；ペッパー＆ストロング、1958年；ラスキン＆ホール、1979年；セルコウネク、1975年）。しかし、現在はこの分野のより最近の研究が、ナルシシズムに関する理論に影響を与えている。この研究の一部は、過去の臨床的観察や理論を確認してきた。例えば、ナルシシズムを恥（グラムゾウ＆タンジー、1992年）、被害者意識の知覚（マッカロー、エモンズ、キルパトリック、＆ムーニー、2003年）、および攻撃性（ピンカスら、2009年）と関連付けることなどである。
他の社会心理学的研究は、長年にわたって保持されてきた仮説に挑戦している。この研究はまだ確認する必要があるが、多くの研究者は、ナルシシズムが低い自尊心に対する防衛的な隠れ蓑であるという考えは、証拠によって支持されていないことを見出している（ボーマイスター他、2000年）。これらの知見と、ナルシシズムがより高い自尊心と関連があるという知見を組み合わせると、一部の研究者は、ナルシシズムは低い自尊心に対する防衛よりもむしろ、高い自尊心への依存症のようなものであると主張している（ボーマイスター＆ボース、2000年）。この結論と一致して、潜在連合テスト（IAT；グリーンワルド、マクギー、＆シュワルツ、1998年）を用いた創造的な研究は、ナルシシズムが潜在的自尊心と相関していることを示唆している（キャンベル、ボッソン、ゴヒーン、レイキー＆カーニス、2007年；ジョーダン、スペンサー、ザンナ、星野-ブラウン、＆コレル、2003年；ツァイグラー-ヒル、2006年）。
要約と結論
その歴史的位置は確立されているものの、DSM-5を目前に控え、ナルシシズムとNPDの将来は不確実である。DSM-5の現在の概念では、NPDは5つの主要な人格障害のタイプに含まれていない。しかし、NPDの側面は提案されたモデルの残りの3つの構成要素（人格機能のレベル、一般的な人格機能障害、人格特性）に含まれている。したがって、人格障害ワーキンググループは、このハイブリッドモデルを使用することでナルシシスティックな機能を捉えることができると提案している。ワーキンググループは、新しいモデルがナルシシズムの多次元的評価を可能にし、より nuanced な肖像画を提供すると提案している。もちろん、DSM-5におけるナルシシズムまたはNPDの最終的な概念化は、フィールドトライアルからのさらなるデータと科学コミュニティ内での議論を待っている。そしてDSM-5にどのように含まれるかにかかわらず、この概念に関する研究は続けられるだろう。一つだけ確かなことがある。豊かな歴史、臨床現象を理解するための貢献、社会の概念的傾向に対する広範な影響にもかかわらず、ナルシシズムは比較的最近になってようやく適切な注目を浴び始めたのだ。DSM-IIIにNPDが含まれたことで研究の急増が起こったが、データはこの関心が平坦化していることを示唆している（コナラ、2008年）。この知見にもかかわらず、臨床心理学、精神医学、そして社会-人格心理学からの研究結果は、ナルシシズムについてさらに集中的な焦点を当てる必要があることを示唆している。
1 ナルシスは、苦痛と苦悩を和らげる力により、ギリシャ語のNarkeまたはNarcoticに由来する花の名前である。
2 エリスは、最終的に「ナルシシズム」という用語に至った「-ism」を付け加えたことについて、ネッケに功績を与えている（1927年）。
3 フロイトは、その著作の中で、ナルシシズムという用語を次の4つの意味で使用した：(a) 正常な乳児の発達段階を描写するため、(b) 自己利益と自尊心の正常な側面として、(c) 対人関係における関わり方として、特に他者の実際の側面よりも自己との類似性に基づいてパートナーを選択する関係【自己への過剰投資】、および(d) 対人関係の相対的な欠如によって特徴づけられる環境との関わり方。これらの用語の多様な使用は、概念に関する重大な混乱を引き起こし、今日においても依然として続いている。
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