第2章 パーソナリティの評価
正常から障害まで
ほとんどの医療専門家がパーソナリティの評価を避ける理由として、「あまりにも複雑である」と「リスクが高い」と考えられていることが主な原因だと考えられます。リスクに関しては、第9章で**スティグマ（社会的偏見）**に関する話題で説明します。この章では、パーソナリティの評価を段階的に説明し、専門的な知識がなくても理解できる形にしています。
本書を通じて、主に新しいICD-11分類に基づくパーソナリティ障害の評価に焦点を当てますが、評価の一般的な原則は、パーソナリティ障害に関するどのアプローチにも適用されます。
また、この章では、読者が精神科の評価に関してある程度の知識を持っていることを前提にしていますが、最初の段階は、一般開業医（GP）を含むすべての医療専門家に適用できるものです。この章の主なメッセージは、パーソナリティの評価は専門家だけの仕事ではないということです。
2.1 初期段階
パーソナリティの評価には、6つの重要な要素があります（表2.1）。
表2.1 パーソナリティ評価のための重要な初期要素
| 評価後に尋ねるべき質問 | 関連する証拠の糸 | フォローアップの質問 |
|---|---|---|
| 対人関係での社会的機能不全はあるか？ | インタビュー中に家族や仕事で表れた問題 | この問題は他の人にも当てはまるか？ |
| その不全は持続的か？ | 問題が繰り返されるかどうかを示す履歴 | どの場所や状況で問題が現れるのか？ |
| 特定の状況だけで現れるか？ | 問題の時間や場所を特定する | 他の人（異なる状況の人）がこの問題に気づくか？ |
| その人には社会的役割を果たす能力があるか？ | 現在の役割が過去の教育や訓練に一致するかどうかを確認する | 現在の役割が過去の訓練と一致しているか？ |
| 自他に危害を加えるリスクはあるか？ | 暴力や自傷行為の履歴を含むべき | これらのエピソードの状況はどうだったか？どれくらい頻繁に起きたか？ |
| 他の精神状態の問題はあるか？ | パーソナリティの問題が目立つ場合、ほとんど必ず他の精神疾患の証拠もある（しばしば、患者はこの方法で症状を表現する） | あなたの他の症状と人間関係の問題は関連していると思うか？ |
この表は、パーソナリティの評価を行う際に考慮すべき基本的な質問と、評価のために必要な証拠、さらにフォローアップの質問を示しています。
これらの6つの領域は、良い臨床評価ではすべてカバーされます。補足的な質問に答えた後、評価者は少なくともおおよそのパーソナリティの状態を把握できるはずです。この評価は、20〜30分の臨床面接で完了することができます。
この面接から、その人の現在のパーソナリティの状態を、上記のスケールでおおまかに位置づけるのは比較的簡単です。多くの人は、短時間の面接でパーソナリティの状態を評価できることに抵抗を感じるかもしれません。患者にこの評価を伝えることについても、同様にためらうことがあるでしょう。MINDのウェブサイトに書かれているコメントを引用すると、「パーソナリティ障害の診断やラベルを受けることは、まるで自分の存在そのものに問題があると言われているように感じることがある」（MIND, 2020）ということです。ここで重要な2つの言葉は「感じることがある」です。もし情報が適切な方法で伝えられれば、それは有益で前向きに解釈することができます。
最初のタスクは、図2.1のパーソナリティスペクトラムを使って、その人をおおまかな位置に置くことです。深刻なパーソナリティ障害がある人が、明確な機能不全の証拠がすでに知られていない状態で診断されることは極めてまれです。そのため、臨床医は、パーソナリティに問題がある場合、その人を、下位3つのレベルのいずれか、または「パーソナリティに問題なし」のグループに位置づけることが多いでしょう。
ここでの難しさは、現在の精神状態の症状によって引き起こされる問題と、パーソナリティ機能の問題を分けることです。この問題は、時間的な経過を確認することで最も明確になります。パーソナリティによる問題が長期間続いている（通常はそうである）場合と、精神状態による問題が明確な始まりと終わりを持つ場合、パーソナリティの問題は独立していると結論することができます。しかし、いくつかのケース（例えば、子供のころから始まった慢性的な不安障害）では、これを区別するのが難しいこともあります。このような場合、パーソナリティの問題を無視して、不安障害の診断をつけることが簡単にあります。多くの理由から、全般性不安障害（Tyrer and Baldwin, 2006; Tyrer, 2018）の診断は不十分であり、その治療の影響も考慮すると（第10章参照）、最初にパーソナリティの診断を考える方が好ましい場合もあります。
図2.1 パーソナリティのスペクトラム
| パーソナリティの状態 | 説明 |
|---|---|
| パーソナリティ障害なし | 明確な機能不全なし |
| 軽度のパーソナリティ障害 | 持続的な機能不全があるが、生活は一応統合されている |
| 中度のパーソナリティ障害 | より深刻な問題があり、自分や他者にリスクが伴う |
| 重度のパーソナリティ障害 | 非常に重篤な機能不全の崩壊 |
ここで、初期のパーソナリティ評価が行われた後に、患者に何を伝えるべきかを正確に推奨するのは傲慢であり、誤りです。多くの人は何も言わず、単に記録に残す方が賢明だと感じるかもしれませんが、私たちは以下のアプローチが非常に効果的であることが分かっています。
「私の評価によると、あなたには（現在の精神状態の問題）があり、これがあなたのパーソナリティ（構造）によって複雑になっている可能性があります。あなたは長い間、あるいは常に、（例を挙げて）人間関係に困難を抱えていたように感じますが、これは問題を助けていないようです。これを正しく表現できているか、訂正があれば教えてください。」
これらの最初の言葉は、初期の印象を修正したり強化したりできる対話を促します。非常にまれに、次のような怒りを伴う質問がされることもあります。「私にパーソナリティ障害があると言っているのですか？」この質問に対する最良の返答は、「私たちは皆、パーソナリティを持っており、それが様々な程度で問題を引き起こすことがあるので、この質問に特別なことはありません」と指摘することです。面接の終わりに、もしパーソナリティ障害があると結論した場合、そのことを患者に伝えることができますが、パーソナリティ障害という言葉ではなく、パーソナリティ機能として伝えます。パーソナリティの中で、一度の時点で正確に評価できるのは、パーソナリティの機能のみであり、障害ではないということを理解することが重要です。これは重要な点であり、他の場所でさらに詳しく強調されています（Tyrer et al., 2007）。また、ICD-11を使用したパーソナリティ障害のうち、重度のものは12年の期間でより持続的であるという良い証拠もあります（Tyrer et al., 2016b）。そのため、スペクトラムの下位の診断は、重度の障害に比べてより仮のものとして扱うべきです。
患者にこの情報を伝える方法は次のようなものです。
「現在、あなたのパーソナリティ機能はあまり良くなく、それがあなたの苦しみの原因となっています。これを考慮に入れて、どう助けるかを決める必要があります。」また、次のように付け加えることもできます。
「これは必ずしもあなたにパーソナリティ障害があるということを意味しているわけではありません。状況によっては、これは簡単に変わることがあります。」
ある人々は、情報が不十分なままでこんな手間をかける価値があるのか、と疑問に思うかもしれません。ここで重要な点は、初回の面接時にパーソナリティの状態に触れ、その後再度考慮する必要があるかもしれないということです。さらに重要なのは、これが治療の選択に影響を与える可能性があるということです（第8章参照）。ICD-11とDSM-5の分類では、かつてパーソナリティのための別軸として存在していた軸IIはなくなりました。これにより、パーソナリティの問題が完全に無視される危険性があります（Newton-Howes et al., 2015b）。実際には、初期のパーソナリティの状態が無視され、患者が治療に期待通りに反応しなかったときに、後になってパーソナリティ障害の診断が下されることが非常に多いのです。これは診断を軽視することであり、スティグマ（偏見）の主な原因となっています。
この章では、新しいパーソナリティ障害の分類であるICD-11とDSM-5の代替モデルに関連する評価に焦点を当てます。もともとDSM-5のモデルはアメリカ精神医学会によって却下され、今後の研究のためのカテゴリーに置かれました。それはわずかに修正され、追加の実証データによって強化されています。DSMの代替モデル（AMPD）とICD-11の分類は一見すると非常に異なるように見えますが、実際には多くの類似点を共有しています。
2.2 過去の分類
執筆時点では、ICD-10によるパーソナリティ障害の分類がまだ存在していますが、2022年1月1日にICD-11に置き換えられる予定です。ICD-10とICD-11の間の大きな変化は、パーソナリティ障害のカテゴリカルな診断（カテゴリーによる診断）が廃止され、パーソナリティ病理の単一のスペクトラムに置き換えられたことです。変更の必要性は、9〜10種類の異なるカテゴリーに対する実証的なサポートが欠けていること、異なるカテゴリー間の基準に大きな重複があること（誤って併存症と記述されていること）、実際には境界性や感情的に不安定なものを除いて、これらのカテゴリーが実際に使用されていないこと、さらに混合パーソナリティ障害や**パーソナリティ障害 – 特定できないもの（personality disorder-NOS）**という診断が臨床医によって広く使われていたことから生じた問題が主な原因です。
すべての既存のパーソナリティ障害のカテゴリーは、2022年1月以降ICDから消えることになりますが、境界線パターンの指標は例外です。これは診断ではなく、古い分類との継続性を維持したい人々が使用できるものです。
2.3 ICD-11におけるパーソナリティ障害の診断
2.3.1 重症度の評価
この点は、上記で原則的に説明されていますが、パーソナリティスペクトラムにおける正確な重症度を決定するためには、さらに明確に定義する必要があります。理想的には、臨床実践においてすべての患者は、初期段階で少なくともパーソナリティの状態の評価を受けるべきです。これは精神科医だけでなく、すべての医療従事者に当てはまります。現在のスティグマ（偏見）の状況では、この提案を実施するのはまだ遠い未来の話かもしれませんが、それでも望ましいことです。この提案をする理由は、第7章と第8章で明確に説明されています。パーソナリティの状態を意識することが、提供される治療と管理の戦略に影響を与えるべきだからです。
重症度スペクトラムはシンプルで、非常に重要であるため、ここで再度紹介します（図2.2）。
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図2.2 パーソナリティ障害の疫学的目的のための二項的な分け方の必要性
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分類の詳細は、表2.2に示されています。ICD-11がICD-10と異なる最も重要な点は、他のパーソナリティのグループとの重複が完全にないことです。すべての人は、どの時点でも図2.2のどこかに位置しています。他の場所にいることは不可能です。
表2.2 ICD-11におけるパーソナリティ障害の各重症度の定義
軽度のパーソナリティ障害
パーソナリティ障害の診断に必要なすべての一般的な要件が満たされています。障害はパーソナリティ機能のいくつかの領域に影響を与えますが、他の領域には影響を与えません（例えば、自己方向性に問題があるが、自己認識や自尊心の安定性や一貫性に問題はない）。また、いくつかの状況では問題が明確に現れないこともあります。多くの対人関係に問題があり、期待される職業的・社会的役割の履行に支障がありますが、いくつかの関係は維持され、いくつかの役割は実行されています。パーソナリティの障害の具体的な現れは、一般的に軽度の重症度です。軽度のパーソナリティ障害は、自己や他者への深刻な害とは関連しないことが多いですが、個人的、家族的、社会的、教育的、職業的、またはその他の重要な機能において、ある程度の苦痛や障害がある場合があります。これらの問題は、限られた範囲（例えば、恋愛関係や職場）でのみ現れることもあれば、いくつかの領域で現れても軽度であることがあります。
中等度のパーソナリティ障害
パーソナリティ障害の診断に必要なすべての一般的な要件が満たされています。障害はパーソナリティ機能の複数の領域（例えば、自己認識や自己感覚、親密な関係を築く能力、衝動をコントロールし行動を調整する能力）に影響を与えます。ただし、いくつかの領域は比較的影響が少ないこともあります。ほとんどの対人関係において問題があり、ほとんどの期待される社会的・職業的役割の履行がある程度妨げられています。関係は、対立、回避、撤退、または極端な依存といった特徴を持つことが多いです（例えば、維持される友情が少なく、職場関係において持続的な対立があり、その結果として職業的な問題が生じている、恋愛関係が深刻な混乱を伴う、または不適切な従順さを特徴としている）。パーソナリティ障害の具体的な現れは、一般的に中等度の重症度です。中等度のパーソナリティ障害は、自己や他者への害を伴うことがあり、個人的、家族的、社会的、教育的、職業的、またはその他の重要な機能において顕著な障害を伴いますが、限られた範囲で機能が維持されることもあります。
重度のパーソナリティ障害
パーソナリティ障害の診断に必要なすべての一般的な要件が満たされています。自己の機能に重度の障害があり（例えば、自己認識が非常に不安定で、自己が誰であるか分からない、または自己認識が非常に硬直していて、非常に狭い範囲の状況でしか参加できない、自己評価が自己軽蔑であるか、誇大または非常に奇異であることがあります）、対人関係における問題はほぼすべての関係に影響を与え、期待される社会的・職業的役割の履行の能力や意欲は存在しないか、または重度に妨げられています。パーソナリティ障害の具体的な現れは重度で、パーソナリティ機能のほとんど、あるいはすべての領域に影響を与えます。重度のパーソナリティ障害は、自己や他者への害を伴うことが多く、個人的、家族的、社会的、教育的、職業的、またはその他の重要な機能において、ほぼすべての領域で重度の障害を伴います。
（世界保健機関、2018年、6D10パーソナリティ障害）
注：パーソナリティの問題の定義は、この分類に含まれており、第3章で説明されています。ここでは診断される精神的障害としては含まれていません。
2.3.2 パーソナリティ障害の一般的な定義
ICD-11の分類はICD-10からの大きな変化ですが、パーソナリティ障害の一般的な説明は両方の分類において驚くほど似ています。
パーソナリティ障害は、自己の機能（例えば、自己認識、自己評価、自己観の正確さ、自己方向性）や対人関係の機能（例えば、親密で相互に満足する関係を築く能力、他者の視点を理解し関係における対立を管理する能力）に問題があり、これが長期間（例えば、2年以上）続いていることが特徴です。この障害は、認知、感情の経験、感情表現、行動のパターンに現れ、それが不適応的（例えば、柔軟性がない、または調整が不十分）であり、個人的および社会的なさまざまな状況に現れます（すなわち、特定の関係や社会的役割に限られません）。この障害を特徴づける行動パターンは発達的に適切ではなく、社会的または文化的要因、特に社会政治的な対立によって主に説明されることはありません。この障害は、個人的、家族的、社会的、教育的、職業的、またはその他の重要な機能において、かなりの苦痛や重大な障害を伴います。
（世界保健機関、2018年、6D10パーソナリティ障害）
最も注目すべき違いは、「長期間にわたって続いた（例えば、2年以上）」というフレーズです。発症の時期に関する明確な期間は示されていないため、実際には10歳から100歳までのあらゆる年齢でパーソナリティ障害を診断することが可能です。この点の意味については、第10章で議論されています。
軽度、中等度、重度のパーソナリティ障害のすべての患者は、一般的な障害の説明を満たさなければなりません。これらの3つのグループを分ける詳細は、表2.2に示されています。
2.3.3 ICD-11 特性ドメインの定義
パーソナリティ障害に特別な関心を持つ精神科医たちの一般的な見解は、2010年以前には、ナルシシズム（自己愛性）、反社会的、境界性（ボーダーライン）などの個別のカテゴリーには臨床的な意味があり、それらは正常な個人差と結びつけることができないというものでした。この意見は、ICD-11提案に対する批判として、「正常なパーソナリティが異常なパーソナリティの構造への有効な架け橋を提供するという、まだ証明されていない考えを推進している」と表現されました（Gunderson and Zanarini, 2011）。一方で、多くの一般の精神科医は、パーソナリティ障害を診断することがほとんどなく、その見解は全く異なっていました。
ICD-11の作業グループによる重要な決定は、すべてのパーソナリティの問題を一つのスペクトルに組み込み、長年信頼されてきたカテゴリーには内在的な妥当性がないことを受け入れ、それらを放棄することでした。しかし、他の方法で、いくつかのカテゴリーの側面が関連性があり、それらをドメイン特性として表現することができると考えられました。そして、これらをパーソナリティ障害の重症度を定義するために使うことができるのです。
これは多くの人にとって受け入れがたいことでした。DSM-IVやICD-10のパーソナリティ障害カテゴリーが不十分であり、置き換えるべきだという強い合意はあったものの（Bernstein et al., 2007b）、何を代わりに導入すべきかについては一致がありませんでした（Mulder et al., 2011）。代わりに、強く対立する多様な意見が存在しました。中には、すべてのパーソナリティ障害の診断がスティグマ（烙印）であり、廃止すべきだと考える人々もいました。これには部分的な正当性がありますが（第9章と第10章で説明）、それはあまり建設的な選択肢ではなく、低レベルのパーソナリティの問題を抱え、自分の問題を異なる方法で表現したいと感じる人々にとっては例外的です。他の人々（患者、研究者、臨床医など）は、特定のパーソナリティ障害、特に境界性障害の存在を支持し、それが新しい分類で何らかの形で残ることを強く懸念していました（Bateman, 2011）。「パラダイムシフト」という、科学の中で過度に使われるフレーズを提唱した人々でさえ、このシフトがどのような形を取るべきかについて非常に異なる見解を持っていました。この章では、これらの立場をレビューし、ICD-11システムがパーソナリティの病理の記述において最も関連性があり、正確であることを示そうとしています。
まず初めに、最初に「障害」と「行動の現れ」という2つの問題を分けて考えるという意識的な決定がなされたことを理解することが重要です。この章の最初の部分では、障害の指標として重症度を使用することについて説明します。この部分では、行動の現れについて説明します。これらは以前のシステムの硬直したカテゴリーを置き換え、どれも病理学的な地位を持っていなかったことを示します。すべては、専門家の委員会が知識ではなく意見で決定した臨床的なグループにすぎませんでした。
次に、行動の障害の記述は、実際的な理由から、そして臨床的に役立つように、記述が適切に簡潔である必要があったという制約を受けていたことが挙げられます。この記述は、WHO（世界保健機関）加盟国のすべての医療現場で役立つものである必要があり、専門的なパーソナリティ障害サービスに関心がある少数の人々だけにアピールするものではありません。この点の重要性は過小評価できません。ほとんどのパーソナリティ病理の記述は、パーソナリティ障害の専門家によって設計され、使用されてきました。これらの専門家は、通常、高所得国での包括的な評価を行う時間とモチベーションを持っています。一方で、世界中のほとんどの臨床医は、時間に余裕がないのが現実です。私たちは、証拠に基づいたシンプルな分類法の方が、さまざまな臨床医によって使用される可能性が高いと信じています。この本が示すように、パーソナリティ障害は精神的および身体的な障害における治療と結果において非常に重要な要素であり、基本的なパーソナリティ記述の広範な使用は、専門家のクリニックに限られた詳細な評価よりも望ましいと考えています。いずれにせよ、専門的なパーソナリティ障害のクリニックは、ICD-11のカテゴリーを超えて評価を行うことができます。
最後に、パーソナリティ障害の記述を、地域社会のサンプルにおけるパーソナリティを説明するモデルと結びつけることが有益であると考えられていました。証拠がそれを支持すれば、このアプローチは有効です。パーソナリティ病理が連続体として存在することはほとんど疑いないため、これに基づく論理的な結果は、パーソナリティ病理の次元的記述が、正常に分布するパーソナリティ次元に関連するということです。
これらの記述は証拠に基づいている必要があったため、私たちはパーソナリティ障害を持つ患者の因子構造を調査したすべての研究を体系的にレビューしました。最初の観察として、研究が非常に異なっていることがわかりました。これらの研究は、入院患者、外来患者、そして「正常な」被験者など、異なる種類のサンプルを使用していました。また、パーソナリティ障害を評価する方法が異なり（自己報告やインタビューなど）、統計的な操作も異なっていました。次に、すべての研究に共通していたことは、その多様性にもかかわらず、結果が驚くほど一致していたということです（Mulder et al., 2011）。
すべての研究は、共通の特徴を持つ「パーソナリティの苦痛」という一般的な次元を支持していました。この特徴には、広範な苦痛、低い協調性、柔軟性の欠如、対人関係の困難などが含まれます。また、すべての研究では、何らかの形で2つの次元も報告されていました。最初の次元は、通常、ばらつきの説明において最も大きな要素であり、外向的な要因を含みます。これは、ICD-10やDSM-5の診断システムにおけるヒステリー的、自己愛的、境界性、反社会的、そしてしばしば偏執的なパーソナリティ障害として概念化されている症状を含みます。
2番目の次元は、しばしば「内向的要因」と呼ばれ、回避的および依存的なパーソナリティ障害の特徴が混合したものとして最もよく表されます。特徴には、内気、焦燥感、悲観的な行動、受け身な態度などが含まれます。
すべての研究に見られたわけではありませんが、3番目の高次要因は一般的に「精神病的行動」として概念化され、社会的な無関心、距離を置く態度、感情の表現が制限された状態を含みます。一部の研究では、これらの行動が奇異な行動と重なり、精神病的症状を表現することもありますが、他の研究ではそうではありません。この特徴を持つ多くの人々は、臨床研究に含まれることが少ないことが予想されます。
4番目の要因もほとんどの研究に見られましたが、すべての研究に見られたわけではありません。この要因は強迫性障害やアナンカスティック（強迫的）症状および特徴で表されます。これを報告したほとんどの研究では、この要因は内向的要因とは別のものとして分けられました。しかし、この要因は堅牢であり、パーソナリティ障害の他の症状とは比較的独立しているように見えました。
これらの4つの要因は、レビューした研究の中でかなり一貫して報告され、顔の妥当性（その理論が実際にどのように見えるか）も良好でしたが、すぐに2つの問題が明らかになりました。最初の問題は、外向的要因が広範囲であり、反社会的パーソナリティ障害やサイコパシーという診断に概念化された重要な臨床症状を含んでいたことです。冷淡さ、後悔の欠如、反社会的行動といった特徴は、外向的行動の一部として含まれていましたが、いくつかの研究では別の次元として独立して扱われていました（Dowson and Berrios, 1991; O’Boyle, 1995）。ICD-11グループ内での多くの議論の後、外向的行動の中でもサイコパス的でない行動を捉えるために、「脱抑制」という5番目の要因が導入され、さらに研究が行われることとなりました。これによって問題となったのは、最も研究され、崇拝されているパーソナリティ障害である境界性パーソナリティ障害でした。この障害は、これらの要因のいずれにもきちんと当てはまらないのです。
したがって、ICD-11の提案は、パーソナリティ病理を表す5つの広範な記述で構成されていました。これらはカテゴリー的な症候群ではなく、パーソナリティ障害の特徴を記述するために使用される「特性ドメイン定義」と呼ばれます（世界保健機関, 2018年、6D11 領域内の顕著なパーソナリティ特性またはパターン）。これらのドメインは、いくつかの小さな修正を加えて、ICD-11に受け入れられました。それらは、表2.3（https://icd.who.int/en）に記載されています。
表2.3 ICD-11 顕著なパーソナリティ特性またはパターン
6D11.0 パーソナリティ障害またはパーソナリティの問題における否定的感情性
否定的感情性特性ドメインの核心となる特徴は、広範な否定的感情を経験する傾向です。この感情の現れとしては、状況に対して過剰な頻度や強さで否定的な感情を抱くこと、感情の不安定さや感情の調整能力の欠如、否定的な態度、低い自己評価と自信、そして不信感などが挙げられます。
6D11.1 パーソナリティ障害またはパーソナリティの問題における引きこもり
引きこもり特性ドメインの核心となる特徴は、対人距離（社会的引きこもり）と感情的距離（感情的引きこもり）を維持する傾向です。現れる特徴としては、社会的引きこもり（社会的な交流の回避、友人関係の欠如、親密さの回避）や感情的引きこもり（控えめ、冷淡、感情の表現と経験が制限される）などが挙げられます。
6D11.2 パーソナリティ障害またはパーソナリティの問題における反社会性
反社会性特性ドメインの核心となる特徴は、他者の権利や感情を無視することで、自己中心的で共感に欠けることを含みます。現れる特徴としては、自己中心的な態度（例えば、他者からの賞賛を期待する、自己のニーズを他者のそれより優先する）、共感の欠如（他者が傷ついても無関心、欺瞞的、操作的、他者を利用する行動、攻撃的な態度、冷酷さ）などがあります。
6D11.3 パーソナリティ障害またはパーソナリティの問題における脱抑制
脱抑制特性ドメインの核心となる特徴は、即時の外的または内的な刺激（感覚、感情、思考）に基づいて、潜在的な負の結果を考慮せずに行動する傾向です。現れる特徴としては、衝動性、注意散漫、無責任、無謀さ、計画性の欠如などが挙げられます。
6D11.4 パーソナリティ障害またはパーソナリティの問題におけるアナンカスティア（強迫性）
アナンカスティア特性ドメインの核心となる特徴は、完璧さや正誤に対する厳格な基準に焦点を合わせ、自己や他者の行動や状況を制御しようとする傾向です。現れる特徴としては、完璧主義（社会的ルールや義務、正しいとされることへの関心、細部へのこだわり、厳格で計画的な日々のルーチンなど）、感情や行動の制約（感情の表現を厳格に制御する、頑固さ、不柔軟さ、リスク回避、粘り強さ）などが挙げられます。
（世界保健機関, 2018年）
2.4 サイコパシーとパーソナリティ障害
「サイコパス」という言葉は、過去200年間、パーソナリティ障害に関連して無差別に使われてきましたが、最近では、ICD-11（国際疾病分類第11版）の「反社会的」ドメインの一部として注目されています。この分野での主要な権威はロバート・ヘアで、彼の中心的な出版物である『サイコパシーチェックリスト（改訂版PCL-R）』（2003年）は、1970年代に彼がハービー・クレックリー（1941年）の先駆的な研究をもとに開発したものです。クレックリーは、サイコパシーの21の特徴をすべて臨床経験から特定しました。これらの特徴の多くは、ヘアの『サイコパシーチェックリスト』の一部となり、特に2003年の改訂版において強調されています（PCL-R）：
クレックリーのオリジナル21項目（サイコパシーの本質）
- 表面的な魅力（お世辞や表面的な魅力）
- 神経症的または精神病的な症状が見られない
- 自分の責任をほとんど感じない（無責任）
- 真実を無視する（病的な嘘）
- 自分の行動に対して責任を取らない（自己責任の欠如）
- 恥の感覚がない（後悔や罪悪感がない）
- 「頼りにできない」－罪悪感なしに騙す・嘘をつく（病的な嘘）
- 「非常に悪い」判断力
- 経験から学ばない・利益を得られない（現実的な長期目標の欠如）
- 極端な自己中心性（自分の価値を過大評価）
- 感情の貧弱さ・感情の深さがない（浅い感情）
- 自己理解がない、他人の目で自分を見られない（冷酷・共感の欠如）
- 他者の親切や配慮を評価しない（寄生的なライフスタイル）
- アルコールの摂取
- 飲酒時に「恥ずかしい立場に陥ることを求める」
- 自殺願望がない
- 性生活に奇異な点があり、カジュアルな性行為に興味を示す（ promiscuous sexual behaviour）
- 家族的な劣等感や遺伝的要因の証拠がない
- 幼少期の不適応の証拠がない
- 計画を一貫して実行できない
- 失敗に終わる人生計画
※「a」のついた項目は、ヘアのPCL-R（2003年）の評価項目として残った概念です。
アルコールに関する要素は現在ではパーソナリティに直接関連しないと見なされています（ただし第7章参照）。これらの項目のほとんどは、PCL-Rに含まれています。
PCL-Rはサイコパシーの指標として広く使われており、スコアが30以上であればサイコパシーの診断がされ、25～29の間であれば強くサイコパシーを示唆しているとされています。
では、これらはICD-11の中での「中程度および重度のパーソナリティ障害」にどう関連するのでしょうか？
ICD-11作業グループの結論としては、サイコパシーを分類内で別個のドメインとして導入する必要性は非常に弱いというものでした。クレックリーの古典的なサイコパシーの主な特徴はすべて「反社会性」というドメイン内でカバーされています。この結論は、子どもの頃のパーソナリティ障害の遺伝学的研究を行っているエッシ・ヴィディング（Essi Viding）の結論とも一致しています。ヴィディングは、若い人々における冷酷で感情を欠いた特徴に多くの関心が寄せられており、この特徴こそが遺伝的に決まるもので、サイコパシーの核心である可能性があると提案しています（Viding et al., 2005）。しかしそれにもかかわらず、ヴィディング（2019）はサイコパシーのドメインが、特有の要素を持ちながらも、反社会的行動の領域に含まれるべきだと結論づけています。確かに、サイコパスのコアには「大胆さ」という特質が多いことが示されていますが（Venables et al., 2014）、その多くは先天的な知性によって説明できると言っています。巧妙で操作的な古典的サイコパスは、20年も再犯を繰り返している人が騙そうとしているのを見て印象を与えることはありません。
また、サイコパシーには遺伝的要素があるという発見も重要です。というのも、リー・ロビンス（Lee Robins）の影響力のある書籍（1966年）以降、子ども時代の逸脱行動が大人になって反社会的行動に繋がるという観点が強調されることが多く、これが「社会病質」という言葉を生んだ背景でもあります。ヴィディングは次のように言っています。「遺伝的な傾向はもちろん運命ではなく、それでも子どもたちには他の子どもよりも脆弱な子どもがいるという事実を強調するものです。そして、私たちはそのような子どもたちを見逃すことなく、支援すべきだと思います。『発達中のパーソナリティ障害』という考え方が、この点に関しては有益だと考えています」（E. Viding 2020年、個人的な通信、2020年12月14日）。
2.5 境界性パーソナリティ障害について
前述のように、境界性パーソナリティ障害の症状はICD-11モデルやすべてのパーソナリティ特性モデルとの関係が複雑です。第4章で述べたように、境界性パーソナリティ障害はパーソナリティ特性モデルから生じたわけではなく、境界性パーソナリティ障害の特徴のほとんどはパーソナリティ特性ではなく臨床的な症状です（Tyrer, 2009b）。因子分析の研究では、境界性パーソナリティ障害に関する明確な因子は支持されていません（Sharp, 2016）。境界性パーソナリティ障害は、むしろ一般的なパーソナリティ因子として捉えるほうが良いと考えられており（Sharp et al., 2015）、おそらくその重症度に関連していると言えます。ICD-11のドメイン内では、境界性パーソナリティ障害は「衝動性」や「ネガティブな感情」と強く関連し、「反社会性」と中程度の関連があります。
それにもかかわらず、境界性パーソナリティ障害の存在に異議を唱えることは、大きな反応を引き起こしました。特に、境界性パーソナリティ障害の治療を専門とする臨床医、特に大規模な研究助成金を受けている専門家たちは、この診断が現状の形で残されることを強く支持しました。彼らは、境界性パーソナリティ障害が治療や病因に関して最も多く研究されているパーソナリティ障害のカテゴリーであることを指摘し、その有効性に関わらず、この診断は維持すべきだと主張しました（Herpertz et al., 2017）。最終的には、ICD-11分類委員会との間で政治的な妥協がなされ、「境界性パターン」というオプションの記述子が5つのドメインに追加されました。これは、表2.4に定義されています。
表2.4 ICD-11における境界性パーソナリティ障害の定義
6D11.5 境界性パターン
境界性パターンの記述子は、対人関係、自己イメージ、感情の不安定性、そして顕著な衝動性を特徴とするパーソナリティ障害のパターンを持つ個人に適用できます。以下の多くの症状により示されます：
- 実際のまたは想像上の見捨てられることを避けるための必死の努力
- 不安定で強烈な対人関係のパターン
- 顕著で持続的な自己イメージや自己感覚の不安定性を示すアイデンティティの混乱
- 高いネガティブ感情状態において軽率に行動する傾向があり、自己を傷つける可能性のある行動を引き起こす
- 繰り返し自傷行為を行う
- 感情の不安定性、気分の大きな反応性による感情の変動
- 空虚感を持ち続ける
- 不適切で激しい怒り、または怒りをコントロールするのが難しい
- 高い感情的興奮状態における一時的な解離症状または精神病的特徴
（世界保健機関、2018年）
2.6 ICD-11ドメインの測定：信頼性と妥当性
ICD-11は世界保健機関（WHO）によってようやく承認されたばかりであり、その重症度やドメインを測定するためのツールは最近開発されました。初期の信頼性と妥当性の研究では、古い診断基準が使用されました。DSM-IVのパーソナリティ障害症状を使用した韓国の研究では、アナンクスティック（強迫性）、ディタッチド（孤立性）、およびディソーシャル（反社会的）ドメインが一貫しており、良好に識別されました。しかし、他の2つのドメイン（感情的不安定性および不安/依存性、当時の呼び方）は、あまり強固ではなく、もっと散漫に見えました（Kim et al., 2015）。606人のうつ病外来患者を対象とした大規模なサンプルでは、DSM-IVのパーソナリティ障害症状が5つのICD-11ドメインに独立して割り当てられ、探索的な枠組みで確認的因子分析が行われました。最も適合したモデルは、アナンクスティック、ディタッチド、ディソーシャルのドメインがICD-11の提案と密接に一致するものでした。ネガティブ感情性と衝動性のドメインは、やや不明確に表れました（Mulder et al., 2016）。しかし、これらの項目に関連する用語がDSM分類にはあまり現れないことを言及する必要があります。
ボー・バック（Bo Bach）とその同僚は、DSM-5のパーソナリティインベントリ（PID-5）用にICD-11の特性ドメインアルゴリズムを開発しました。この診断ツールは、DSM-5のパーソナリティ障害の代替モデル（AMPD）用に開発され、広く使用されています。彼らは、ICD-11とAMPDのドメインはほぼ一致していると報告しました。ICD-11の特性は階層的な構造で組織され、上位に1つのパーソナリティ障害病理ドメインがあり、下位には5つのICD-11ドメインが配置されています（図2.3）（Bach et al., 2017）。
図2.3 パーソナリティ障害の階層構造
レベル 1:
不適応なパーソナリティ
- 持続性（0.88）
- 抑うつ性（0.85）
- 注意散漫（0.83）
レベル 2:
内部化
- 不安感（0.90）
- 抑うつ性（0.89）
- 持続性（0.79）
外部化
- 無感覚（0.76）
- 操作的な行動（0.75）
- 自尊心の過剰（0.66）
レベル 3:
ネガティブ感情性
- 感情的な揺れ（0.91）
- 不安感（0.72）
- 持続性（0.63）
引きこもり
- 限られた感情表現（0.79）
- 引きこもり（0.73）
- 親密さの回避（0.67）
外部化
- 操作的な行動（0.72）
- 無感覚（0.69）
- 危険を冒すこと（0.65）
レベル 4:
ネガティブ感情性
- アスティア（無気力） & アナンカスティア（強迫性）
- 完璧主義（0.76）
- 不安感（0.68）
- 感情的な揺れ（0.62）
引きこもり
- 限られた感情表現（0.77）
- 引きこもり（0.68）
- 親密さの回避（0.64）
衝動性の欠如
- 衝動性（0.74）
- 無責任（0.60）
- 注意散漫（0.58）
反社会性
- 自尊心の過剰（0.71）
- 操作的な行動（0.71）
- 無感覚（0.64）
レベル 5:
ネガティブ感情性
- 感情的な揺れ（0.69）
- 不安感（0.59）
- 抑うつ性（0.42）
アナンカスティア
- 持続性（0.83）
- 完璧主義（0.54）
- 注意散漫（0.51）
衝動性の欠如
- 衝動性（0.64）
- 無責任（0.51）
- 危険を冒すこと（0.50）
反社会性
- 自尊心の過剰（0.65）
- 操作的な行動（0.64）
- 無感覚（0.61）
（Bach et al., 2017）
別の研究では、精神科外来患者において、伝統的なカテゴリー型パーソナリティ障害との相対的な継続性が示され、ほとんどの情報を捕らえたことが確認されました（Bach et al., 2018）。ICD-11の初期的な構造的妥当性を支持するさらなる証拠として、イランのサンプル（Lotfi et al., 2018）からもデータが得られました。バックとその同僚はまた、PID-8を使用して、10の伝統的なパーソナリティ障害カテゴリーで診断された226人の患者にICD-11の特性ドメインを割り当てました。伝統的なDSM-5のパーソナリティ障害とICD-11ドメインとの関係は、彼らの論文（Bach et al., 2018）の表2.5に示されています。
