この総説は、プライマリ・ケア提供者が双極性うつ病患者と単極性うつ病患者を鑑別し、患者管理に役立てることを目的としている。うつ病の臨床的診察の最大64％がプライマリ・ケアで行われ、プライマリ・ケアと精神科の両方で双極性うつ病の誤診がよくみられる。双極性障害は躁病、軽躁病、うつ病のエピソードを特徴とするが、最も一般的で衰弱させる症状はうつ病である。単極性うつ病と誤診されることが多く、その結果、非反応性モノアミン系抗うつ薬による誤った治療が行われることが多い。抗うつ薬はしばしば双極性うつ病の治療には無効であり、治療による躁病/躁状態、急速交代性、自殺傾向の増大などの有害な結果を引き起こすことがある。単極性うつ病に対して双極性障害を示唆する因子には、早期発症うつ病、頻繁なうつ病エピソード、重篤な精神疾患の家族歴、うつ病エピソード内の軽躁/躁症状、抗うつ薬に対する非反応などがある。内科的疾患（例、心血管疾患、高血圧、肥満）および精神科的疾患（例、注意欠陥/多動性障害）の併存、 カリプラジン、フルオキセチン／オランザピン、ルラシドン、クエチアピンは双極性うつ病の治療薬として承認されているが、双極性躁病とうつ病の両方の治療薬として承認されているのはカリプラジンとクエチアピンのみである。双極性うつ病の症状を単極性うつ病と鑑別し、適切な治療選択肢を提供できるプライマリ・ケア提供者は、臨床において患者ケアを最適化することができる。本総説に関連する情報は、双極性うつ病／双極性障害とその他の関連語を用いたPubMedの多項目文献検索により同定した。
はじめに
単極性うつ病か双極性障害か？
精神疾患の約半数はプライマリ・ケアで治療されており(Lewis et al., 2004)、ナース・プラクティショナー(NP)、フィジシャン・アシスタント(PA)、プライマリ・ケア医が精神保健治療の最前線に立っている。医療情勢の変化を考えると、精神科医や精神科上級看護師の不足、医療機関までの距離、予約待ち時間の長さ、費用（保険が適用されないことを含む）など、さまざまな理由から、多くの人々にとって精神科サービスへのアクセスは制限されている（Butryn et al.） これらの障壁は、プライマリ・ケア提供者とNPが提供するメンタルヘルス・サービスを極めて重要なものにしており、うつ病ケアのサービスはその一例である。プライマリ・ケア受診者の10%までがうつ病関連であり、うつ病の臨床的遭遇の64%も、専門医療ではなくプライマリ・ケアで起こっている(Unutzer & Park, 2012)。臨床的に顕著な抑うつ症状は、一見すると単極性うつ病、大うつ病エピソード、大うつ病性障害（MDD）の診断を示唆するかもしれないが、早まった診断結論は、より不吉で複雑な精神疾患である双極性障害を意図せず隠してしまう可能性がある。
双極性障害は、生活の質の低下、機能障害、認知障害、早死にを伴う慢性的で複雑な障害である（Grande et al.） 以前は、躁病またはうつ病の明確な期間と気分安定の期間が交互に現れるエピソード性障害として概念化されていたが、現在では、双極性障害は、躁病、軽躁病、混合型、うつ病エピソードからなる進行性の障害としてより正確に定義されている。双極性障害の複雑さは、ほとんどの患者に多数の内科的疾患(高血圧、糖尿病、肥満など)や精神科的疾患(不安障害、薬物使用障害など)が併存していることによって悪化する(Krishnan, 2005)
双極性障害患者の少なくとも50％が最初にうつ病エピソードを呈し(Mitchell etal., 2008)、双極性障害患者の最大40％近くがプライマリーケアのみで治療を受けている(Kilbourne et al., 2012)。受診した医療機関の専門やタイプにかかわらず、双極性うつ病をMDDと誤診する患者は60%にのぼり、双極性障害患者のうち、治療を受けてから1年以内に正しく診断された患者はわずか20%にすぎない(Hirschfeld etal., 2003a)。単極性うつ病と誤診されると、抗うつ薬による双極性うつ病の不適切な治療が行われることになり、障害を悪化させ、正しい治療の開始を遅らせ、抗うつ薬誘発性躁病や自殺傾向などの有害な転帰を導く可能性がある（Fornaro et al., 2018; Goldberg et al., 2001; McElroy et al., 2006）。プライマリ・ケアでの治療のために来院するうつ病患者の多さを考えると、すべてのプライマリ・ケア提供者が双極性障害を含むうつ症状によって定義される病気を認識し、診断し、治療する責任を負うことは確実である。
方法
PubMedデータベースを使用して、2019年5月に過去5年間に英語で発表されたレビュー記事を、「bipolar disorder（双極性障害）」AND「primary care（プライマリケア）」という検索用語で検索しました（239件の結果）。また、「bipolar disorder（双極性障害）」AND「nurse practitioner（看護師）」という検索用語でも検索しました（13件の結果）。さらに、bipolar depression（双極性うつ病）、burden（負担）、caregiver burden（介護者の負担）、costs（コスト）、economic（経済的）、prevalence（有病率）、quality of life（生活の質）、および suicide（自殺）などの追加の検索用語を個別に「bipolar disorder（双極性障害）」と組み合わせて検索しました。検索結果を確認し、記事に関連する研究を手動で選択して含めました。また、電子検索で見つかった記事の参考文献リストをレビューして追加の参考文献を取得しました。関連がある場合は、いつでも英語の記事を含めました。古い情報を含む記事は除外しました。
双極性障害の遺伝学と神経病理学
遺伝的要因は双極性障害の発症に重要な役割を果たすことが知られており、一卵性双生児の一致率が40％から70％であり、一次親族の生涯リスクが5％から10％であり、一般人口のリスクの約7倍高いことを示唆する双生児研究からの証拠があります（Craddock & Jones, 1999）。しかし、確立された原因遺伝子や遺伝的リスク因子は特定されておらず（Kato, 2007）、双極性障害の遺伝的リスクの大部分は複数の多型およびコピー数多型や他の希少変異からのごく小さな寄与によるものです（Craddock & Sklar, 2013; Muhleisen et al., 2014; Shinozaki & Potash, 2014）。双極性障害の病態生理に関する研究は数多くの仮説を生み出していますが、双極性障害を支える神経生物学的メカニズムはほとんど解明されていません。モノアミンの乱れに関連する初期の調査は、グルタミン酸作動性の影響、グリア機能障害、および神経炎症への最近の調査に取って代わられましたが、結果はほとんど結論に至っておらず、明確な病気の理論や候補遺伝子は浮上していません（Berk et al., 2007a,2011; Gigante et al., 2012; Maletic & Raison, 2014; Reus et al., 2015）。
うつ病の有病率と病気の時間
双極性I型障害の生涯および12ヶ月の有病率推定値は、それぞれ2.1％および1.5％であり、精神障害の診断と統計マニュアル第5版（DSM-5）の基準に基づいています（American Psychiatric Association, 2013）。しかし、双極性I型、双極性II型、および混合または閾値未満の症状を含む双極性スペクトラム全体では、生涯（4.4％）および12ヶ月（2.8％）の有病率はかなり高くなっています（Merikangas et al., 2007）。抑うつ気分は、双極性障害の患者が不調の状態で過ごす時間の大部分を占めています（図1）（Forte et al., 2015）。
図1：
双極性障害の気分状態で過ごす時間の割合。 *双極性障害の混合機能には、抑うつを伴う躁病、閾値未満の抑うつを伴う躁病、または抑うつを伴う軽躁病が含まれます。
双極性うつ病は、双極性障害の患者における罹患率の主要な原因であり（Baldessarini et al., 2010）、抑うつエピソードは躁病エピソードよりも罹患率と死亡率が高く、自殺、エピソード間のパニック発作、および精神病のリスクが高いです（Post, 2005）。
診断分類
双極性I型障害の診断には、少なくとも1回の生涯の躁病エピソードが必要ですが、抑うつエピソードの方がはるかに一般的です（American Psychiatric Association, 2013）。多くの人々は双極性様の症状を経験しますが、双極性I型障害の完全な基準を満たさないため、双極性スペクトラムの他の関連する診断も考慮する必要があります（American Psychiatric Association, 2013）。混合機能を伴う双極性障害は、躁病または抑うつの気分エピソードが、反対の極からの閾値未満の臨床的に重要な症状によって複雑になる複雑な表現です。双極性II型障害の診断には、少なくとも1回の軽躁病エピソードと1回の大うつ病エピソードが必要です。双極性II型障害はもはや双極性障害の軽度な形態とは見なされておらず、広範な抑うつ時間、機能障害、不安、および自殺などの重篤な結果にエスカレートする可能性があります（American Psychiatric Association, 2013）。これらの柔らかく、あまり明らかでない症状の表現は、プライマリケアでより一般的に見られる表現です。
臨床医は、DSM-5基準のうつ病エピソードが単極性うつ病と双極性うつ病の両方に対して同一であることに注意する必要があります（American Psychiatric Association, 2013）。したがって、うつ症状は常に双極性障害の疑いを引き起こし、クリニックでの両方の状態の適切な評価とスクリーニングを引き起こすべきです。患者が臨床的に重要なうつ症状を示す場合、単極性うつ病の診断が下される前に、常に双極性うつ病を除外する必要があります。MDDを排除診断として取り扱うことで、臨床医は誤診や誤治療を避けることができます。
双極性障害の影響
疾病負担
世界的な障害の主要な原因の一つにランクされている双極性障害は、個人および社会に対して多大な負担をもたらします（Whiteford et al., 2015）。個人的には、双極性障害の負担には、医療の併存疾患や自殺による早死、長期的な機能不全と障害、心理社会的障害、労働生産性の低下、認知障害、生活の質の低下などが含まれます（Miller et al., 2014）。2015年におけるアメリカ合衆国の双極性I型障害の総経済負担は2020億ドルと推定され、間接コスト（介護、失業、生産性の低下、早死、自殺など）が直接コスト（薬局、入院サービス、外来サービス、救急部門コストなど）を大幅に上回ります（Cloutier et al., 2018）。アメリカの一般人口と比較すると、双極性I型障害の過剰コスト（1198億ドル）は統合失調症の過剰コストに匹敵し、双極性I型障害より約10倍多くの有病率を持つ糖尿病に次いでわずかに低い程度です（Menke et al., 2015）。
職場における負担
双極性障害のある個人の約50％は、資格に見合わない仕事をしている、パートタイムで働いている、限定的または制限された能力で働いている、または他の理由で働けないなどの状況にあります（Suppes et al., 2001）。欠勤およびプレゼンティズム（出勤しているが生産性が低い状態）によって測定される職場障害では、双極性うつ病は双極性躁病や単極性うつ病（MDD）よりも大きな影響を与えます（Kessler et al., 2006）。また、病気の負担は双極性障害の患者の家族や介護者にも及び、介護者は経済的負担、うつ症状、健康全般の低下、慢性的な医療状態などを経験します（Perlick et al., 2008）。患者の行動に関連して高レベルの介護者の苦痛が報告されており（89％）、家庭に対する悪影響（61％）、患者の役割機能障害（52％）が挙げられます（Perlick et al., 2007）。実務者は、患者とその家族が医療サービスを受けられるようにケースマネジメントやソーシャルワーカーに相談することを検討すべきです。
機能的および認知的障害
心理社会的および認知機能の障害は、患者の日常生活や有意義な人間関係を妨げます。双極性うつ病または躁病の患者は、寛解期の患者よりも大きな機能障害を持ち、抑うつ症状のある患者は躁病症状のある患者よりも大きな障害を持っています（Rosa et al., 2010; Simon et al., 2007）。抑うつ症状は、閾値未満であっても、仕事や学校、家庭、人間関係など複数の領域で機能的な役割障害と関連しています（Altshuler et al., 2006）。無症候性の時期には、双極性障害の患者は比較的良好な心理社会的機能を持っていますが、前病的な機能レベルにはほとんど到達しません（Grande et al., 2016）。
認知障害は、社会的欠陥、病気の進行の悪化、機能障害、全体的な機能低下と関連しており、双極性障害の患者にとっても問題です（Kapczinski et al., 2016）。一部の証拠は、認知障害が寛解期にも持続することを示唆しており、機能回復と生活の質を向上させるためには認知機能の改善を治療目標にすべきであるとしています（Miskowiak et al., 2018）。
自殺
自殺は、双極性障害の患者にとって早期死亡の最も危険な脅威であり、一般人口に比べて20〜30倍高いと推定されています（Pompili et al., 2013）。双極性障害における自殺のリスクは、病気の抑うつ期または混合期に最も顕著です（Miller et al., 2014）。報告される自殺未遂および自殺の率は研究や人口によって大きく異なりますが、双極性障害の人々は全自殺死亡者の3.4％〜14％を占めると推定されています（Schaffer et al., 2015）。生涯の自殺未遂の陽性歴は、双極性障害の患者の25％〜50％で認められ、自殺率は8％〜19％と推定されています（Herrera, 2018; Latalova et al., 2014; Marangell et al., 2006）。双極性障害の患者の自殺行動のリスク要因には、自殺の家族歴、病気の早期発症、抑うつ症状、病気の重症度、混合感情状態、急速サイクル、併存精神疾患、アルコールまたは薬物乱用が含まれます（Isometsa, 2014）。クリニックでは、自殺状態およびリスク要因を評価し、自殺の疑いがある場合は適切な対策を講じることで、患者の安全を確保する必要があります（図2）。
図2：
クリニックにおける自殺。自殺安全計画には「無害」または「自殺しない」契約を含めないようにすべきです。これらの効果を裏付ける証拠は不足しています。
精神的および医学的併存疾患
併存する身体的および精神的疾患は一般的であり、双極性障害の患者の早期死亡に寄与します（Merikangas et al., 2007; Osby et al., 2001）（図3）。不安障害、物質使用障害、注意欠陥多動性障害（ADHD）などの関連する症状が同時に発生することが多いため、双極性障害を他の重複する精神疾患または併存疾患から区別することは難しい場合があります。例えば、ADHDと双極性障害は併存が一般的であり、双方向の関係があり、双極性障害のある人の10％〜21％にADHDが発生し、ADHDのある人の5％〜47％に双極性障害が見られます（Pallanti & Salerno, 2020）。さらに、精神的併存疾患は双極性障害の診断と治療を複雑にし、併存疾患のある患者はプライマリケア医と精神科専門医による協調ケアが最適であることを示唆しています。併存する境界性人格障害と双極性障害が疑われる場合は、気分調整障害、抑うつ、否定的認知の共通症状のためにこれらの状態を区別することが難しく、それぞれの疾患に適した治療が大きく異なるため、精神科の相談が推奨されます（Bassett et al., 2017; Gunderson et al., 2006）。併存疾患を整理して双極性障害を最初に治療することで、抗うつ薬単独療法の失敗や、患者を双極性躁病または軽躁病に不安定化させる可能性を避けることができます。物質使用または乱用の併存は、双極性障害と並行して治療する必要があります。
図3：
双極性障害に関連する一般的な医学的および精神的併存疾患。OCD（強迫性障害）= obsessive–compulsive disorder.
すべての場合において、双極性障害の患者は、重複する内分泌、リウマチ、または炎症性疾患を含むすべての医学的併存疾患について徹底的にスクリーニングされるべきです。これらは病気の症状の一部と見なされ、併せて治療される必要があります。特に注目すべき点として、アメリカ心臓協会は思春期の双極性障害を早期発症の心血管疾患の独立したリスク要因として認識しているため（Goldstein et al., 2015）、臨床医は年齢に関係なく、双極性障害の患者における心血管疾患の兆候やリスク要因に注意を払う必要があります。
治療
研究によれば、早期の薬理学的および心理社会的治療が双極性障害のより良い結果をもたらすことが示されています（Joyce et al., 2016）。躁病エピソードの第一選択の急性治療オプションには、DAPAs（ドーパミン受容体部分作動薬）、およびその他の気分安定薬（リチウム、バルプロ酸など）が含まれます（Ostacher et al., 2016; Yatham et al., 2018）（表1）。躁病に比べて双極性うつ病の治療オプションは少なく、カリプラジン、フルオキセチン/オランザピンの組み合わせ、ルラシドン、およびクエチアピン（即効性および徐放性）のみがFDA（米国食品医薬品局）によって承認されています。さらに、カリプラジンとクエチアピンは、双極性I型障害に関連する躁病および抑うつ症状の両方を治療するために承認された唯一の薬剤です。双極性II型の治療に関するエビデンスは十分に確立されておらず（Yatham et al., 2018）、混合型双極性状態に対する承認された治療法はありません（McIntyre et al., 2018）。
表1：双極性障害の薬理学的選択肢
| 薬剤名 | 双極性I型障害 | 利点 | 欠点 |
|---|---|---|---|
| カリプラジン | ✓ (躁病) ✓ (抑うつ) | 躁病および抑うつ症状の両方を治療；良好な心血管代謝プロファイル；薬物間相互作用が少ない | 吐き気、アカシジア、不穏などの副作用 |
| クエチアピン（即効性および徐放性） | ✓ (躁病) ✓ (抑うつ) | 躁病および抑うつ症状の両方を治療 | 体重増加、嗜眠などの副作用 |
| フルオキセチン-オランザピンの組み合わせ | ✓ (抑うつ) | 抗うつ薬の組み合わせ、単剤療法ではない | 体重増加、鎮静などの副作用 |
| ルラシドン | ✓ (抑うつ) | 良好な心血管代謝プロファイル | アカシジア、錐体外路症状、嗜眠などの副作用；食事と共に服用が必要 |
| その他の薬剤（アリピプラゾール、アセナピン、オランザピン、リスペリドン、ジプラシドン） | ✓ (躁病) | 躁病に有効 | 副作用は薬剤による（例：錐体外路症状、心血管代謝問題、アカシジア、鎮静、吐き気） |
| リチウム | ✓ (躁病) | 維持療法に承認；自殺リスクの低減にエビデンス | 腎機能、血清レベル、甲状腺刺激ホルモン、心電図の検査が必要；体重増加、甲状腺機能低下、認知障害、吐き気/嘔吐、にきび、腎機能の変化、妊娠中の胎児への害、薬物間相互作用の可能性 |
| カルバマゼピン | ✓ (躁病) | 急性躁病エピソードに有効 | 他の双極性治療薬との相互作用が多い；再生不良性貧血、無顆粒球症、スティーブンス・ジョンソン症候群などの重大な副作用のリスク；催奇形性 |
| バルプロ酸 | ✓ (躁病) | 急性躁病エピソードに有効；投与量を就寝時に統合できる | 肝毒性のための検査が必要；催奇形性（脊髄髄膜瘤を含む）；体重増加、脱毛、吐き気、鎮静などの副作用が多い；薬物間相互作用の可能性 |
| ラモトリギン | ✓ (抑うつ) | 双極性I型障害の維持療法に承認；抑うつエピソードの予防に良好；比較的良好に耐えられる | 急性気分エピソードには未承認；躁病エピソードには効果がない；治療目標用量まで6週間の漸増期間が必要；スティーブンス・ジョンソン症候群のリスク；吐き気、不眠、嗜眠、腰痛、疲労などの副作用；薬物間相互作用の可能性 |
| 抗うつ薬 | ✓ (躁病) | 一般的に使用されている（誤って） | 双極性うつ病に効果がない；気分の急変に関する安全性の懸念 |
抗うつ薬は双極性うつ病の抑うつエピソードや混合特徴の治療に効果がないことが示されていますが（Goldberg et al., 2007）、依然として双極性障害の最も一般的に処方される薬剤です（47％）。その他の処方薬にはDAPAs（22％）や気分安定薬（31％）があります（IQVIA, 2018）。双極性障害の患者に抗うつ薬の単剤療法を処方することは推奨されておらず、抑うつ症状の悪化、興奮、易怒性、躁転、自殺念慮などの潜在的な副作用と関連する可能性があります（Pacchiarotti et al., 2013）。これは、NP（ナースプラクティショナー）、プライマリケア医師、PA（医師助手）にとって重要な情報ですが、多くの人が精神疾患のためにDAPAsなどの薬を現在処方している大規模な薬局データベースによると（図5）、多くの人がそれを知らないこともあります（IQVIA, 2018）。
図5：ドーパミン拮抗薬/部分作動薬の処方者（2018年）
独立研究はAllerganによって実施され、IQVIA LAADを使用；2015年6月から2018年5月まで；2018年10月に抽出。
最近まで、他の受容体（例：セロトニン受容体）にも作用するD2受容体拮抗薬と、1つの抗うつ薬/ドーパミン拮抗薬の組み合わせのみが双極性うつ病の治療に承認されていました。2019年5月に、ドーパミンD3受容体を好むD3/D2受容体部分作動薬であるカリプラジンが、双極性うつ病の治療を承認された最初の部分作動薬となりました。部分作動薬は、完全作動薬よりも受容体での内因性活動が低く、自然に存在するドーパミン神経伝達物質のレベルによって機能的な作動薬または拮抗薬として作用する可能性があります（Lieberman, 2004）。そのため、カリプラジンは、D2受容体よりもD3受容体に対して非常に高いin vitro親和性を示し、気分および認知の調節、動機付けの向上、および報酬の調節と関連するため、双極性うつ病の治療に利点を提供する可能性があります（Kiss et al., 2010; Stahl, 2017）。
個々のDAPAsは、異なる受容体親和性を持っているため、体重増加、錐体外路症状、鎮静、代謝機能障害などの特定の副作用を引き起こす傾向が異なります（Yatham et al., 2018）。したがって、処方時には患者の全体的な健康状態を考慮することが重要です。たとえば、代謝リスクが
高い薬剤は、双極性うつ病に適応されていても、糖尿病、肥満、インスリン抵抗性のリスクが高い患者には適切ではないかもしれません。また、高プロラクチン血症の既往歴がある患者には、完全なドーパミン遮断受容体薬は一般的に候補にはなりませんが、歩行困難や精神運動抑制がある患者は、コリン作動性またはヒスタミン作動性の副作用を伴う薬剤を避けるかもしれません。
気分安定薬も双極性障害の治療によく使用されます。リチウムは、急性および長期の躁病治療に効果的な治療法として何十年も認識されていますが、その抗躁病作用は比較的遅く、双極性うつ病に対する試験はほとんど行われていません。興味深いことに、長期のリチウム治療と自殺および自殺未遂の減少との一貫した関連が指摘されています（Baldessarini et al., 2019）。抗けいれん薬（例：カルバマゼピン、バルプロ酸）も双極性障害の躁病治療のための気分安定薬としてよく使用されますが、抗躁病作用はクラス効果ではなく、双極性うつ病の治療に関するエビデンスは不足しています（Baldessarini et al., 2019）。気分安定薬に関連する潜在的な副作用には、体重増加、消化器症状、腎毒性、心血管効果、振戦、鎮静、スティーブンス・ジョンソン症候群、甲状腺機能低下症などが含まれます。リチウム、ジバルプロエクス、カルバマゼピンを受けている患者は、毒性を監視するための検査が必要です（Yatham et al., 2018）。
双極性障害は一般的に生涯にわたって治療が必要な長期的な慢性疾患であるため、心理社会的介入（例：認知行動療法）や心理教育を薬理学的治療と併せて提供する必要があります。双極性うつ病の第一選択の心理社会的介入はありませんが、いくつかの戦略は、薬物治療の遵守を促進し、残存症状を減少させ、再発の早期兆候を特定し、機能回復を支援する社会的サポートネットワークを提供するのに役立つかもしれません（Yatham et al., 2018）。さらに、診断の不確実性、治療抵抗性の症状、自殺念慮、集中的な外来治療または入院治療の必要性、または臨床医または患者の希望がある場合には、精神科専門医への紹介を検討する必要があります。
結論
家庭医療に従事するプライマリケア医師やNP（ナースプラクティショナー）、精神科の設定で働くPMHNP（精神科精神保健ナースプラクティショナー）は、双極性障害の患者のスクリーニング、特定、治療において重要な役割を果たします。双極性障害は進行性の病気であり、高い負担と複雑な後遺症を伴います。抑うつ症状は躁病症状よりもはるかに一般的であり、患者が症状を示している時間の大部分を占めます。誤診が一般的であるため、双極性うつ病を単極性うつ病から区別することが重要な診断優先事項です。大うつ病性障害は、歴史的および現代的なスクリーニングによって双極性障害が除外された場合にのみ診断されるべきです。誤診は、不適切な抗うつ薬単剤療法の処方と効果的な治療の開始の遅延をもたらすことがよくあります。双極性障害における気分症状とエピソードの交錯を考えると、躁病と抑うつの両極に効果のあるFDA承認の薬物治療は患者にとって有利かもしれません。
双極性障害は複雑で深刻な精神疾患ですが、プライマリケア提供者によく見られます。そのため、NPは精神科治療の最新のトレンドを把握することが不可欠です。彼らは患者ケアのすべての側面で重要な役割を果たします。重篤な精神疾患の場合や、共存する精神疾患がある場合、または患者や臨床医が望む場合には、専門の精神科ケア（精神科医、PMHNP）への紹介が推奨されるため、プライマリケアと精神科提供者の緊密な協力は患者と提供者の双方に利益をもたらします。医療ネットワークの中心的な位置にあり、診断と治療の役割を果たすNPは、家庭医療においてメンタルヘルスサービスを改善する機会を持っています。双極性障害のすべての患者の治療を最適化するために、プライマリケアの同僚と知識を共有し、専門知識を提供することで、NPはその役割を果たすことができます。
