小児および青少年の精神医学 Ⅱ-7
7 行動障害と反抗的行為
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重要な概念
・行動障害は、子どもの自主性が高まるにつれて、別の障害や併発障害の結果として生じる通常の反抗性と区別する必要がある。
・ODD と CD は、慎重な病歴聴取、臨床検査、および複数の情報源と複数の環境 (学校、家庭、地域社会) からの情報に基づいた臨床診断です。
・併発する学習障害や併発する精神疾患を評価する必要がある。
・CDに対する科学的根拠に基づいた心理社会的治療法があり、それを利用すべきである。
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破壊的行動障害（「外在化障害」とも呼ばれる）には、反抗挑戦性障害（ODD）、行為障害（CD）、注意欠陥多動性障害（ADHD）が含まれます。 ODD と CD は密接に関連しており、ODD は CD の前駆体、より穏やかな形態、またはサブタイプとみなされています。これらの障害は、社会ルール違反や他人に対する不適切な行為を行動に反映する児童や青少年の特徴です。多くの場合、その行動は、その行動を示している子供や青少年よりも、周囲の人々をはるかに動揺させます。多くの思春期前児童と思春期の児童は反対的であり、これ自体は障害とはみなされないことに注意することが重要です。障害となるのは、同程度の年齢と発達レベルの人に通常観察されるよりもはるかに頻繁にその行動が発生し、機能的に障害がある場合です。また、他の原発性疾患や併存疾患がないか徹底的に調べることが不可欠であると感じています。トラウマを抱え、気分障害（うつ病または双極性障害）、精神病、または発達障害のある若者の多くは、非常に悪い行動をとります。 ODD または CD は、これらの他の疾患の経過中にのみ症状が発生する場合には、個別に診断すべきではありません。
破壊的行動障害は、米国における深刻な公衆衛生問題です。これらのサービスを利用する若者の 3 分の 1 から 2 分の 1 が、素行症状が原因で入院および外来で精神科治療を受けています。 CD は、米国で最も費用のかかるメンタルヘルス問題であると特定されています。重度の素行症状のある子どもは、複数のサービス制度（精神保健、少年司法、特殊教育など）に関与する可能性が高く、これは幼少期から成人期まで続く可能性がある。
臨床説明
表 7.1 は、ODD と CD の診断基準をまとめたものです。
CD と診断するには、過去 1 年以内に少なくとも 3 つの症状があり、過去 6 か月間で少なくとも 1 つの症状が明らかである必要があります。症状は反復性、持続性、機能障害を伴うものであり、さまざまな生活環境 (家庭、学校、職場など) で現れるものでなければなりません。個人が 18 歳以上であれば、反社会性パーソナリティ障害の基準を満たしません。素行障害は、発症年齢によって細分化されます（10歳未満の少なくとも1つの基準がある小児期発症、10歳未満の症状のない青年期発症、発症年齢が不明な場合の不特定の発症）。
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キーポイント
通常、行為障害は、その行動が他者を侵害するという点で「外在化」していると考えられていますが、自己に対する攻撃性とも強く関連しています。うつ病、素行障害、薬物乱用を併発する若者は、自殺のリスクが大幅に高くなります。これは男性にも女性にも当てはまります。ただし、男性はより致死的な方法を使用する傾向があります。行動障害のある若者については、自殺の可能性を定期的に評価する必要がある。
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ヒント
ODD および CD を持つ多くの子供や若者は、意欲が高い場合には適切に行動することができます。魅力的で熱心な青少年との面接では、重大な行為上の問題が発生する可能性が排除されません。破壊的障害を持つ若者の多くは、自分たちの行動が問題があると概念化していない（そして、それを軽視したり、嘘をついたりする可能性がある）ため、複数の情報提供者による完全な評価が必要である。
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表7.1. ODD および CD 反抗挑戦性障害の診断基準
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疫学A
学齢期の児童の 2 ～ 16% が ODD および/または CD の診断基準を満たすと考えられています。 ODD と CD は両方とも、女児よりも男児に多く見られます。 CDの割合は、子供（4～11歳の子供で4％）よりも青年（12～16歳の青少年で7％）の方が高い傾向があります。小児期発症の CD はより重篤な疾患であると考えられており、一般的に予後は不良です。それでも、行為障害のある子どもの半数未満が成人になっても CD に苦しみ続けます。しかし、子供の頃に CD を患った成人の最大 80% が、ある種の精神障害と診断されています。一般に、成人した CD の子供たちは、非 CD の子供たちと比べて、犯罪率が高く、精神障害や薬物乱用障害を起こし、学業成績や職業上の成績が低く、夫婦関係や社会的関係が悪く、身体的健康状態も劣っています。
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キーポイント
併存疾患と鑑別診断を評価することが重要です。多くの精神疾患は行動症状を伴うため、併存疾患のない「純粋な」CD は比較的まれです。 CD の最も一般的な併存疾患は ADHD です (ADHD の子供の約 3 分の 1 が CD を持ち、CD の子供の最大 70% が ADHD を持ちます)。その他の一般的な併存疾患としては、不安障害、双極性障害、うつ病、適応障害、トラウマ関連障害、発達障害などがあります。
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病因
ODD と CD の病因は複雑で多因性です。研究は、発症に寄与する複数の危険因子に焦点を当てています。これらの要因は、疾患の発症の可能性を高める特性、出来事、またはプロセスです（表 7.2）。ただし、子供は複数の危険因子を持っていてもその障害を持たない場合もあれば、逆にいくつかの危険因子を持っていても完全な障害を示す場合もあります。まだ解明されていないことが多くありますが、CD の発症については多くのことがわかっており、研究によってこの疾患を独自の病因や独自の効果的な治療法を持つタイプに細分化できるようになるでしょう (表 7.3 および表 7.4)。
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表 7.2.青少年をODDまたはCDの子どもの要因のリスクにさらす要因
高リスクの若者が CD を示す確率を低下させる要因: 長子であること、母親から愛情深く、自尊心が高く、コントロール能力があると認識されている (自分の行動が変化をもたらすと感じている)、そして役割を果たす大人がいる同性成人の協力的なロールモデルである（親に加えて）子どもの発達における重要な役割
表7.3
表 7.4
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臨床ビネット:
ジョーは、社会経済的に恵まれない地域のひとり親家庭で育った 7 歳の少年です。彼は4人兄弟の3番目です。彼の母親は極度のストレスを抱えており、父親は車を盗んだ罪で投獄されている（これが彼の薬物習慣を裏付けるものと思われる）。ジョーは胎内で早い段階でコカインとアルコールにさらされた可能性がありましたが、母親は妊娠がわかったときに薬物の使用をやめました。ジョーが学校で重大な問題行動を示しているため、学校に相談するよう求められています。彼は頻繁に仲間と喧嘩をし、放課後に他の子供に石を投げ、教師に口答えしたり悪口を言ったり、仕事を拒否したりする。彼は他の子供たちをからかったりいじめたりしました。最近、学校のトイレでお尻を見せたり、別の男子生徒のお尻に触れようとしたりしたと報じられている。ジョーの診断と治療計画の策定に必要な評価の主要な要素は何ですか?
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ヒント
私は、教師、母親、関係する社会福祉機関（子供が他の子供に触れた可能性を考慮すると、おそらくインフォームドコンセントの下で現在の保護サービスの調査状況を調べてください）、およびプライマリケアと会うことをお勧めします。医師は、発達（初期のネグレクト、性的または身体的虐待を含む）および社会的履歴を明らかにする必要があります。精神医学、薬物乱用、法的問題に関するより完全な家族歴を入手します。この場合、認知機能と潜在的な学習障害を確認するために心理検査が必要になります。実行機能のテストも含めるべきです。子どものための行動評価尺度 (BASC 教師および保護者フォーム) および ADHD 評価フォームも役立つ場合があります。授業や休み時間の見学をお勧めします。子どもにインタビューし、虐待、ネグレクト、精神病症状、気分症状、不安症状、安全上の問題について尋ねます。喫煙や薬物について質問してください。子供に、家族が一緒に何かをしている絵を描いてもらいます。子どもの3つの願いを聞いてください。罪悪感と後悔の問題について尋ねてください。その子は自分の行動が他の人にどのような影響を与えるかについて洞察を持っていますか?このケースでは、PTSD（子供が4歳のときの年上のいとこによるネグレクトと性的虐待）、ADHD、および読書障害と診断されました。素行の問題はこれらの他の障害から生じたものであると評価され、現時点では別個の CD 診断は行われていません。ただし、治療計画には、重度の行動上の問題に対処するための介入が含まれていました。
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