11 「難しい」患者の状況に応じた再定式化
*まとめ
「困難な」患者は診断対象ではありませんが、患者のさまざまなグループや状況において認識される可能性があります。 「困難」は通常、患者に起因すると考えられますが、PCA の観点からは常に全身的な現象であり、周囲の人々における相互役割表現または逆転移識別子の誘発という観点から説明できます。通常、これらの反応はスタッフのグループを分裂させ、士気を低下させ、ソーシャルワーカー、保健センター所長、さらには警察などの他の関係者が関与することもあります。このような患者に対する PCA ベースのアプローチには、拡張された文脈リフレーミング手段の使用が含まれており、これらのさまざまな誘発された相互役割表現のすべてが考慮されます。これらの再処方は、可能な場合には個々の患者との対話に加えて、関係者全員との対話に基づいて開発されます。このアプローチは、一見理解できない行動を理解するだけでなく、激しい感情の一部を封じ込めて明らかにするのにも効果的です。状況に応じたリフレーミングを使用すると、多くの場合、スタッフがそのような患者に単に対応するのではなく、治療的に対応できるようになります。これは、たとえば重度のパーソナリティ障害に対する相談作業にも役立つ可能性があり、治療患者への単なる「適用」とは対照的に、PCA の「使用」を例示します。
「困難な」患者は診断対象ではなくレッテルであり、特定の種類の対人関係または職業上の問題が患者の周囲に生じている場合に患者に適用される傾向があります。こうした困難により、患者は「助けにくい」、「残念な」、「操作的」、「注目を集める」、「俳優」、その他同様のレッテルを貼られることにもなりかねません。このような患者を考慮する際に特に重要な点の 1 つは、問題が個々の患者にあることはほとんどなく、他の患者が問題を特定する場合もありますが、システムにあるということです。したがって、それが誰の困難なのかを常に問うことが賢明です。患者は、それが困難の一部であるにもかかわらず、自分が問題を抱えているとは考えていないことがよくあります。このことは、保健センターで「頻繁に助けを求める」患者、つまり根底に心理的苦痛や機能不全を呈することが多い患者の文脈ですでに述べられている。このような患者はさまざまな環境や状況にあり、さまざまな種類の問題を抱えていますが、一部の人は他の人よりもこの分類に該当する可能性が高くなります。このカテゴリーには、とりわけ、重度の人格障害、摂食障害、身体化障害、一部の精神病性障害を有する患者が含まれるが、不安やうつ病などの一部の神経症性障害も含まれる。同様の問題は、ほとんどすべての身体疾患、特にそれが慢性的な場合の合併症としても発生する可能性があります。
トルストイは、すべての不幸な家族はそれぞれ独自の方法で異なっていると観察しました。これは、困難な患者の場合でもあり、むしろ彼を取り巻く困難の場合でもあり、彼はそれなりに困難です。しかし、そのような困難がどのような形で現れるかを列挙してみることはできます。一般に、困難な患者は、周囲で相互逆転移反応を誘発するか、特定の逆転移反応を誘発するかに応じて 2 つのカテゴリーに分類されます。
1. 1 つのグループは「従わない」患者で構成されており、治療を妨害する可能性があります。積極的にもっと要求するが、助けを得ようとする試みが「台無し」になる可能性がある患者、または心理的苦痛や困難を否定しながらも、自分の条件で助けを受けることを主張し続ける患者。これらの患者は通常、スタッフからのフラストレーションや拒絶の反応を引き起こし、時には相互ロールプレイの観点から他のチームメンバーを批判することもある冷笑的な反応を引き起こします。
2. もう 1 つのグループには、「無力」で「困窮している」患者が含まれており、スタッフ間で英雄的だが不適切な反応を引き起こすこともあり、過度に関与して専門的な適切な限度を超えて手助けをする可能性があり、患者の窮状を理解していないとして他のスタッフを批判する可能性もあります。特定の患者。過剰関与反応は、例えば買い物をしたり、弁護士などの他の専門家と交渉したりすることによって、患者の「無力感」や「必要性」を永続させる可能性があります。ある程度、これらは合理的なことかもしれませんし、患者の実際の困難な生活状況や無力感を認識しているかもしれません（Hagan & Smail、1997 を参照）。しかし、これが患者とのやり取りの主要なモードになると、それは陰謀的で役に立たないロールプレイになります。
「困難な」患者または「特別な」患者をめぐるこれらの相互作用または逆転移の役割反応（サンドラー、1976）、特にスタッフチーム内で逆効果または分裂反応を引き起こす反応は、主に精神分析の観点から過去に説明されてきました。これは多くの場合、何らかの形で逆転移に反応するチームの間でプロのチームを分断し、その結果、スタッフの疲労または「燃え尽き症候群」につながります。
すでに議論したように、個々の患者の相互役割手順 (RRP) を明示的に再定式化する PCA アプローチは、そのような患者およびその治療チームと協力して作業する場合に役立ちます。さらに、シーケンス図による再定式化 (RDS) の基本手段は、患者をケアする職員の反応や、場合によっては患者の他のエージェントからの反応も追加的に記述および含める、正式な「文脈に基づく」再定式化に拡張することができます。相互役割表現の用語。これらには、保健センターの受付係、警察、ソーシャルワーカー、さらには一般の人々も含まれる可能性があります (Dunn & Parry, 1997; Kerr, 1999)。状況に応じた再構成には、そのような困難において重要な役割を果たしている可能性がある家族との相互作用の分類も含まれる場合があります。このようなアプローチは、明らかに、正式には考慮されていないものの、家族療法や全身療法で検討されている相互作用の種類を説明するのにほぼ近づいています。これは、Norton (1996) が提唱したアプローチにも似ています。Norton は、そのような臨床取引を「単純」ではなく「複雑」と表現し、患者と専門家の両方の個人的および公的反応を分類する効果がどれほど有益であるかを指摘しています。で
「トランザクションウィンドウ」。
文脈的アプローチの最も重要な効果の 1 つは、「困難な」逆転移「反応」を認識して想定し、それらを変換できる方法でさまざまな役割表現を明示的に記述することによって、動的システムにおける困難性を特定することです。このアプローチの例と状況に応じた RDSS の開発原則については、次のページで説明します。ただし、困難な患者やクライアントを考慮する場合は、まず原因を熟考することが役立ちます。このような困難の頭文字と、間違いなく「助けるのが難しい」この患者グループに取り組む際の一般原則を説明します。
*困難な行動の原因
※物理的な原因
変化した行動や困難な行動は、特にそれが現れたばかりの場合、身体的要因の結果である可能性があることを覚えておく価値があります。これらには、重篤な感染症、痛み、脳内の病理、および薬剤の影響が含まれる可能性があります (Kerr & Taylor、1977 年の総説を参照)。
*精神的な原因
重度の精神障害は、長期にわたるものであれ、最近のものであれ、困難の発症に寄与する可能性がありますが（治療の「妨害行為」など）、これは急性の病気によるものである可能性もあります。しかし、重度または急性の精神障害を持つ患者は、前述の心理的理由により「困難」を引き起こす可能性もあり、これらを重篤な障害の影響から切り離すことは、この分野の研究の基本的かつ非常に困難な部分となる可能性があります（第1章を参照）。 9)。心理的問題は、身体的または精神的な病気に関連した不安や絶望、怒り、痛みの感情、無理解や不注意などの一般的な問題から、人生の意味や目的に関する実存的な問題まで多岐にわたります。
*スタッフ間のグループダイナミクス
最後に、スタッフの個人および/または組織の精神病理学を含む、困難の「医原性」原因を考慮することも重要です。後者には、Menzies-Lyth (1958/1988) によって古典的に説明されているように、異なるスタッフメンバー間の不十分なコミュニケーション、診断や治療に関するスタッフ間の意見の相違、または過度に権威主義的な管理とスタッフ構造によって生じる不安が含まれる可能性があります。これらの問題は、スタッフが患者側の敵対的または明らかに妨害行為を誘発するように誘導または推進される度合いを決定する可能性があります（Norton、1996; Hinshelwood、1999; Kerr、1999を参照）。
*「困難な」患者に対する一般的なアプローチ
一般に、「困難な」患者に対するアプローチ（そのような困難の全身的側面について隅から隅まで常に覚えている）には、次のものが含まれます。 (2) 共同で合意された共通の治療目標と境界の定義（たとえば、セラピストと看護師の責任が始まり、終わる場合）。 (3) 効果や一次治療に関してしっかりと、しかし穏やかに患者をケアするチームの換気と根本的な懸念や問題の探索を促進する。 (4) スタッフが生み出す行動を指示し、それが治療や研究の取り組みにどのような影響を与えるかを指示する。 (5) 必要に応じて、標準的な PCA アプローチを使用して患者に個別に専門的な心理療法を提供します。 (6) チームとともに状況に応じた再定式化を実行します。
*コンテキストの再定式化
文脈的リフレーミングは、個人の精神病理の永続と悪化に関わるより複雑なプロセスを熟考する取り組みから派生したアプローチです。部分的には、これは、PCA ベースのアプローチを使用して「組織」の病理を検討し、それに取り組むウォルシュのような療法士の先駆的な研究の明らかな延長を表しています (Walsh、1996)。また、それは、全身療法士や家族療法士の理論と実践、そして程度は低いですが、グループ分析と類似しています。これらのアプローチの共通の目標は、特定の患者の周囲に関与する他の個人やエージェントの自己強化的な役割表現を理解し、認識することです。体系的なアプローチでは、それらは正式に分類されず、精神力学的観点では、さまざまな行動の明確な正当化はありません。 PCA では、これらは個々の RDS に暗黙的に含まれます。なぜなら、どの患者も役割表現のレパートリーを持ち込んでおり、そのそれぞれが過去と現在の両方から他者の反応を求めるからです。この目的を達成するには、これらの拡大された役割の相互作用を、可能な限り協力的な方法で明示的に分類することが役立つ場合があります。 Walsh (1996) が指摘したように、そうすることによる最も驚くべき効果の 1 つは、さまざまな個人の反応が非判断的な因果関係のシステムに局在化することです。また、これにより、ウィニコット (1947) が「逆転移における憎悪」の名の下に議論したものと同様に、患者の「否定的な」感情や反応を担当することができ、チームと患者の間でそれらについてオープンにコメントできるようになります。プロセスに関与する残りのエージェント。たとえ患者が心を開いて参加することに消極的だったとしても、患者であることが何を意味するかについての想像力豊かなコメントを刺激することができます。これ自体、スタッフにとって非常に明確になる可能性があり、そこから多くの代替案を導き出すことができます。状況に応じたリフレーミングは、個々の患者に対して優れた RDS が役立つのと同様に、患者の「難しい」行動に反応してスタッフが悪質でネガティブな「陰謀」サイクル (「不正」) に陥るのを防ぐのにも役立ちます。この順序では、スタッフに対する教育と訓練の機能を持ち、共通の理解を生み出すことができ、その結果、治療協力関係を構築または強化し、患者がケアされ理解されてきたことを伝えることができます。個々の RDSS と同様に、患者だけでなくスタッフ チームに対するこれらの効果は、非常に感動的で非常に治療的なものになる可能性があります。適切な再構築は、チーム全体にとって非常に役立つ手段です。
歴史的に興味深いのは、Main (1957) が「特別な」または「困難な」患者に関連する困難を特定して説明することはできたものの、現代の理論的観点から体系的な行動方針を提案できなかったことです (解説を参照)カー著、1999）。これらの技術の経験から、患者の相互役割表現だけでなく、その周囲の役割表現を特定して分類することが効果的なアプローチである可能性があることが示唆されています。プレッシャーや混乱はスタッフの士気を低下させます。リフレーミングは、患者と関わり、一緒に仕事をすることが必ずしも可能ではない場合でも、スタッフが「燃え尽き症候群」になり、否定的な感情を抱くことを防ぐため、スタッフにとって役立ちます。
*状況に応じた再定式化の構築
状況に応じたリフレーミングの開発は、患者との個別の RDS を綿密に作成することから始まります。場合によっては、患者の「核となる主観的な自己」がどのようなものであるかをチームに想像してもらうことから始めることもできます。これ自体、魅力的で有益な演習となる可能性があります。私たちの経験では、主観的な状態と役割表現は、一般的に 2 つの半分に分けて説明できます (ナルシストの「卵を割った」のと同様) (図 11.1 を参照)。この意味で、断片化された患者は通常、傷つけられ、誤解され、困窮し、不安を感じる役割と、怒り、憤慨し、場合によっては「非服従」および「治療妨害者」の役割を区別します。これらはすべて、PCA セラピストがよく知っている二極化です。同様に、断片化した作業チームは、イライラしたり、怒ったり、拒否反応を示すことと、他のスタッフに対して冷笑的になることの間で揺れ動くことがよくあります。可能であれば、これら 2 つの部門を認識することは、すでに大きな成果となります。
これまでに行われた自然主義的研究（Dunn & Parry、1997年、Kerr、1999年、2001年）では、スタッフチーム（その「困難」に参加するよう常にプレッシャーにさらされている）との関連で患者の状況と病歴を明確に規定していた。常に強力で拘束力があり、参加者にとって効果的でした。人格障害、精神病性障害、摂食障害などの重篤な症状を抱える患者の場合、役割表現や反応を反映したより複雑な図が必要になる可能性があります。
これらの図には、患者側の自己状態の変化や、直接の治療チームや家族に加えて、他の多くのエージェントの関与も含めることができます。地域の精神保健チームによって治療を受けているパーソナリティ障害患者に対する複雑または拡張された状況に応じたリフレーミングの例が、Kerr (1999) によって説明されています。このアプローチは、例えば地域サービス内でのセラピストまたはチームの単独介入を構成する場合があります (Dunn & Parry、1997 を参照)。一部の「困難な」患者については、その症例について他の関係者と話し合ったり、患者の RDS に含まれる役割のチーム内での表現を指摘したりするときに、患者の RDS を使用することができます。これは、気持ちをすっきりさせ、抑制する運動となり、たとえば重度の摂食障害の患者に良い効果をもたらしています（クレア・タナー、私信）。文脈の再定式化を通じてこれらの役割表現を記述する方法は、彼らと協力する「困難な患者」のセラピストの数と同じだけ存在する可能性があることを付け加えておく必要があります。以下に示す 2 つの例では、スタッフ チームのメンバー内で比較的直接的な部門と代表が観察されます。
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図11.1。ブレンダの単純な状況に応じたリフレーミングは、患者の RDS から発展しました (左)。チームの反応を基本的な区分で説明します
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*簡単な文脈再定式化の例
カソ: ブレンダ (テラピュタ IK)
緩和ケア病棟にいる「難しい」患者。
この再定式化は、緩和ケア病棟の患者とともに作成された、修正された「主観的自己」の最初の図に基づいて開発され、その後、主に「困難な」患者とみなされる患者に対してメンバーがどのように反応したかについてのチーム会議でのコメントが続きました。 。患者とチームメンバーの主観的状態と役割表現の両方の集合的な「共感」と「困難」の側面の間の単純かつ基本的な分割を図 11.1 に示します。
ブレンダは進行性の手術不可能な腫瘍を患っている中年女性で、最近この部隊に送られてきたばかりでした。彼女はセラピストに、事前に相談せずに紹介が行われたことに激怒していると打ち明けたが、さらなる混乱を避けるためにそのことを公には言いたくないとも付け加えた。彼女は新しいチームのことを知らなかったが、今ではそうなった
彼女の薬を飲むことに消極的です。彼女はまた、病棟内での喫煙が禁止され、スタッフがいる場合でも屋外で喫煙するには外部の助けが必要だったことにも激怒した。彼は自分が他人の重荷であると感じ、頻繁に絶望や自殺願望に陥った。彼女はこれらの感情を自分の中に「しまっておくべき」と感じる傾向がありましたが、夫の前で感情が「逃げて」しまうことがあり、それが彼女の気分をさらに悪化させました。スタッフの何人かは彼女に同情を示しましたが、全体的に彼は彼女にうんざりしイライラしており、患者チームが彼女を養おうとしているだけなのになぜそのように行動するのか理解できませんでした。チームメンバーによる解説と状況に応じた再定式化の詳細の結果は、患者が何を感じているかを見て最初は驚きと純粋な不快感を感じました。また、何が起こっているのかをよりよく理解でき、悪い仕事をしたのは直接誰のせいでもないため、全体的に安堵感がありました。これはほとんどの看護師の主な懸念事項の 1 つでした。また、コンサルタントセラピストは時間をかけて彼女が紹介された理由を説明する必要があるという決定にもつながり、看護師たちは毎日時間を決めて患者の気持ちを調べ、換気を促すことにしました。
おそらく、これらの「すべき」のいくつかは、スタッフに極度の時間的プレッシャーを与えるとともに、そのような部隊における日常的な実践となっている。また、最近のスタッフは患者と心理的問題について話し合うための訓練、奨励、支援を受けていなかったということにも注意すべきである。最後に、スタッフも患者もこれらのプロセスを認識しておらず、構造化された探索がなければアクセスしたり理解したりすることはできなかったでしょう。これらの問題はスタッフサポート会議である程度検討することができますが、そのような会議では作業チームの複雑な代表が議題となることが非常に多いです。図式的な再定式化によって完全な全体的理解を提供しないと、スタッフは物事がどのように関連しているのか、何が進むための最善の方法なのかがわかりません。この特定のケースでは、同じレビューで、介入は患者とチームの両方にとって非常に有用であると評価されました。これに加えて、ブレンダさんの夫は、特にブレンダさんは「物事」についてよりオープンに話すようになり、それが家族全体にとっても助けになったと述べた。
*ケース: ポーラ (セラピスト I.K.)
安全な法医学室にいる「難しい」患者。この事件は不安を中心に展開する。
この再定式化は、「困難な」女性患者の管理において警備部門の法医学チームからの支援要請の結果として開発されました。ポーラは、パーソナリティ障害および混合性不安うつ病障害と診断された、約 30 歳の若い女性でした。彼女は刑務所から移送されてから数か月間入院していた病院で多くの不安と混乱を引き起こしていた。 「困難な」行動とは、彼女が急性の不安やパニックに陥り、時には攻撃的になり、走ったり叫んだりスタッフを攻撃したりして助けを求めたり、時にはスタッフに頭をぶつけるなどの自傷行為に及んだりすることであった。この行動はスタッフの間で懸念を引き起こし、また、イライラとイライラを引き起こし、その結果、彼は通常、数日後に落ち着いて一般病棟に戻りました。ポーラさんの前回の刑務所への入所は、「パニック」を感じたため同様の行動をとったことが原因であり、これは以前の仮釈放時の規則に違反していた。この事件は、夫に重傷を負わせなかったものの、ナイフで夫を攻撃した後に発生したもので、彼女は1年間刑務所に入れられた。なぜ彼がそのようなことをしたのかを正確に判断することは困難でしたが、彼の説明から判断すると、彼は一度彼女のパニック感情を抑えることができず、彼女が制御不能なほど状態を悪化させたためだったようです。 「彼のために行った」のです。彼女はこの事実を激しく後悔し、彼をとても愛し続けました。彼女の結婚生活の将来の問題と、夫に危害を加える可能性があるのではないかという不安は、彼女の評価プロセスにおける重要な情報源でした。
PCA ベースの評価の時点までに、彼の気分と行動はいくらか改善されましたが、チームは将来の再発の可能性と長期管理の問題について依然として懸念していました。スタッフは個別療法ではなくカウンセリングを希望しました。しかし、ポーラは、可能であればチームと協力して、彼女自身の問題と全身的な「困難」の両方を再定式化するという考えで、セラピストとのいくつかの探索的セッションを受けることに同意しました。当時、彼はパニックや苦悩の感情を管理するためにチーム心理学者との定期セッションに参加しており、最も問題のある感情を表現できる定期的なアートセラピーセッションにも参加していました。これらの警備介入と警備部隊のより協力的な雰囲気は、彼女の言葉を借りれば、彼女を落ち着かせ、「より安全になった」と感じさせることに貢献しました。それでも、最初のセッションの間中、彼女は事態が「大丈夫」になるのか、また自宅での生活を続けることができるのか、またいつできるのかを尋ね続けた。頻繁に中断があったため、これらのセッションを実施するのは困難であり、一時は不安レベルのせいで仕事に貢献できなかったかのように見えました。それにもかかわらず、そして部分的には、座って図式的な再定式化をプロットすることに伴う落ち着きと抑制のプロセスのおかげで、法医学者による彼女の家族状況とそれに至るまでの出来事のグラフを作成することが可能になり始めました。ユニット。
彼女は労働者階級の過酷な家庭環境で育ち、暴力的な父親（父親からも虐待を受けていた）と、冷淡でよそよそしい母親を恐れていた。彼女は、家族や学校生活について不安や不適切な思いをすることが多かったにもかかわらず、常に自分で物事を「乗り越えなければならない」と感じていました。すべてにもかかわらず、彼女は学校を卒業し、秘書として長年働きました。彼はいつもそれが難しいと感じていた
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図11.2。中央に RDS を示すポーラのコンテキストの再構築。ロールプレイに対するスタッフの反応がグループとして上部と下部に表示されます。
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男性との関係、そして彼女の夫は彼女にとって初めての真剣なボーイフレンドだった。重要なことに、彼女の不安感は結婚後に悪化したようだが、何年も前にも、自分が結婚して子供を持つのに「適している」かどうかという疑念から生じる激しい不安感を経験していたと彼女は語った。しかし、夫がまったく洗練されていなかったため、彼女は夫をかなり助け（通信費の支払いはすべて彼女が引き受けた）、その代わりに、彼女が気分が悪くなりパニックになったとき、夫は彼女にとって大きな支えとなった。しかし、彼女の心の一部（対話的な声）は、本当に難しい感情を乗り越えて自分の中に留めておくべきだと「伝えている」ようでした。ポーラは以前に分析心理療法の経験があり、彼女の言葉を借りれば「子供時代の要素をすべて克服」し、それが彼女にとって多少の助けになったという。それでも、彼はそれが彼の難しい感情や不安を取り除く効果はないと感じていました。
最終的に作成されたグラフは図 11.2 に示されており、その歴史、問題、および多くの重要な問題手順 (PP) を再現した再定式化レター (付属していません) に記載されています。
文脈の再構成 (図 11.2) は当初、世界を見つめる孤独な「雪だるま」としての自分自身についてのポーラの痛切な認識を中心にしていました。この初期図には、相互役割手順 (PRR) も含まれていました。彼女は自分の行動に対するスタッフの反応を説明することができ、それはチームとのコメントを通じて確認され、増幅されました。これらの反応は、図の上部と下部に分類された、同様に断片化された 2 つの一連のロールプレイを中心に発生しました。これにより、チームメンバーは明確になると同時に安心し、これらの理解を活用して患者に対する反応や将来の管理計画を検討できるようになったように見えました。不思議なことに、その時までに患者はすでに、自分に「すべきこと」を告げる声、その声がどこから来たのか、そしてそれにどう対処すべきかを同時にコメントしていた。また、自分の難しい感情を行動に移すのではなく、他の人 (スタッフなど) に伝えて、何が起こるか見てみるというアイデアも検討してください。彼女の夫に対する暴行事件は、図に示されている相互の役割表現に照らして検討されました。ポーラの認識では、彼がドーア（おそらく安全で親切な人）から、歴史的背景から虐待者に相当する者に「ジャンプ」したときに、重大な出来事が起こったように見えました。この時点で、彼女は攻撃者としての立場を離れ、恐怖や虐待の役割から復讐の役割、つまり「彼のために」という立場に「変化」しました。もちろん、彼はその事件をすぐに後悔しましたが、それを制御することはできませんでした。同様の PRRS の表現については、Llewelyn、1994 年に十分に文書化されています。ポロック、1996)。
この事例は、パニックや不安の症状に対処する取り組みは、それらの生成と表現の根底にある相互的な役割の手順と同時に取り組まなければ、まったく効果がない可能性があることを示しています。 Wells (1999) は、別の概念的枠組みに取り組んで、そのような症状の根底にある「メタ認知」を考慮する必要性についてコメントしました。このアプローチの限界に関する私たちの留保については、第 9 章で議論しました。ポーラは、PP の取り組みは、彼女の不適応手順を再考し、理解し、修正するのにも役立ったと述べました。全体的に見て、スタッフチームは文脈リフレーミングにおけるロールプレイの説明の解説に助けられたようです。しかし、彼らはまた、特定の行動が起こった場合に何をすべきかという点で、自分自身に対する明確な「目標」も求めていました。提供されたアドバイスは、ポーラの悪い行動の表現を刺激したり共謀したりしないように、自分たちが図のどこにいるのか、何を表現しているのかを認識するように努めるべきだというものでした。これと同じ順序で、患者が図上のどこにいるのかを認識できるようにすることも推奨されました。
この事例は、患者のケアと管理を継続する責任を負う作業チームのカウンセリング手段として PCA を使用する追加の例を構成します。このカウンセリングの役割におけるセラピストの任務は、圧力をかけられたチームと患者にさらなる使用のために転送される再処方を提供することでした。
*「困難な」患者に対する状況に応じたアプローチの使用と応用
「困難な」患者に対する、サポート、拘束、訓練を伴うこの種の作業は、PCA の最も有用な応用の 1 つである可能性があります。例えば、英国の地方心理サービスでは（ダンとパリー、1997年；ダン、私信）、パーソナリティ障害に苦しむ患者を対象としたカウンセリングサービスが設立されている。チームは日常的に PCA を使用してリレーショナル プロセスを評価し、記述します。メンバーは、自分たちの仕事を、識別し、名前を付けてからプロセスを終了し、元のチームに処理を移すことであると考えています。通常のリスク管理アプローチは、このグループのクライアントにとっては逆効果になる可能性があり、彼らは、自らの行動に対する明確な正当化を備えた強力な学際的チームが、逆説的に、リスク管理アプローチを採用することでリスクを軽減できることを発見しました。この例としては、スタッフの観察レベルが高まり、クライアントが退院に自信を持つにつれて、病院内でのクライアントの自殺企図がエスカレートしているように見える状況が挙げられます。このモデルを使用するには、スタッフが人間関係における自分の役割に関する疑問を自分自身の内側に探る必要があります。従来の医療モデルを逆転させて、専門家として私たち自身に加える変化がクライアントや患者にとって重要になり得ることを示唆しています。これらの患者の多くは幼少期に極度の虐待と剥奪を経験しており、遭遇するすべての人に同様の、または相互的な表現を誘発する可能性があることが認識されています。このチームは、状況に応じたアプローチを使用して、メンタルヘルスサービスに参加しているこれらのクライアントのエクスペリエンスを変更することを優先しました。
短いカウンセリング介入におけるこのような技術の使用に関する経験はまだ収集中ですが、これまでに完了した自然主義的研究は、これらの技術が幅広い状況やさまざまな問題で使用できる効果的な手段である可能性があることを示唆しています。
*追加の読み物
「特別な」患者を扱う際に遭遇する困難を描いたメインの古典的著作『病気』（1957 年）は、施設内での不安に関するメンジーズ・リスの古典的著作（1959 年）と同様に、今でも有効です。 Adshead (1998) は、愛着理論の観点から精神保健サービスにおける体系的な困難について非常に詳細に説明しています。組織病理学への PCA の系統的な応用は Walsh (1996) によって最初に説明され、その後の臨床応用は Dunn and Parry (1997) と Kerr (1999) によって実行されました。
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エピローグ
私たちは、進化を続ける心理療法の PCA モデルの原理と実践への新たな入門書を提供することを目的として、この本を書き始めました。知識を深めたい方、研修を検討されている方の好奇心を刺激するとともに、これから研修を受ける方の参考になれば幸いです。また、この分野の専門家にとっても有益な情報源になると考えています。この最後のセクションでは、その独特の特徴、臨床医と患者の両方にとってその人気が高まっている理由、研究活動と経験的証拠、そしてその暗黙の価値を要約し、考察します。
※PCAの特徴
PCA の特有の特徴は、Frank (1961) によって有用であると特定された共通の要素を熟考しようとし、残りの学派、特に精神分析と認知心理学からのアイデアと方法を統合することによって、その起源から生まれました。したがって、彼の実践の多くの特定の側面は、他のセラピストの作品にも見られます。 PCA の特徴は、これらのアイデアや手法の翻訳と変換、いくつかの新しい実践、特にヴィゴツキーのアイデアの導入への貢献、および完全に統合されたモデルの開発への関心です。私たちが追求する一貫した確固たる精神療法理論は、児童発達研究や効果的な心理療法の研究、心理学、社会学、人類学の最も世界的な分野からの経験的発見と互換性のある、人間の発達と精神病理の説明を提供するものでなければなりません。また、それは実践に完全に反映され、明確な哲学的枠組み内に設定される必要があります。そのため、実践とテクニックの問題を考慮するものの、共通の言語や理論を求めない折衷的なアプローチとは根本的に異なります。
明らかに、PCA は完結した理論ではありません。新しい経験、新しい経験的発見、継続的な議論により、アイデアや手法はさらに精緻化され、洗練されていくことになります。現状では、残りの有力な学校を検討するための重要な視点を提供できます。私たちが議論してきたように、精神分析と認知の両方の考えは、それぞれの前提条件によって、また人間の心の社会的形成や独自の理論の社会的形成についての十分な理解が欠如していることによって制限されていると考えます。これは、程度の差こそあれ、それに関連する実践が対話的になる可能性があり、それを実践する専門家が社会的勢力を認識し、より一般的な社会的考慮事項に敏感であることを否定することには相当しませんが、この点で彼らは支持を得ていないのです。彼の理論。
図式または書面による再定式化の使用、コラボレーションの強調、否定的な手順の認識と修正、陰謀的な強化の回避など、PCA で使用される実践的なテクニックは、教師ありの実践を通じて学習できるスキルです。しかし、理論と実践を完全に統合するには、セラピストが真に協力的な姿勢を積極的に採用し、患者の気質的特徴や歴史的、連続的、構造的、相互的な特徴に基づいて患者を理解する能力が必要です。彼らは修復的な関係を提供することができます。
*PCAの継続的な拡大
PCAの人気が高まっているのは、その独特の機能の魅力が関係していると考えられます。この成長を目の当たりにするのは印象的でした。 20 年前、PCA は基本的にワンマン オーケストラでしたが、現在英国には 9 つのトレーニング センターがあり、77 人のトレーニング監督者、221 人の資格のある専門家、197 人のトレーニングを受けています。 PCAは遠隔教育と監督の発展に伴いフィンランドとギリシャでも設立されており、他の国でも研修を開始する予定です。この急速な拡大には、初期のより形式的な方法に代わる組織の創設が必要でした。当初は少数の人々の素晴らしい仕事のおかげで、分析認知療法協会 (ACAT) は、今日では強固で友好的な組織となり、実践レベルを保証し、合意されたカリキュラムを定義する責任を負う効率的な国家構造を維持しています。英国および海外のさまざまなトレーニングセンターでさまざまな方法で教えられています。開発状況、会議、さまざまな利益団体に関する追加情報は、Web サイト http://www.acat.org.uk およびスペイン語の http://www.iepsi.org でご覧いただけます。
私たちは、PCA が個人療法として、非現実的な期間に不満を抱いていた多くの療法士、臨床心理士、ソーシャルワーカー、メンタルヘルス補助者、カウンセラー、精神科医に即座にアピールしたため、この急速な拡大が起こったと考えています (Rees、2000 年を参照)。そして、現在の多くの治療法の有効性には疑問があり、多くの既存の治療モデルには人間の感受性が欠けていることも原因です。限られたリソースでサービスに従事し、あらゆる重症度の心理的問題を抱えた患者が絶え間なくやってくるという状況に直面している専門家にとって、たとえ慢性または重度の症状の治療であっても、期間限定の PCA のプラスの効果の経験は、非常にやる気を起こさせるものでした。それはセラピストに、患者の長年の困難を素早く理解する方法を学び、重度の傷を負った人々であっても、リフレーミングのプロセスで共同で培われた理解から恩恵を受けることができることを発見する新たな自信を与えます。このモデルの構造は、監督下にあるセラピストに指導とサポートも提供し、セラピストは短期間で有能な専門家になることができます。
必然的に、確立された精神分析機関や認知行動機関は PCA にほとんど注意を払ってきませんでしたが、現代の心理学と精神医学の専門学生にとって PCA は生きた力となっています。最初とは異なり、現在 PCA のトレーニングを要求している専門家は、以前のレベルの経験を持っています。個人療法のモデルとしての PCA への関心の拡大に伴い、他の分野でもこのアイデアが使用されるようになりました。特に、PCAの訓練を受けたセラピストがスタッフの監督、サービス計画、住宅およびデイケアの現場に関与していることは、PCAのアイデアのアクセシビリティと関連性に関するさらなる証拠を提供しています。その結果、さまざまな分野のますます多くの専門家が仕事で PCA を使用し、このモデルが自分たちの有能感と職業上の士気を高めることに気づいています。これらの PCA の追加応用には、理論開発の継続的なプロセスが伴います。
*実証的根拠と研究
PCA は、モデルの妥当性と有効性を評価する試みから生まれ、それを自身の自己評価の基本的な構成要素として維持しようと試みてきました。当初から、継続的に発展する理論的基盤に基づいてケーススタディや一連の自然主義的な結果を提供し、監査と調査の重要性を常に強調してきました。この研究は当初、大規模な研究試験を実施するための財政的または学術的な支援がなかった少数の熱心で臨床に熱心な個人の責任であったことを付け加えておく必要があります。いずれにせよ、モデル開発の初期段階でこの種のテストを行うことは不適切であったでしょう。人気が急速に拡大したため、PCA は現在、厳密に管理されたランダム化試験の段階を通過することなく、多くの症状の治療に使用されています (Margison、2000)。これは、モデルの人気とその臨床効果の認識による部分もありますが、この状況には科学的、倫理的、政治的など多くの理由があります。ただし、PCA は、その実践の有効性に関する包括的かつ堅牢な証拠を蓄積することに取り組んでいます。プロセスと結果の両方に関連する多くの研究プロジェクトが開発されており、研究支援のリクエストが受け付けられています。この意味で、すべての精神療法研究専門家が直面する主な困難の 1 つは、生物医学パラダイムによって不適切に支配されている分野におけるそのような研究に対する政府や科学団体からの支援が欠如していることであることに留意する必要があります。しかし、ACATとその研究委員会は引き続きそのような活動の重要性を強調しており、研究の量的および質的側面に関するトレーニングはPCAトレーニングコースに正式に導入される予定です。私たちは、この批判的な内省と評価の立場が、理論構築と臨床実践の両方の観点から PCA モデルの中心的な側面であると考えています。
*PCA 暗黙の値
私たちの見解では、PCA の最も特徴的な特徴は、その実践の詳細よりも深い何かです。それは 3 つの異なる特徴で表現されますが、実際には密接に関連しています。すなわち、(1) 社会保健サービス内で現実的に提供できる治療法を提供することを目的として開発されています。 (2) 協力的で非階層的な治療関係の性質において。 (3) セラピーが変えようとする心理的プロセスの説明に、個人と他者の価値観との間の相互関係が含まれること。これらの特徴は、現代西洋世界の個人主義的で消費者志向の社会には典型的ではないが、ジョン・ダンの有名なフレーズで表現された一連の前提を伴う。大陸の、全体の一部、もし塊が海に洗われるなら、ヨーロッパはもっと小さい…人間の死は私を衰退させます、なぜなら私は人類と関わっているからです…」
ヴィゴツキーの進化論的概念とバフチンの浸透性と対話的自己を組み込むことにより、PCA 理論はその取り組み方と社会的関与の基礎を見つけました。個人を本質的に他者とのつながりと相互作用から派生したものとみなすことで、私たちは社会（つまり私たち全員）が人間が成長し繁栄できる条件を提供しなければならない責任を強調します。社会生物学的または精神分析的な根拠に基づいて、非常に多くの人間社会の残虐性や多くの人生の悲劇を人間の生得的な性質のせいにすることは責任回避です。私たちの見解では、個人心理の社会的形成を無視しながら、個人心理に文化の源を求めること（この傾向は認知的一ナディズム、あるいはより微妙に間主観的として分類されています）は、それ自体が私たちの集団を無視する文化の表現です。ニーズと性質。この態度に異議を唱えようとする私たちの意欲は、心理療法という小さな世界を超えています。なぜなら、心理療法士はある程度、専門家で特権的な証人としての地位を持っており、私たちの理論に組み込まれた男性モデルは職域を超えた影響力を持っているからです。個人の価値観や思い込みが社会的に形成されたという理解は、決定論的な観点を意味するものではありません。それは、個人や社会において選択を広げ、抑圧に挑戦するための基礎にすぎません。
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※専門用語集
対話シーケンスの分析。役割の弱い順序とその相互作用を説明する相互作用の分析。
ステータスが変化します。突然の変化が経験され、他の人に伝達されるが、必ずしも明らかに引き起こされるわけではない。これらは、(a) PRR における役割の逆転、(b) PRR 内の特定の役割に対する代替往復間の応答の変化、または (c) 異なる PRR $2/self 状態への変化を反映する可能性があります。
別れの手紙。治療で達成されたことと今後の課題を要約および評価する手段として、治療の終了時に交換されます。
問題行動 (PC)。その中で検討されるボックス問題の治療の開始時に合意されたリスト。現在の問題と、再策定プロセス中に特定された問題が含まれます。
逆転移。患者によって治療者に引き起こされる感情や行動。それは、セラピストの容易に動員される一般的または個人的な PRR を反映している可能性がありますが、より多くの場合、患者の行動や、直接的または間接的に伝達される転移によって引き起こされます。それは、患者の役割の 1 つまたは別の影響を再現する識別反応、または患者の PRR の 1 つに対する往復反応を構成する場合があります。
対話主義。自己の形成とプロセスを理解する方法は、基本的に他者や文化との関係において導き出され、表現されます。経験と行動の中心が個人の「頭」にあるとする認知心理学のデカルト的仮定とは対照的に、バフチンによって強調された概念。
人間はそれ自体で完全な島です。各人は大陸の一部であり、全体の一部です。塊が海に洗われれば、ヨーロッパは小さくなる…人間の死は私を小さくする、なぜなら私は人類と関わっているから…」.qsinilo babivity
答え
ヴィゴツキーの進化論的概念とバフチンの浸透性と対話的自己を組み込むことにより、PCA 理論はその取り組み方と社会的関与の基礎を見つけました。個人を本質的に他者とのつながりと相互作用から派生したものとみなすことで、私たちは社会（つまり私たち全員）が人間が成長し繁栄できる条件を提供しなければならない責任を強調します。社会生物学的または精神分析的な根拠に基づいて、非常に多くの人間社会の残虐性や多くの人生の悲劇を生来の人間の特質のせいにすることは、能力の回避です。私たちの見解では、個人心理の社会的形成を無視しながら、個人心理に文化の源を求めること（この傾向は認知的一ナディズム、あるいはより微妙に間主観的として分類されています）は、それ自体が私たちの集団を無視する文化の表現です。ニーズと性質。この態度に異議を唱えようとする私たちの意欲は、心理療法という小さな世界を超えています。なぜなら、心理療法士はある程度、専門家で特権的な証人としての地位を持っており、私たちの理論に組み込まれた男性モデルは職域を超えた影響力を持っているからです。個人の価値観や思い込みが社会的に形成されたという理解は、決定論的な観点を意味するものではありません。それは、個人や社会において選択を広げ、抑圧に挑戦するための基礎にすぎません。
対話シーケンスの分析。演じられた役割の順序とその相互関係を説明する相互作用の分析。ステータスが変化します。突然の変化が経験され、他の人に伝達されますが、必ずしも明らかに引き起こされるわけではありません。これらは、(a) PRR へのロールの投資、(b) PRR 内の特定のロールに対する代替往復間の応答の変化、または (c) 異なる PRR/自己状態への変化を反映する可能性があります。
別れの手紙。治療で達成されたことと今後の課題を要約および評価する手段として、治療の終了時に交換されます。
問題行動 (PC)。治療の開始時に合意された、その中で考慮される問題のリスト。これには、現在の問題と再定式化プロセス中に特定された問題が含まれます。
逆転移。患者によってセラピストに引き起こされた感情や行動。それは、セラピストの容易に動員される一般的または個人的な PRR を反映している可能性がありますが、より多くの場合、患者の行動や、直接的または間接的に伝達される転移によって引き起こされます。それは、患者の役割の 1 つまたは別の影響を再現する識別反応、または患者の PRR の 1 つに対する往復反応を構成する場合があります。
対話主義。自己の形成と過程を理解する方法
本質的に他者や文化との関係において派生し、表現されるものとして。経験と行動の中心が個人の「頭」にあるとする認知心理学のデカルト的仮定とは対照的に、バフチンによって強調された概念。
日記。宿題を割り当てるには、特定の手順を日記に記録することが含まれる場合もあれば、重要な出来事を書き留めて手順の中で後で見つけることも含まれる場合があります。
機密扱いの発言。
ジレンマ。問題のある手順: 可能な行為/役割などの明らかな制限。 「あれか、あれか」と表現される、正反対の2つのものに対して、
自己状態。混乱を避けるため、これを「自己状態：部分的に解離した相互的役割」と記述することが好ましい。図では、それらは手続き回路の異なるソースとして異なるボックス内に表されています。ヒューリスティックなリソース。患者はどちらかの極しか知らないかもしれませんが、再定式化の助けを借りて両方を認識できるようになります。場合によっては、欲望と良心の声の間の議論のように、両方の極の相互作用を主観的に経験することができます。
州。精神状態または実存状態。主に支配的な気分を通じて経験されますが、自己と他者の感覚、感情へのアクセスの程度、および感情の制御が伴います。特定の役割を果たした主観的な経験。
登録シート。治療の対象となる処置または問題行動 (PC) および問題のある処置 (PP) で生じた変化について患者が行う評価は、通常、注意を維持するためのリソースおよび学習方法として毎週実施されます。正確に自分を振り返ること。最初の評価では認識が記録され、最後の評価ではレビューが記録されます。図中で手続き回路として記述されている問題のある手続きが明らかになる強度/頻度についても、同様の評価を行うことができます。
射影的識別。強烈な感情（通常は不安や敵意）を相手に強制的かつ制御的に「配置」することを説明するために使用される精神分析の概念（対象関係）。精神分析では、これは「悪いものを他人のせいにして取り除く」防衛のプロセスとみなされます。 PCA では、これは役割の往復を誘発する一般的な方法の特別な例として考えられています。それは、境界領域の患者の解離性 PRR との関連で特に明らかになる。共感的または互恵的 (共謀的) 反応を引き出すための強い圧力が、そのような患者における転移 – 逆転移の中心的な側面を構成する。
内面化。対人経験を通じて学んだことが自己の一側面、つまり内なる対話の一部となるプロセス。それは、媒介記号の創造と使用を含み、それを媒介する心理的構造を変容させるという点で表象とは区別される。
マゾヒズム。 「モチベーション」を参照してください。 PCAでは、これはPRRにおける虐待される者の役割「虐待される者に対する虐待者（サディスト）」の表現として記述されるだろう。
標識による調停。特に人間の学習形態を説明するヴィゴツカの重要な概念。記号は人々の間で意味を伝達します。母子のカップルは非常に早い段階から相互心理的兆候を発現します。その後、最もグローバルな文化、特に言語が採用されます。初期の経験は、表象よりも記号を通して内面化されます。
メタプロシージャ。ほとんどの場合、クアッド 75 PRRS を通じて無意識のプロセスが行われます。
シーケンスプロシージャーモデル (MPS)。 「手順」を参照してください。
オブジェクト関係の順序付けされた手続き (MPSRO) のモデル。 MPS の発展形で、代表されるプロ sb の特定に注意を向けます。
自己監視。宿題。治療の開始時に、症状や望ましくない行動に適用されます。再定式化した後、問題のある手順や状態の変化の認識に適用されます。
モチベーション。使い古されている概念で、すべての行動は別の動機付けシステムまたは「機械の中の動機付けのゴースト」によって開始されるものとして説明されなければならないことを暗示しているように思われます。この意味で、精神分析では、痛みと虐待への服従は動機付け（マゾヒズム）として解釈され、おそらく「無意識のうちに報酬を与える」ものと考えられています。 PCA では、自傷行為を含むほとんどの不適応行動は、限られた範囲の PRR のいずれかの発現として理解されます。人々は自分のレパートリー内の手順のみを動員することができます。
コア。 (a) 図中の手続き回路の元となる基本的な相互役割のリストを指します。 (b) 「中核の痛み」などの深い感情や近づきがたい感情を説明したり、延期したりする。 （混乱を避けるため、この意味での「核」という用語を「深い」、「アクセスできない」、または「管理できない」と置き換えることが望ましい）。
ペースト。他人の想定された態度や不合理な罪悪感のために、正当かつ適切な目的が放棄されたり、実行されなかったりする、問題のある手続きの一種。
相互役割手順 (PRR)。幼少期の養育者との関係に由来する安定した相互作用のパターンであり、それが現在の他者との関係や自己管理のパターンを決定します。役割を演じるには常に別の人物、または内面化された別の「声」が必要であり、その見返りが求められたり経験されたりします。
手順、手順の順序。問題のある行動や経験の持続性と修正の可能性を理解するために必要な PCA の記述の基本単位。これは、精神的、行動的、外部の出来事、および他の人々を一連の順序で組み合わせたものです (したがって、スキーマの認知概念と同等ではありません)。
問題のある手順 (PP)。ジレンマ、落とし穴、および/または問題のある相互役割のレパートリーの形で、治療において考慮される問題のある手順を口頭で説明するリスト。
文脈の再構築。患者、スタッフ間の関係、施設内で特定された、リンクされたプロセスと役割表現の図式的な描写。
記述の再定式化。患者の物語を、より説明的かつ有用な方法で資料を並べ替えたりリンクしたりする物語や図表に変換すること。患者様の最大限の参加のもとに実施いたします。治療で対処する必要がある問題を書面で図式的に説明します。
持久力。変化に対する動機づけられた反対を暗示する、または暗示しているように見える精神分析の概念。 PCA では、それは、(1) 患者の処置のうちの 1 つ (それが彼が知っているすべてであるため、またはすべての中で最も安全であるため) を放棄することでアイデンティティの感覚が脅かされる、または (2) 効果のない処置に応じて変化しないことの表現として考えられます。治療。
役割。それは行動、記憶、そして見返りへの期待を組み合わせたものです。 PRRを参照してください。
対話的な自分。外部および内部の他者との相互的な役割/対話に基づく自己モデル。
自己。 PCAでは、自己の構造と機能には、記憶、感情、知覚、思考、内省、共感的想像力、実行機能などの機能が含まれ、統合されていると考えられています。それには主観的側面と経験的側面、機能的側面の両方が含まれることが理解されています。それは、いくつかの先天的素因、特に相互主観性を特徴とする遺伝子型の自己から進化的に生じます。成熟した表現型の自己は、基本的に、内面化され、記号を介した対人経験と、それに関連する対話的な声によって構成されると考えられています。自己は、経験によって組織化され組織化される傾向にも特徴があります。
トラップ。問題のある手順パターン: 思考と行動の自己強化パターン。基本的に、否定的な信念は、その信念を裏付けると思われる結果を生み出すある種の行動を生成します。
移行。セラピストまたは治療状況に対して患者が引き起こした（不適切な）感情/行動、または経験または解釈した役割。通常は、患者の PRRS レパートリーに基づいており、そのレパートリーについての情報が得られます。これには、セラピストが認識したもの、提示したもの、またはセラピストによるものと考えられるものが含まれます。
近位発達領域 (ZPD)。ヴィゴツカ語の用語で、現在のパフォーマンスと、より有能な別の人の助けがあれば達成できるレベルとの間の距離として定義されます。
近接人格発達ゾーン (ZDPP)。 ZDP の概念を自己プロセスの開発に適用するための拡張版。
