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行動療法

G. テレンス・ウィルソン

概要

行動療法は、心理療法の中では比較的新しい分野です。1950年代後半になって初めて、心理的な障害の評価と治療を体系的に行うアプローチとして登場しました。初期の行動療法は、現代学習理論を臨床の問題に応用することとして定義されていました。ここでいう現代学習理論とは、古典的条件づけとオペラント条件づけの原理や手続きを指します。行動療法は、行動主義を複雑な人間の行動に適用したものと考えられていました。

しかし、その後行動療法は大きく変化し、性質や範囲も広がりました。実験心理学の進歩や臨床実践の革新に対応し、より複雑で高度なものになっています。もはや単に古典的・オペラント条件づけ理論を臨床に応用するものとは言えません。

現在の行動療法はさまざまな理論や手続きを含む多様なアプローチを特徴とし、その理論的な基盤、方法論、治療効果についても活発な議論が行われています。また、他の心理療法とも重なり合う部分が増えています。しかし、行動療法に特有な基本概念は明確であり、他の非行動的な治療体系との共通点や違いも容易に識別できます。

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基本概念

現代の行動療法には、次の3つの主要なアプローチがあります。

1. 応用行動分析（Applied Behavior Analysis）
2. 新行動主義的媒介刺激-反応モデル（Neobehavioristic Mediational Stimulus-Response Model）
3. 社会認知理論（Social-Cognitive Theory）

これらのアプローチは、認知的概念や手続きをどの程度重視するかにおいて異なります。

• 応用行動分析は、観察可能な行動のみに焦点を当て、認知的な過程を排除します。
• 社会認知理論は、認知理論を大きく取り入れています。

以下に、それぞれのアプローチについて詳しく説明します。

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① 応用行動分析（Applied Behavior Analysis）

このアプローチは、B.F.スキナー（1953）の徹底的行動主義に直接基づいています。

• 基本的な考え方
  　行動はその結果によって決まる（＝行動は「強化」や「罰」といった結果の影響を受ける）。
• 治療の方法
  　以下のような手続きを用いて、行動とその結果の関係を変えることを目指します。

　- 強化（Reinforcement）：行動の頻度を増やすために報酬を与える
　- 罰（Punishment）：望ましくない行動を減らすために不快な刺激を与える
　- 消去（Extinction）：強化を止めることで行動を弱める
　- 刺激制御（Stimulus Control）：特定の状況で行動を引き出したり防いだりする

• 特徴
  　認知的な過程（考えや感情）は「私的な出来事」とみなし、科学的な分析の対象にはしません。

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② 新行動主義的媒介刺激-反応モデル

このアプローチは、古典的条件づけの原理を応用しています。以下の学者の理論に基づいています。

• イワン・パブロフ（Ivan Pavlov）
• E.R.ガスリー（E.R. Guthrie）
• クラーク・ハル（Clark Hull）
• O.H.モウラー（O.H. Mowrer）
• N.E.ミラー（N.E. Miller）
• 基本的な考え方
  　行動は刺激と反応の関係によって説明されるが、媒介変数（認知的な要因など目に見えない内部プロセス）も重要と考える。
• 治療の方法
  　特に不安の研究に関心を持ち、以下の技法を用います。

　- 系統的脱感作法（Systematic Desensitization）：不安を引き起こす状況に徐々に慣れさせ、反応を弱める。
　- 曝露療法（Flooding）：不安を引き起こす状況に一気に直面させ、恐怖を弱める。

• 特徴
  　「イメージ（心の中で思い浮かべること）」などの私的な出来事も、行動と同じ学習の法則に従うと考えます。

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③ 社会認知理論（Social-Cognitive Theory）

このアプローチは、**アルバート・バンデューラ（Albert Bandura, 1986）**の理論に基づいています。

• 基本的な考え方
  　行動は以下の3つの要因が互いに影響し合うことで決まる。

　1. 外部の刺激（環境からの働きかけ）
　2. 外部の強化（報酬や罰）
　3. 認知的媒介過程（考え方や解釈）

• 治療の方法
  　環境からの影響をどう認知し、解釈するかを変えることで、行動や感情を変えていく。
• 特徴
  　- 人間は自己変革を行う主体であると強調。
  　- 認知療法の手法（例：アーロン・ベック、アルバート・エリス）も積極的に取り入れる。
  　- 認知の修正を重視し、経験そのものではなく、それをどう解釈するかが心理的な問題の原因と考える。
• 現状
  　現在では、行動療法と認知療法を組み合わせた**認知行動療法（CBT）**が主流となっています。

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行動療法の共通特性

前述した3つの行動療法アプローチ（応用行動分析・新行動主義的媒介刺激-反応モデル・社会認知理論）には概念的な違いがありますが、行動療法を実践する専門家は共通する基本概念を持っています。

行動療法の基礎となる2つの柱は以下のとおりです。

1. 人間の行動に関する心理学的なモデル
   　このモデルは、伝統的な精神力動モデル（無意識に注目するフロイトの理論など）とは根本的に異なる考え方です。
2. 科学的方法へのこだわり
   　実験や観察に基づいた科学的なアプローチを重視します。

これらの原則に基づく重要な考え方

1. 「異常行動」を病気とみなさない場合がある
   　かつて病気や病的な症状とされていた多くの異常行動（例：不安反応、性行動や反社会的行動の問題）は、むしろ**「生き方の問題（problems of living）」**と考えられます。
   　この考え方は、アルフレッド・アドラーの立場に似ています。
2. 異常行動も通常の行動と同じ方法で学習・維持される
   　異常行動は、普通の行動と同じ学習メカニズム（古典的条件づけ・オペラント条件づけ）によって獲得され、行動療法によって治療できます。
3. 過去より「現在」の行動を重視する
   　行動の背景にある過去の出来事（原因）を深く分析するのではなく、現在の行動を引き起こしている要因を評価します。
   　行動の評価や治療では、具体性を重視し、個人の行動を特定の状況で何をしているかによって理解します。
4. 問題を細かく分解し、個別にアプローチする
   　治療を行う前に問題を複数の要素に分けて分析し、それぞれに対応する方法を計画します。
5. 個別対応の治療
   　患者ごとに問題が異なるため、個人に合わせた治療戦略を立てます。
6. 問題の原因を知ることは必須ではない
   　行動を変えるために、その問題がなぜ起こったのかを理解する必要はありません。
   　また、行動の変化に成功しても、それが必ずしも原因を理解したことを意味するわけではありません。
7. 科学的な手法へのこだわり
   　行動療法は、以下のような科学的方法を重視します。
   • 明確で検証可能な概念的枠組みを持つこと
   • 実験心理学や臨床心理学に基づく、または一致した治療法を用いること
   • 効果を測定でき、再現可能な治療技法を使うこと
   • 治療方法や理論を実験的に評価すること
   • 新しい研究手法を用い、具体的な問題に対する治療方法を厳密に評価すること

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行動療法の「第三の波（Third Wave）」

行動療法は絶えず進化しています。1990年代に始まり、21世紀にかけて発展してきた最新の流れを、ヘイズ、フォレット、ラインハン（2004年）は「第三の波」と呼びました。

行動療法の三つの波

1. 第一の波：観察可能な行動を直接変えることに重点を置いた、従来の行動療法。
2. 第二の波：認知的要因（考え方・解釈）を重視するようになった、認知行動療法（CBT）。
3. 第三の波：個人の内面的な体験（思考や感情）の問題をより深く扱うことに焦点を当てる。

ヘイズらは、従来のCBTが人々の内面の体験（思考や感情）の問題を十分に扱えていないと主張しました。また、CBTの認知理論は科学的分析よりも常識的な考えに依存しているとも述べています。

第三の波を代表する2つのアプローチ

1. 弁証法的行動療法（Dialectical Behavior Therapy: DBT）（マルシャ・ラインハン、1993年）
2. アクセプタンス＆コミットメント・セラピー（Acceptance and Commitment Therapy: ACT）（ヘイズら、2006年）

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弁証法的行動療法（DBT）

1. 受容と変化（Acceptance and Change）のバランス

DBTの特徴は、行動変容への伝統的な焦点に加えて、**受け入れること（Acceptance）の価値を重視する点です。ラインハンは、これを治療の中心的な弁証法（対立する2つの概念の統合）**と考えています。

例：摂食障害の患者

• 彼らは自分の価値を体型や体重で判断する傾向があります。
• しかし、体型や体重は完全にコントロールできるものではなく、無理なダイエット行動（絶食・自己誘発性嘔吐など）に陥ります。
• 本当に必要なのは、健康的な生活習慣を受け入れ、変えられないことは受け入れつつ、他の重要な人生の課題（対人関係の改善や感情調整）に取り組むことです。

この考え方は、有名な「セレニティ・プレイヤー（Serenity Prayer）」にも例えられます。

「変えられないものを受け入れる心の平静さ、変えられるものを変える勇気、そしてそれらを見分ける知恵を与えたまえ。」

ラインハンによれば、受容とは単なる諦めではなく、積極的な自己肯定のプロセスです。

2. マインドフルネス（Mindfulness）の導入

DBTでは、従来の行動療法の技法に加え、マインドフルネス（今この瞬間に注意を向け、評価せずに受け止める練習）を重要な治療戦略として取り入れています。

マインドフルネスの5つの基本スキル

1. 観察する（Observe）
   • 感情を排除しようとせず、そのまま観察する。
   • 「クライアントがここで学ぶことは、今この瞬間に起こっていることを、逃げたり終わらせようとしたりせずに、意識的に経験することです。一般的に、出来事に注意を向ける能力は、出来事から距離を置く能力と対応しています。出来事を観察することは、その出来事自体とは異なるものです」（ラインハン, 1993, p. 63）。
2. 記述する（Describe）
   • 思考や感情を言葉にする。
   • 「記述を学ぶことは、感情や思考を文字通りに受け取らないことを学ぶことでもあります。例えば、恐怖を感じたからといって、その状況が必ずしも脅威であるとは限りません……思考はしばしば文字通りに受け取られます。つまり、『私は愛されていない』という考えが、事実としての『私は愛されていない』と混同されるのです」（ラインハン, 1993, p. 64）。
3. 判断しない（Be Nonjudgmental）
   • 自分自身や経験を「良い」「悪い」「価値がある」「価値がない」と評価しない。
   • 観察し、記述し、意識する際に、判断をしない姿勢を取ることが重要。
4. 現在にとどまる（Stay in the Present）
   • 直接経験していることに意識を向けつつ、それと一定の距離を保つ。
   • 「ワイザーとテルチ（1999）は、空を移動する雲を眺めることを例に挙げています。彼らは経験に完全に意識を向けていますが、同時にそれを外側から観察しているのです」（p. 759）。
5. 一度に1つのことに集中する（One-mindfully）
   • 例えば、食事をするときは、テレビを見たり本を読んだりせずに、食べることそのものに集中する。

弁証法的行動療法（DBT）の適用範囲

• ラインハン（1993）は、もともとDBTを**境界性パーソナリティ障害（BPD）**の治療のために開発した。
• しかし、受容やマインドフルネスといったDBTの基本概念は、不安障害、うつ病、摂食障害など幅広い臨床問題の治療にも応用されている（ヘイズ, フォレット, ラインハン, 2004）。
• リンチとコッツァ（2009）は、自傷行為（NSSI）を行動的観点から研究し、NSSIの原因としてネガティブな感情があることを示した。
• 彼らは、NSSIの機能分析を行い、DBTがこの困難な障害の治療にどのように有用であるかを説明している。

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アクセプタンス＆コミットメント・セラピー（ACT）

ACTの理論的背景

• ACTは行動主義に基づいている。
• スキナー以降の新しい言語と認知の理論を取り入れており、**関係フレーム理論（Relational Frame Theory, RFT）**に基づいている。
• しかし、本章ではACTの基本的な治療原則に焦点を当てる。

ACTの基本概念

1. 経験回避（Experiential Avoidance）

• 経験回避とは、ネガティブな思考、感情、記憶、感覚などを避けようとすること。
• 経験回避は、最終的には問題を悪化させる。
• 例えば、ネガティブな思考を抑え込もうとすると、むしろその思考が増えてしまうことがある。
• 研究例（キャンベル＝シルズ, バーロウ, ブラウン, ホフマン, 2006）
  • 不安や気分障害の患者に感情を刺激する短い映画を見せた。
  • 抑制グループは、感情を抑えようと指示された。
  • 受容グループは、感情をそのまま体験するよう指示された。
  • 結果：抑制グループの方が、映画の後により強い苦痛を感じ、映画の最中に生理的な覚醒が高かった。
• 経験回避は、多くの臨床障害に共通して見られる（ハーヴェイ, ワトキンス, マンセル, シャフラン, 2004）。

2. 受容（Acceptance）

• ACTの目的は、患者に経験回避が問題を解決しないことを理解させ、思考や感情を受け入れることを学ばせること。
• ACTの受容の概念はDBTと共通しており、マインドフルネスを用いる。
• 治療では、体験的な演習や宿題を通して、受容の利点を患者に体感させる。

3. 認知的脱フュージョン（Cognitive Defusion）

• 思考と現実を区別すること。
• 例：「私は太っている」という思考を、「私は太っていないが、そう思うことがある」と捉える。
• 認知的脱フュージョンは、DBTのマインドフルネスでの「記述」の概念と類似している。
• 言語の使い方を変えることで、受容と現在に意識を向けることを促し、心理的問題の克服を助ける。

4. コミットメント（Commitment）

• ACTは行動に焦点を当てる。
• コミットメントとは、自分の人生において重要なものを意識的に選び、それを実現するための行動をとること。
• セラピーでは、患者が大切にする価値観を明確にし、具体的な目標を設定し、それを達成するための行動計画を立てる。

ACTの適用範囲

• ACTは多くの臨床問題に適用されている。
• ACTが人気を集める理由の1つは、その治療原則が心理学の科学に基づいており、幅広い障害に適用できること。
• ACTは、異なる障害に共通するプロセスを強調するため、基本スキルの習得が容易であり、治療者が柔軟に実践できる。

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他の心理療法との関係

行動療法は、他の心理療法、特に短期間で指示的（指導的）なアプローチを取るものと多くの共通点を持っています。場合によっては、行動療法が他の療法から概念や方法を取り入れることもあります。

• 例として、認知行動療法（CBT）は、アルバート・エリス（Albert Ellis）の論理情動行動療法（REBT）やアーロン・ベック（Aaron Beck）の認知療法からいくつかの概念を取り入れています（O’Leary & Wilson, 1987）。

認知行動療法（CBT）と他の療法との違い：

• CBTは、エリスのREBTよりも、ベックの認知療法に近いです。
  • 理由：ベックは、感情的な苦痛を引き起こす非機能的な信念を修正するために、行動手法の重要性を強調しているからです。
• エリスのREBTは、その名称に「行動（Behavior）」が含まれているものの、主に言語的アプローチです。
  • 目的は、論理と理性を使って人生哲学を変えることにあります。
• CBTとベックの認知療法は、行動面と認知面の両方を含む点で大きく重なっています。
  • しかし、治療の理論と治療の変化のメカニズムに関しては、異なる点もあります（Hollon & Beck, 1994）。

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行動療法と他のアプローチの理論的・実践的な違い

行動療法と認知療法は似ている点が多いものの、いくつかの重要な違いも存在します。

① 弁証法的行動療法（DBT）・アクセプタンス＆コミットメント・セラピー（ACT）との違い：

• DBTやACTでは、「受け入れること（acceptance）」を重視します。
• 一方で、認知療法では、考えや信念に異議を唱えることが主要な技法です。

例：「私は無価値で、何をしても無能だ」といううつ病患者の一般的な考えについて：

認知療法	行動療法（行動活性化アプローチ）
考えの正確性や妥当性を問い直す	その考えが行動に与える影響に焦点を当てる
思考の内容を変えることを目指す	思考の機能（その考えが行動にどう影響しているか）を分析する
例：「本当に私は無能なのか？」と考え直す	例：「この考えが出たとき、どんな状況で、どんな行動を取ったのか」を分析する

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多重様式療法（Multimodal Therapy）との類似点

• 行動療法と多重様式療法には多くの共通点があります。
• アーノルド・ラザルス（Arnold Lazarus, 1981）が挙げる多重様式療法で最もよく使われる技法の多くは、行動療法の標準的な手法です。
• これは当然とも言えます。なぜなら、ラザルス（1971）は臨床行動療法の先駆者の一人だからです。

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行動療法と他のアプローチの根本的な違い

① 精神分析療法との違い

• 行動療法は、人間の発達を学習モデルや教育モデルに基づいて説明します。
• 精神分析療法は、無意識の葛藤が異常行動の原因だと考えますが、行動療法ではこの考えを否定します。

違いのポイント：

行動療法	精神分析療法
現在の環境要因に焦点を当てる	過去の無意識の葛藤に焦点を当てる
「今、この行動を引き起こしている要因は何か？」	「なぜこの人はこうなったのか？」
例：「この行動を変えるために、今できることは何か？」	例：「この行動の背後にある深層心理は何か？」

• **症状置換（symptom substitution）**の主張について：
  • 精神分析療法の一部では、「行動療法は根本的な原因を解決しないため、別の症状に置き換わる」と批判します。
  • しかし、研究はこの主張を否定しています（Sloane et al., 1975）。

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家族療法・システム療法との関係

• 家族療法やシステム療法では、個人を家族などの対人関係システムの一部として理解・治療します。
• 行動療法でも家族を治療に含める重要性は認識されていますが、すべての問題に対して家族全体を治療する必要はないと考えます。

例：広場恐怖症の治療について

• 個人への行動療法は、長期的な改善をもたらすだけでなく、夫婦関係や対人関係の改善も引き起こすことがあります（Mathews, Gelder, & Johnston, 1981）。

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実存療法・人間性心理学との共通点

• ACTが焦点を当てる「体験の回避」という問題は、ゲシュタルト療法やロジャーズの来談者中心療法と重なる部分があります。

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歴史

1. 心理療法の適用範囲

• 多くの心理療法は、特定の集団にしか適用できません。
• 伝統的な精神分析療法は、主に白人で高学歴かつ社会的・経済的に恵まれた人々に焦点を当ててきました。
• 行動療法は、伝統的な心理療法よりも、あらゆる種類の心理的障害に対して幅広く適用できます（Kazdin & Wilson, 1978）。
• さらに、社会的・経済的に不利な立場にある少数派集団を含む、多様な患者層に対しても有効であることが示されています（Miranda, Bernal, Kohn, Hwang, & La Fromboise, 2005）。

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2. 行動療法と他の心理療法の効果の比較

• 行動療法が無治療やプラセボ治療（偽薬や偽の治療）よりも効果的であることは、確実に証明されています。
• しかし、行動療法と他の心理療法を直接比較する質の高い研究はほとんど存在しません。
• 例外的なケースを除いて、他の心理療法は、厳密な科学的評価を受けたことがほとんどありません。
• 不十分な証拠ながらも、行動療法は精神分析療法や他の言語中心の心理療法よりも効果が高いことを示しています（Hollon & Beck, 1994; O’Leary & Wilson, 1987）。

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先駆者たちと行動療法の基盤

行動療法の基盤となった歴史的な出来事は、以下の2つが特に重要です。

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1. 行動主義の登場（1900年代初頭）

• アメリカでは、**ジョン・B・ワトソン（J. B. Watson）**が行動主義の中心人物でした。
• 当時の心理学は主観的で**心の働き（精神主義）**を重視していましたが、ワトソンはこれを批判し、行動主義を提唱しました。

ワトソンの行動主義の主張

1. 環境が行動を決定する重要な要因である。
2. 個人の内面的な働き（感情や思考など）を否定する。
3. すべての行動は学習の結果として理解できる。

• ワトソンの立場は、行動療法の発展に大きな影響を与えました。
• しかし、彼の考え方は行動療法家によって広く否定され、より精密な行動主義が発展しました。
• その中でも、B・F・スキナー（B. F. Skinner）の徹底的行動主義は、行動療法だけでなく、心理学全般に大きな影響を与えました。

ワトソン	スキナー
内面的な働きを完全に否定した	内面的な働きは説明に必要ないとした
すべての行動は学習の結果	行動は環境と**その結果（報酬・罰）**によって変わる
科学的な行動研究の基礎を作る	実験を重視し、行動療法の理論を発展させた

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2. 学習心理学の実験研究

• 20世紀初頭、ロシアではイワン・パブロフ（Ivan Pavlov）が古典的条件付けの基礎を築きました。
• 同時期、アメリカでは**E. L. ソーンダイク（E. L. Thorndike）**が、行動に対する結果（報酬と罰）の影響を示す研究を行いました。

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3. 第二次世界大戦後の行動科学

• 第二次世界大戦以降、アメリカの実験心理学では、条件付けと学習原理の研究が支配的になりました。
• この時期、パブロフとスキナーの伝統に基づき、動物実験（特にラットやハト）を使った行動研究が盛んに行われました。

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行動療法への応用：初期の実践例

行動理論を臨床問題の治療に応用した初期の例として、以下の2つが特に重要です。

1. 1924年：メアリー・カバー・ジョーンズ（Mary Cover Jones）
   • 子どもの恐怖を克服するための行動的手法を発表しました。
2. 1938年：O. ホバート・モウラー（O. Hobart Mowrer）とE. モウラー（E. Mowrer）
   • 夜尿症（おねしょ）の治療に条件付け原理を応用しました。
   • この方法は、今でも効果的かつ広く使われている治療法となっています（Ross, 1981）。

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行動療法が当初受けた批判

• 当時の心理療法では、行動療法を以下の理由で単純すぎると見なしていました。

批判	理由
表面的である	深層心理（無意識の葛藤）を扱っていないから
機械的である	人間の複雑な心理や感情を理解できないと考えた
単純すぎる	動物実験に基づいており、人間の問題には不十分だとされた

• また、学問的心理学者と臨床心理学者の間にも対立がありました。

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行動療法の登場

• 行動療法は、実験室と臨床の間のギャップを埋めようとする体系的で明確に構成された臨床アプローチとして登場しました。
• これは、従来の精神分析療法に対する挑戦でもありました。

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行動療法の始まり

行動療法の正式な始まりは、1950年代に3つの国でそれぞれ関連性を持ちながら独立して発展した出来事にさかのぼります。

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1. 南アフリカ：ジョセフ・ウォルピ（Joseph Wolpe）の貢献

• 1958年に、ウォルピは**『相互抑制による心理療法（Psychotherapy by Reciprocal Inhibition）』**という本を出版しました。
  • この本では、学習理論を使って成人の神経症を治療する方法を詳しく説明しています。

ウォルピの理論的背景

• パブロフ（Ivan Pavlov）の古典的条件付けの原理
• ハル（Clark Hull）の刺激-反応（S-R）学習理論
• 恐怖を減少させるための実験研究

ウォルピの理論の特徴

• 不安をすべての神経症的反応の原因と考えました。
  • 不安とは、自律神経系における持続的な反応であり、古典的条件付けによって習得されるものだとしました。
• ウォルピは、この条件付けされた自律神経の反応を消去するために、以下のような具体的な技法を開発しました。

技法	説明
系統的脱感作	不安を引き起こす状況に段階的に慣れさせ、不安反応を弱める方法。行動療法で最も広く使われる技法の1つ。

• ウォルピは、自分の治療を受けた患者のうち、**90％が「治癒した」または「著しく改善した」**と主張しました。
  • さらに、この驚異的な成功率は、数か月あるいは数週間という短期間で達成されたと述べました。
• アーノルド・ラザルス（Arnold Lazarus）やスタンリー・ラックマン（Stanley Rachman）は、ウォルピの影響を受け、後に行動療法の発展における中心人物となりました。

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2. イギリス：ハンス・アイゼンク（Hans J. Eysenck）の貢献

• 1959年に発表されたアイゼンクの論文は、行動療法の発展における重要なマイルストーンとなりました。

アイゼンクの行動療法の定義

• 行動療法とは、「現代の学習理論を行動および感情障害の治療に応用すること」である。

理論的な基盤

• アイゼンクは、以下の学習理論を重視しました。

学者	理論
パブロフ	古典的条件付け
ハル	刺激-反応学習理論
モウラー（Mowrer）	1947年に提唱した学習理論
ミラー（Miller）	1948年に発表した学習理論

• アイゼンクの考えでは、行動療法は応用科学であり、検証可能かつ反証可能であることが特徴とされました。
• 1963年には、アイゼンクとラックマンが行動療法専門の学術雑誌「Behaviour Research and Therapy」を創刊しました。

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3. アメリカ：B・F・スキナー（B. F. Skinner）の貢献

• 1953年、スキナーは**『科学と人間行動（Science and Human Behavior）』**を出版し、精神力動的理論を批判し、行動主義に基づく心理療法を再構築しました。

オペラント条件付けの臨床応用

• オペラント条件付けは、主に子どもを対象とした治療に初めて応用されました。
  • この研究は、**シドニー・ビジュー（Sidney Bijou）**がワシントン大学で主導しました。
• 1965年には、レナード・ウルマン（Leonard Ullmann）とレナード・クラズナー（Leonard Krasner）が『行動修正の事例研究（Case Studies in Behavior Modification）』を出版し、行動療法を精神障害全般に応用しました。
• 1968年には、「Journal of Applied Behavior Analysis」が創刊され、オペラント条件付けによる社会的に重要な問題の解決に関する研究が発表される場となりました。

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行動療法の発展

1. 1960年代後半：理論と研究の拡大

• 社会心理学、人格心理学、発達心理学など、他の分野からも新しい治療戦略を取り入れるようになりました。
• 特にバンデューラ（Albert Bandura, 1969年）の社会的学習理論は、以下の概念を強調しました。

概念	説明
代理学習（モデリング）	他者の行動を観察し、学習すること。
象徴的過程	言語やイメージを使った学習や行動の制御。
自己調整機構	自分自身の行動をコントロールする能力。

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2. 1980年代～1990年代：認知と感情の重要性

• 認知過程や感情が治療において重要な役割を果たすことが強調されるようになりました。
• この時期には、新しい行動療法として以下の技法も登場しました。

新しい行動療法	略称	説明
弁証法的行動療法	DBT	境界性パーソナリティ障害（BPD）の治療に有効な方法。
アクセプタンス&コミットメント・セラピー	ACT	受容と行動変容を通じて心理的柔軟性を高める治療法。

• 脳と行動の関係を研究する生物行動学も、行動療法の重要な一部になりました。

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行動療法の現状

行動療法は、心理療法の分野に多大な影響を与えてきました。
その影響力を示す重要な指標のひとつは、臨床心理士が日常の治療でどれだけ認知行動療法（CBT）の原理や手法を使っているかです。

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1. 臨床心理士の理論的な傾向

• 1982年、アメリカの臨床心理士を対象に、**ダレル・スミス（Darrell Smith）**が行った調査によると、以下のように結論付けられました。

「現在の専門的な心理療法の発展を支配している単一のテーマは存在しない。しかし、私たちの調査結果は、認知行動療法の選択肢が、最も強力な理論的な焦点のひとつ、もしくは最も強力な焦点であることを示唆している。」（p.310）

• このことから、行動療法の手法は、今後ますます多様な心理的問題の治療に使われる可能性が高いと考えられています。

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2. 未来の心理療法に関する専門家の予測

• 1990年代、アメリカでさまざまな理論的立場を持つ75人の心理療法の専門家によるパネルが、心理療法の未来について予測しました。
  （この予測は、各専門家の個人的な好みに関係なく行われました。出典：Norcross, Alford, & DeMichele, 1992）

専門家の予測

• 将来的に最も使用される可能性が高い技法として、専門家の多くが認知行動療法（CBT）の技法を挙げました。

その理由

• アメリカでは、医療制度が変化し、以下の2つの方向に進んでいるからです。

1. コストを抑えること
2. より多くの人に医療保障を提供すること

• その結果、心理療法は次のような形に変わりつつあります。

新しい心理療法の特徴	説明
問題に焦点を当てる（Problem-focused）	特定の問題に直接アプローチする治療。
時間を限定する（Time-limited）	治療期間を短く設定し、効率的に行う。

• また、将来の医療保険では、以下の点が特に重視されるでしょう。

1. コストを抑えること（コスト管理）
2. 治療効果が証明されること（有効性の実証）

➡️ 行動療法は、これらの要件に適合しているため、今後も重要な役割を果たすと考えられています。

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3. 行動療法の地位の変化

• 1950年代から1960年代にかけて、行動療法は少数派の革新的な運動でした。
  • 当時の主流であった精神分析の立場に異議を唱えていました。
• しかし、今日では行動療法は心理療法の世界で確固たる地位を築いています。

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4. アメリカの大学における行動療法の教育

• 1960年代以降、アメリカでは、著名な大学の臨床心理学の大学院プログラムで行動療法が重視されるようになりました。
• 博士課程では、行動療法を中心に据えた教育を行うプログラムも登場しました。
  • 他の多くのプログラムでは、多様な理論（折衷的アプローチ）の一部として行動療法を取り入れるようになりました。

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5. 心理学博士課程の教員の理論的傾向

• 1990年、SayetteとMayneは、アメリカ心理学会（APA）が認定した博士課程のプログラムに所属する教員の理論的な傾向を調査しました。

調査結果

理論的アプローチ	割合
応用行動主義またはラジカル行動主義	14％
認知行動療法または社会的学習理論	42％

➡️ この調査から、半数以上（56％）の教員が、何らかの形で行動療法に関わる理論を強調していることが分かります。

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✅ まとめ

• 行動療法は、心理療法の分野で最も影響力のあるアプローチの一つです。
• 将来的にも、**認知行動療法（CBT）**の手法は、多様な心理的問題の治療に広く使われると予測されています。
• 医療制度の変化により、効果が証明されたコスト効率の良い治療が求められる中で、行動療法はますます重要な役割を果たしていくでしょう。
• 教育の面でも、アメリカの博士課程では行動療法が広く取り入れられており、その理論的な影響力は依然として強いことが示されています。

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行動療法の影響と現状

1. 他の医療専門職への影響

• アメリカでは、臨床心理士の養成や実践に大きな影響を与えている行動療法ですが、他の精神保健専門職にはほとんど影響を与えていません。（Glass & Arnkoff, 1992）

特に影響が少ない分野：精神医学

• これは皮肉なことです。なぜなら、行動療法の発展には精神科医の貢献が大きかったからです。例えば：
  • ジョセフ・ウォルピ（Joseph Wolpe）
  • アーロン・ベック（Aaron Beck）

影響が少ない理由

• アメリカ精神医学では、40年以上にわたり精神分析が完全に支配的だったため。
• 近年では、生物学的精神医学が精神分析モデルに取って代わり、精神科医の養成課程では心理療法が軽視されています。

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2. 行動療法の学術的な発展

• 1963年に、最初の行動療法専門誌である**「Behaviour Research and Therapy」**が創刊されました。
  • その理由の一つは、当時の臨床心理学の雑誌の編集者が、精神力動的な立場に偏っており、行動療法を受け入れなかったためです。

現在の状況

• 今では、世界各国に行動療法専門の学術誌が数多く存在します。
• さらに、行動療法家は主要な臨床心理学雑誌の編集者や編集委員も務めています。
  • 例：「Journal of Consulting and Clinical Psychology」（アメリカ）

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3. 認知行動療法（CBT）への移行

• 行動療法家が自らを**認知行動療法家（CBTセラピスト）**と名乗る傾向が強まっています。
• 2005年、**Association for Advancement of Behavioral Therapy（AABT）は、名前をAssociation for Behavioral and Cognitive Therapies（ABCT）**に変更しました。

今後の見通し

• 行動療法が今後も独立した治療法として存続するか、あるいは完全に**認知行動療法（CBT）**に吸収されるかは不明です。

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パーソナリティ理論

1. 行動療法内の理論的な違い

• 現代の行動療法には、さまざまな理論の違いがあります。
• 特にパーソナリティ（性格）理論において、この違いが顕著です。

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2. アイゼンクの特性理論

• **アイゼンク（Eysenck, 1967）**は、**特性理論（Trait Theory）**を発展させました。

アイゼンクの性格分類

• アイゼンクは、性格を以下の2つの主要な次元で分類しました。

次元	説明
内向性―外向性	内向的な性格か、外向的な性格かを示す。
神経症傾向―感情の安定性	不安定で気分が変わりやすいか、安定して冷静かを示す。

• アイゼンクの主張：
  • 性格は遺伝的に決定される。
  • 内向的な人は、外向的な人よりも条件づけに対して反応しやすい。

➡️ しかし、行動療法の実践には特性理論はほとんど影響を与えていません。

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3. スキナーの応用行動分析

• 応用行動分析は、スキナー（Skinner）のラジカル行動主義に基づいています。

特徴

• 観察可能な行動と、それを引き起こす環境要因だけを研究します。
• ニーズ、欲求、動機、特性、葛藤などの目に見えない要素は考慮しません。

概念	説明
強化（Reinforcement）	行動を増やすための報酬や刺激。
弁別（Discrimination）	特定の状況でのみ行動を起こすこと。
般化（Generalization）	学習した行動が他の状況にも広がること。

➡️ この考え方は、人間性を無視しすぎるという批判を受けています。

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4. 社会的学習理論：個人と環境の相互作用

• 行動は、個人と環境の相互作用によって決まると考える立場です。
• 代表的な理論家：
  • バンデューラ（Bandura, 1969）
  • ミシェル（Mischel, 1968, 1981）

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5. 人か環境か？

• 行動を予測する際に、以下の疑問が議論されています。

「行動を決めるのは個人の性格か、それとも状況か？」

➡️ しかし、これは単純には答えられない問題です。

ミシェル（1973）の主張

• 行動を予測する要因は、以下の条件によって変わる。

1. 状況の種類
2. 行動のタイプ
3. 個人差（性格）
4. 評価の目的

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6. 性格理論への批判

• 研究によると、性格は時間をかけても比較的安定しています。
• しかし、行動は状況によって変わることが多く、特性理論には以下の問題があります。

問題点	説明
一貫性の欠如	同じ特性を測定しても、状況が変わると一致しない。
過剰な一般化	性格がすべての状況で同じ行動を生むとは限らない。

➡️ **ミシェル（1968）**は、性格測定の間の相関が低いことを指摘しています。

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7. 精神分析理論への批判

• 精神分析は、表面的な行動ではなく、深層心理に注目します。
• しかし、実証研究では、精神分析に基づく臨床的判断の有効性はほとんど支持されていません。（Mischel, 1973, p. 254）

➡️ 自己報告や過去の行動の方が、行動の予測には正確であることが示されています。

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社会認知理論と人間の行動

社会認知理論は、人間の行動の差別的（状況によって異なる）性質を容易に説明できる。ある人が異なる状況で一貫した行動をとるのは、そのような行動が似たような結果をもたらす、あるいはもたらすと予想される場合に限られると考えられる。

ミシェルの例

ミシェル（Mischel）は、この概念を説明するために次のような例を挙げている。

• ある女性が、時には敵対的で非常に独立しているように見えるが、別の時には受動的で依存的で、女性的に振る舞う。
• では、この女性の「本当の姿」とはどれなのか？
  • 彼女の行動パターンのどちらかが彼女の本質を表しているのか？
  • あるパターンはもう一方のパターンを支えるためのものなのか？
  • それとも、両方とも第三の動機に基づいているのか？
• 彼女は本当は攻撃的な人間で、受動的な面は表面的なものなのか？
• あるいは、本当は温厚で受動的、依存的な女性であり、攻撃的な面は防衛的なものなのか？

社会学習理論（social learning theory） は、彼女がこれらすべての特性を持ち合わせている可能性を示唆する。

• 「敵対的で非常に独立的」「受動的で依存的」「女性的」「攻撃的」「温厚」 —— これらすべてを兼ね備えていることがあり得る。
• ただし、彼女の行動がその場の気まぐれで決まるわけではない。
• どの特性が表れるかは、「誰と一緒にいるか」「いつ・どこで行動しているか」「その場の状況」 など、さまざまな識別刺激（discriminative stimuli）によって決まる。
• つまり、彼女の行動のすべてが「本当の彼女」であり、それぞれが彼女の存在の正当な一部である。

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異常行動の説明：行動主義 vs 精神分析

異常行動（abnormal behavior）の発達を説明する際に、行動主義と精神分析のアプローチは大きく異なる。

フロイトの「リトル・ハンスの症例」

• リトル・ハンス は、馬に対する恐怖症（フォビア）を発症した。
• 精神分析（psychodynamic） の観点では：
  • フロイトは、これは「去勢不安（castration anxiety）」と「エディプスコンプレックス（oedipal conflict）」によるものだと解釈した。
  • つまり、馬に対する恐怖自体は重要ではなく、彼の無意識の内部葛藤が馬という対象に転移されたと考えた。
• 行動主義（behavioral approach） の観点では：
  • ウォルピ（Wolpe）とラフマン（Rachman） は、このケースを古典的条件付け（classical conditioning） の観点から再解釈した。
  • ハンスは、馬に関連する4つの恐怖体験を経験していた。
  • 例えば、ハンスは**「荷馬車を引いていた馬が倒れて死んだと思われる場面」** を見て恐怖を感じた。
  • これにより、「馬」→「恐怖」という条件付けが成立し、恐怖症が生じた可能性がある。
• 行動主義の利点：特異的な恐怖反応の説明
  • フロイトの解釈では、なぜハンスが「1頭の馬」や「大きな馬」「速く動く馬車」に対してのみ恐怖を抱いたのかが説明しにくい。
  • しかし、条件付けの理論 では、ハンスが目撃した事故の特徴（「1頭の大きな馬」「速く動く馬車」）が、彼の恐怖の対象として反映されたと考えられる。

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特性理論と治療効果

• 特性理論（trait theories） は、個人間の違いを説明するために用いられる。
• 例えば、ミネソタ多面人格目録（MMPI）などの性格検査は、大まかなスクリーニングや集団比較には役立つが、個別の治療方針の決定にはあまり有効ではない。
• アイゼンク（Eysenck） の理論では、性格特性（例えば内向性-外向性）が治療の効果に影響を与えるとされる。
• ポール（Paul, 1966） は、内向性・外向性・情緒性・不安などの特性と、治療効果（公衆の前で話す恐怖を克服する訓練）の関連を調査したが、性格と治療効果の間には何の関係も見られなかった。
• この結果は、他の治療効果研究でもよく見られる。

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学習理論の応用

古典的条件付け（classical conditioning）

• アグラスとウィルソン（Agras & Wilson, 2005） は、行動療法における学習原理をまとめている。
• リトル・ハンスの症例のように、中立的な刺激（CS） が恐怖体験（US）と結びつくことで、条件付けが成立する。
• しかし、最新の古典的条件付けの研究では、単純なS-R結合ではなく、刺激と出来事の相関や条件付き関係 を学習することが強調されている。
• つまり、人は単に恐怖体験をしただけでは恐怖症にはならず、その体験と状況の間に関連が形成されたときに恐怖症が発生する。

オペラント条件付け（operant conditioning）

• 行動は環境の結果に応じて変化する
  • 正の強化（positive reinforcement）：行動の後に良い結果が得られると、その行動が増える。
    • 例：「良い成績を取ると、親や教師に褒められる → もっと勉強する」
  • 負の強化（negative reinforcement）：不快な状況を避けることで、行動が強化される。
    • 例：「広場恐怖症の人が、混雑した場所でパニック発作を起こすのを恐れて家に引きこもる → 不安が軽減される → 外出がますます難しくなる」

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このように、社会認知理論、行動主義、特性理論のそれぞれの視点は、異常行動や治療効果を異なる角度から説明する。

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行動の学習と社会認知理論

罰（Punishment）

• 罰とは、ある行動に対して不快な出来事（嫌悪刺激）が結びつけられることで、その行動の頻度が減少すること を指す。
• 例えば、子どもが発言したときに親から批判されたり罰を与えられたりすると、その子どもは成長して抑制的で自己主張の少ない大人になる可能性が高い。

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消去（Extinction）

• 消去とは、ある行動に対する反応が停止または取り除かれることによって、その行動が次第に行われなくなること を指す。
• 例：強迫性障害（OCD）の患者が「自分は何も悪いことをしていない」と安心を求めるとき、家族がその要求を無視するよう指導される場合がある。
  • ここでの「強化因子（reinforcer）」は「不適切な注意（inappropriate attention）」であり、それが与えられなくなることで、安心を求める行動が減少する。

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弁別学習（Discrimination Learning）

• 特定の状況では報酬（または罰）を与え、別の状況では与えないことで、行動が特定の刺激に対して制御されるようになること。
• 例：
  • 過食症のクライアントが、ある状況では自制心を保てるが、別の状況ではコントロールを失うことがある。
  • 例えば、「一人でいるとき」や「フラストレーションや抑うつを感じているとき」に過食してしまう というように、特定の条件下でのみ特定の行動が発生する。

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般化（Generalization）

• ある状況で学んだ行動が、別の状況でも発生すること。
• 例：
  • セラピーで自己主張する練習をしたクライアントが、実際の生活でも自己主張できるようになること が目標。
  • つまり、セラピーの場での学びが日常生活にも応用されることを目指す。

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社会認知理論（Social-Cognitive Theory）

• 学習には「意識」と「環境の出来事に対する認知的評価」が重要である。
• 強化（reinforcement）は、単なる行動の強化ではなく、情報的・動機づけの機能を持つ。
  • 人は、自分の行動の結果を観察することで、どの状況でどの行動が適切かを学ぶ。
  • 例：
    • ある行動の結果を見て、「この状況ではこうすればよい」 という知識を得る。
    • 「この行動をすれば、将来的に良い結果が得られる」 と予測することで、現在の行動を続ける動機が生まれる（Bandura, 1977）。
• 実際の出来事よりも、人がそれをどう解釈するかが行動に影響を与えることがある。

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代理学習（Vicarious Learning / Modeling）

• 人は、他者の行動や出来事を観察することで、新しい知識や行動を学ぶことができる。
• 自分自身が直接行動を起こしたり、その結果を経験したりしなくても、学習が成立する。
• 例：
  • 他人がどのように行動するかを見るだけで、新しい行動を学ぶことができる。
  • 代理学習は、人間の行動に広く影響を与え、社会認知理論の強力な概念の一つである。

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個人変数（Person Variables）

• 人は、単に環境と受動的に関わるのではなく、積極的に環境を認識し、解釈し、記憶する。
• ミシェル（Mischel, 1973）は、個人と状況の相互作用を説明するために、一連の「個人変数」を提示した。
• これらの変数は、それぞれの個人の社会的経験や認知的発達の産物であり、その後の経験にどのように反応するかを決定する。

個人変数の例

• 個人の能力（Competencies）：適切な状況でさまざまな行動をとる能力。
• 出来事や他者の分類（Categorization of Events and People）：自己を含めた事象や人々をどのように分類するか。
• 期待（Expectancies）：ある行動をしたときに何が起こるかの予測。
• 主観的価値（Subjective Values）：予想される結果の価値をどう評価するか。
• 自己調整システム（Self-Regulatory Systems and Plans）：目標を設定し、それを達成するための計画。

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個人変数と認知の影響

• 個人が状況をどのように認識するかによって、同じ出来事に対する反応が異なる。
• 例：
  • 自己評価の低いクライアントは、自分を常に否定的に捉えることがある。
  • 客観的に見れば能力が高いのに、自己認識の歪みによって現実を歪めてしまう。
  • このような場合、行動は外的な出来事よりも、内部の認識に影響される。
• セラピーでは、こうした誤った認知を修正することが重要。

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自己効力感（Self-Efficacy）

• 自己効力感とは、自分が特定の課題を遂行し、目標を達成できるという信念のこと（Bandura, 1998）。
• 自己効力感は、単に「できるかどうか」を尋ねることで測定できる。
• 特性（Trait）とは異なり、自己効力感は特定の文脈に依存する。

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行動分析 vs. 社会認知理論

• 行動分析学（Behavior Analysis）は、認知的な要因（個人変数）を重視しない。
• 行動は、過去の強化歴（reinforcement history）によって説明されると考える。
• 例：
  • 飛行機恐怖症のクライアントが、飛行機の車輪格納音を聞いて不安になる場合
  • 社会認知理論では「その音を『何か異常が起きた』と解釈したために不安が生じる」と説明。
  • 行動分析では「過去に飛行機事故の話を聞いたことが、不安反応を強化した」と説明。
• 行動を説明する際に、どのような推論（inference）が最も有用かが問題となる。
• 個人変数を考慮すると、行動の予測精度が向上し、治療効果も高まる（O’Leary & Wilson, 1987）。

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心理療法の理論（Theory of Psychotherapy）

学習（Learning）

• 行動療法（Behavior Therapy） では、クライアントが新しい対処スキルを学び、コミュニケーションを改善し、不適応な習慣を断ち切り、自己を傷つけるような感情的葛藤を克服するための「修正学習経験（corrective learning experiences）」を重視する。
• これらの修正学習経験では、認知（思考）、感情、行動の幅広い変化が求められ、単なる目に見える行動パターンの修正にとどまらない。
• 行動療法における学習は、計画的に構造化されている。
  • 他の治療法と比べ、クライアントに「実際に何かをするよう求める」ことが特徴的である。
  • 例：
    • リラクゼーション訓練を実践する
    • 毎日のカロリー摂取量を記録する
    • 自己主張的な行動をとる
    • 不安を引き起こす状況に立ち向かう
    • 強迫的な儀式的行動（例：過度な手洗いなど）をやめる
• セラピーのセッション以外の現実世界での活動を強く重視することが、行動療法の際立った特徴である。
• 行動療法は、セラピストが一方的にクライアントの信念や行動を変えようとするものではなく、クライアントとセラピストの相互作用によって進められる。
• 治療において最も重要なのはクライアントの「動機づけ（motivation）」であり、実生活で大きな変化を起こすための困難で挑戦的な課題に協力する意欲が求められる。
• 「変化への抵抗」や「動機の欠如」は、行動療法がうまくいかない主な原因であり、治療の技術の多くはこれらの問題に対処することにある（Lazarus & Fay, 1982）。

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治療関係（The Therapeutic Relationship）

• 行動療法には、技術的なスキル、感受性（敏感さ）、臨床的な洞察力が必要とされる。
• Brady ら（1980）は、治療関係の重要性を次のように述べている： 「セラピストと患者の関係の質が、治療の経過に良い影響も悪い影響も与えうることは明白である。一般的に、患者がセラピストの能力（知識、洗練された技術、訓練）を信頼し、セラピストを誠実で信頼できる人間とみなし、適切な社会的・倫理的価値観を持っていると考えるならば、患者は治療に積極的に取り組みやすい。
  さらに、患者がセラピストに対して「信頼」と「温かい感情」を持つことが重要である。こうした感情があれば、治療方針に従いやすくなり、改善への期待も高まり、全体的に良い結果につながる傾向がある。
  一方で、セラピストが患者を好ましく思わない場合、その感情を完全に隠し通すことは難しく、その否定的な態度は治療に悪影響を及ぼす。」（Brady et al., 1980, pp. 285-286）
• 精神分析的なセラピストが中立的で距離を置いた態度をとるのに対し、行動療法のセラピストは「指導的で、問題解決を重視し、対処の手本となる存在」である。
• Staples ら（1975）は、行動療法と精神分析的心理療法を比較し、次のように結論づけた： 「行動療法と精神分析的心理療法の違いは、患者とセラピストの基本的な関係のあり方と、その相互作用のパターンにある。
  行動療法は、単に『科学的技法を追加した精神療法』ではなく、両者は異なる治療スタイルを持っている。」（Staples et al., 1975, p.1521）
• 研究によると、行動療法のセラピストは「指導的で、率直で、誠実で、自己開示が多い」と評価されることが多い。
• 強固な「治療的同盟（therapeutic alliance）」は、効果的な行動療法に不可欠である。
  • 例：
    • 患者が治療プロセスに積極的に関与する
    • 変化への動機を高める
    • 宿題（homework assignments）にきちんと取り組む
  • しかし、治療的同盟が治療成果を直接左右するわけではない（DeRubeis et al., 2005）。
  • 治療法そのものの効果の方が、治療的同盟の影響よりも大きい（Loeb et al., 2005）。
  • マニュアルに基づく治療（manual-based treatment）が、治療関係を損なうというのは誤解である。
    • 標準化された治療プロトコルに従った認知行動療法（CBT）でも、良好な治療的同盟を築けることが研究で示されている。

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倫理的問題（Ethical Issues）

• 行動療法では、クライアントが積極的に治療に参加することが奨励される。
• 特に重要なのは、「誰が治療目標を決めるのか」という点である。
• 行動療法の基本原則として、治療目標の設定にはクライアント自身が主体的に関与するべきである。
• クライアントは、治療の進め方について十分な情報を得た上で、目標設定に参加し、同意する必要がある。
• 行動をどのように変えるか（”how”）は、セラピストが専門家として指導するが、治療の目的（”what”）は最終的にクライアントが決定する。
• セラピストの役割は、クライアントに「別の選択肢を提示し、それぞれの結果を分析する手助けをすること」 である。
• この過程では、セラピスト自身の価値観が関わるため、それをクライアントに明示し、治療目標の分析にどのような影響を与えるかを説明する必要がある。

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まとめ

• 行動療法では、クライアントの実生活での行動変容を重視し、動機づけの向上が鍵となる。
• セラピストとクライアントの関係は治療に大きな影響を与えるが、治療成果には治療法そのものの効果がより重要である。
• 倫理的に、クライアントの意見が尊重され、治療目標の決定に積極的に関与することが求められる。

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心理療法のプロセス（Process of Psychotherapy）

治療目標の選定（Selecting Goals）

• 精神疾患を持つクライアント（例：精神病を抱えており入院中の患者）の場合、治療目標を決定するのが特に難しくなる。
  • こうしたクライアントは、治療目標の決定に十分に関与できないことが多い。
• 治療がクライアントの最善の利益になるように、他の専門家との会議を通じて治療プログラムの目標や手順を慎重に監視することが重要である（Risley & Sheldon-Wildgen, 1982）。

倫理的な問題（Ethical Issues）

• すべての心理療法は「社会的影響（social influence）」を伴う。
• 重要な倫理的問題は、セラピストがこの影響力を自覚しているかどうかである。
• 行動療法は、影響を与えるプロセスを明確に認識し、クライアントのための具体的な行動目標を重視する。
• 行動療法の専門家は、すべてのクライアントの人権と個人の尊厳を守るための手続きを確立している（Stolz, 1978; Wilson & O’Leary, 1980）。

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心理療法のプロセス（Process of Psychotherapy）

問題の特定と評価（Problem Identification and Assessment）

1. クライアントの問題の特定

• 行動療法において最初に行うことは、クライアントの抱える問題を特定し、理解することである。
• セラピストは、問題の具体的な側面について詳しく情報を集める：
  • 問題が最初に発生した時期（初発時期）
  • 問題の深刻さ（重症度）
  • 問題がどのくらいの頻度で起こるか（頻度）
  • クライアントがその問題に対処するために何をしてきたか
  • クライアントが自分の問題についてどう考えているか
  • 過去に他の治療を受けたことがあるか、またその結果どうだったか

2. 信頼関係の構築

• こうした詳細な質問に答えてもらうためには、クライアントとの間に「信頼関係」と「相互理解」を築くことが重要である。
• セラピストは、客観的かつ共感的な態度で接しながら話を聞くように努める。

3. 機能分析（Functional Analysis）

• セラピストは、クライアントの問題を「機能分析」という方法で詳しく調査する。
• 機能分析では、以下のような要因を特定することを目指す：
  • クライアントの「不適応な思考、感情、行動」を維持している特定の環境要因や個人的要因
• 現在の問題を維持している要因に焦点を当てることは、過去の出来事を無視するという意味ではない。
• ただし、過去の経験は「現在の苦痛に直接関係している場合にのみ」重要と考えられる。

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評価方法（Assessment Methods）

行動療法では、さまざまな方法を用いてクライアントの問題を評価する。

1. 行動面接（Behavioral Interview）

• セラピストは、クライアントに「なぜ（why）」を問う質問をあまりしない。
  • 例：「なぜあなたは人混みで不安になるのですか？」（×）
• 代わりに、「どのように（how）」「いつ（when）」「どこで（where）」「何が（what）」といった質問をする。
  • 例：「人混みで不安になるのは、どんな状況のときですか？」（〇）
• セラピストは、クライアントの発言をそのまま受け取るのではなく、矛盾や回避的な発言がないか注意深く観察する。
• それでも、クライアントの「自己報告（self-report）」は、思考・空想・感情の評価において重要である。
• 実際、自己報告は「臨床家の判断」や「性格テストの得点」よりも、クライアントの行動を予測するのに優れていることが多い（Mischel, 1981）。
• ただし、適切な質問をしなければ、意味のある答えは得られない。
• 多くの人は、自分を抽象的な性格のラベル（例：「私は内向的だ」）で表現する傾向があるため、セラピストは具体的な行動の例を引き出す手助けをする必要がある。

2. 誘導イメージ法（Guided Imagery）

• クライアントの特定の状況に対する反応を評価するために、「問題となる状況を頭の中で再現してもらう」方法がある。
• 単に出来事について話してもらうのではなく、「実際にその場にいると想像してもらう」ことが大切である。
• イメージを思い浮かべた後に、セラピストはクライアントに「どのような考えが浮かんだか」を言葉で表現してもらう。
• この方法は、「特定の出来事に関連する思考」を明らかにするのに特に有効である。

3. ロールプレイ（Role-Playing）

• もう一つの方法は、「クライアントに問題のある状況を演じてもらう」ことである。
• この方法は、特に「対人関係の問題」を評価するのに適している。
• セラピストが、クライアントが問題を感じている相手の役を演じることもある。
• ロールプレイを通じて、セラピストはクライアントの問題行動の一部を直接観察できる（ただし、実際の状況とは異なる点もある）。
• カップルの問題を評価する場合は、2人のパートナーに特定の話題について話し合ってもらい、そのやり取りを観察することができる。

4. 生理的記録（Physiological Recording）

• 近年の技術の進歩により、さまざまな「生理的反応（physiological reactions）」を測定できるようになった。
• これにより、クライアントの問題を客観的に評価することが可能となった。
• 例えば、「性的興奮」を評価するために、特定の刺激に対する陰茎や膣の血流の変化を測定する方法がある（Rosen & Keefe, 1978）。

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まとめ

• 行動療法では、問題の特定・評価を慎重に行い、科学的なアプローチで治療を進める。
• さまざまな評価方法を組み合わせ、クライアントの問題を多角的に理解することが大切である。

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心理療法の評価と治療技法（Assessment and Treatment Techniques in Psychotherapy）

自己モニタリング（Self-Monitoring）

• クライアントは通常、特定の出来事や心理的反応について、詳細な日記をつけるよう指示される。
• 例えば、肥満のクライアントの場合、以下のような点を自己モニタリングするよう求められる：
  • 毎日の摂取カロリー
  • 計画的な運動の実施状況
  • 食事をする環境（どんな状況で食べるか）
• このように記録を取ることで、クライアントの生活の中で問題行動と関連するパターンを発見することができる。

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行動観察（Behavioral Observation）

• クライアントの目に見える問題行動（overt problem behavior）の評価は、本来、クライアントが日常生活を送る環境の中で直接観察されるべきである。
• そのため、行動療法の専門家は「行動観察評価手順」を開発してきた。
• これらの手順は、特に子どもや入院患者に対してよく使われる。
• 行動観察のために、親・教師・看護師・病院のスタッフがトレーニングを受け、行動を正確に観察できるようにする。
• 彼らは、行動の観察方法を学んだ後、問題の行動を分析する方法を習得し、さらに、自分自身の行動を変えることで他者の問題行動に影響を与える方法を学ぶことができる。

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心理検査と質問紙（Psychological Tests and Questionnaires）

• 行動療法の専門家は、一般的に標準化された心理診断テスト（psychodiagnostic tests）をあまり使用しない。
• 例えば、MMPI（ミネソタ多面人格目録）などのテストは、クライアントの性格プロフィールを大まかに把握するのには役立つが、機能分析（functional analysis）や治療計画の立案にはあまり適していない。
• 投影法（Projective Tests）は、信頼できる証拠が不足しているため、広く否定されている（Lilienfeld, Lynn, & Lohr, 2003）。
• しかし、行動療法の専門家は、以下のようなチェックリストや質問紙を活用する：
  • Marks and Mathews 恐怖質問紙（Fear Questionnaire, 1979）
  • Beckうつ病尺度（Beck Depression Inventory, 1979）
  • Rathus自己主張尺度（Rathus Assertion Inventory, 1973）
  • Locke and Wallace 結婚調整尺度（Marital Adjustment Inventory, 1959）
• これらの評価ツールは、問題の原因を特定する機能分析には不十分だが、
  • 問題の初期の深刻度を測る
  • 治療の効果を追跡する
    といった目的で有用である。

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治療技法（Treatment Techniques）

• 行動療法には多様な治療法があり、社会認知理論（social-cognitive theory）の原則を各クライアントの問題に応じて適用する。
• 治療技法を選ぶ際には、科学的な研究によってその技法が特定の問題に対して有効であると証明されているかどうかを重視する。
• しかし、多くの場合、科学的な証拠が不十分だったり存在しなかったりすることもある。
• そのような場合、セラピストは次のような要素をもとに治療法を選択する：
  • 臨床現場で広く受け入れられている実践方法
  • 社会認知アプローチの論理と哲学
  • 直感的なスキルや臨床判断
• 優れたセラピストは、科学と芸術の両方が臨床実践に影響を与えることを理解しており、それぞれの長所と限界を認識している。

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イメージを活用した技法（Imagery-Based Techniques）

1. 系統的脱感作（Systematic Desensitization）

• この技法では、まず「不合理な不安を引き起こす特定の出来事」を特定する。
• その後、クライアントが恐れる状況を「軽度のストレスから強い恐怖まで」段階的に並べたリスト（刺激階層）を作成する。
• クライアントは、深くリラックスした状態で、これらの状況を順番にイメージする。
• Wolpe（1958）は、Jacobson（1938）の漸進的筋弛緩法（Progressive Relaxation Training）を活用し、リラックスと不安が両立しないようにした。
• 具体的には、クライアントは「異なる筋肉群を順番にリラックスさせる」訓練を受ける。
• もし特定の場面が強い不安を引き起こした場合、クライアントはその場面のイメージを中断し、リラックスを取り戻す。
• その後、その場面を再びイメージするか、刺激階層を調整する。
• 最終的に、クライアントが不安を感じることなく場面を想像できるようになったら、次の場面に進む。
• 可能であれば、実際の状況にさらされる「現実的な暴露（real-life exposure）」の方がより効果的であり、不安障害の治療に最適な方法とされる。

2. 隠蔽感作（Covert Sensitization）

• 「象徴的に作り出された嫌悪反応」を用いて、アルコール依存症や性的逸脱（例：露出症）などの問題を治療する技法である。
• クライアントは、問題行動に関連する嫌悪的な結果を想像するよう求められる：
  • アルコール依存症のクライアントは、「お酒を飲むことを考えただけで吐き気を感じる」イメージを作る。
  • 露出症のクライアントは、「警察に逮捕される場面」を想像する。
• この方法は「隠蔽感作（covert sensitization）」と呼ばれ、Cautela（1967）によって提唱された。
• 治療の流れ：
  1. 問題行動を引き起こす状況のリスト（階層）を作成する。
  2. 各状況を順番にイメージし、それに伴う嫌悪的な結果を想像する。
  3. クライアントが問題行動をコントロールできるようになるまで繰り返す。

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まとめ

• 行動療法では、科学的証拠に基づき、個々のクライアントに最適な治療技法を選択する。
• イメージ療法（系統的脱感作・隠蔽感作）は、恐怖症や依存症の治療に効果的である。
• 実際の暴露療法は、可能な場合には最も強力な治療法となる。

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認知再構成（Cognitive Restructuring）

• この治療技法の前提は、「感情の障害（不安やうつなど）は、少なくとも一部は不適応な思考（dysfunctional thinking）によって引き起こされる」という考え方である。
• 治療の目的は、この不適応な思考を変えることである。
• Ellis（エリス）の論理療法（REBT）と重なる部分もあるが、行動療法の専門家が最もよく用いる認知再構成法は、Beck（ベック）の認知療法（cognitive therapy）に基づいている。

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認知再構成のセラピーの例

以下の会話は、認知再構成のセラピーの実例である。
この例では、セラピストがクライアントに「不適応な思考（＝間違った思い込み）」について考え直させ、行動課題（behavioral tasks）を使って思い込みを修正する方法を示している。

（P = クライアント、T = セラピスト）

P: パニック発作の最中には、「このまま気を失って倒れてしまう」と思うことが多いんです。
T: これまでに発作中に気を失ったことはありますか？
P: いいえ、ありません。
T: では、なぜ気を失うかもしれないと思うのですか？
P: めまいがするんです。その感覚はとても強いです。
T: つまり、「気を失う」という証拠は、「めまいがする」という感覚だけ、ということですね？
P: はい。
T: では、何百回も「めまいがする」と感じたのに、一度も気を失ったことがないのはなぜでしょう？
P: 今までは、発作がぎりぎりのところでおさまったり、何かにつかまって倒れないようにしてきたからです。
T: なるほど。では、あなたが「気を失わなかった理由」について、2つの説明が考えられます。

• 1つ目：「毎回、運よく何かにつかまって倒れずにすんでいる」
• 2つ目：「実際には、パニック発作で気を失うことはない（コントロールしなくても大丈夫）」
  どちらが正しいか考えてみる必要がありますね。
  P: そうかもしれません。
  T: どちらが正しいかを判断するために、「人が実際に気を失うために必要な身体の変化」を知る必要がありますね。知っていますか？
  P: いいえ、知りません。
  T: 気を失うには、「血圧が低下する」必要があります。でも、パニック発作のとき、血圧はどうなると思いますか？
  P: 心拍が速くなるので、血圧も上がっている気がします。
  T: その通りです。不安を感じると、心拍数と血圧はどちらも上がる傾向があります。
  つまり、あなたが不安を感じているときは、むしろ気を失いにくい状態になっているんです。
  P: それはとても興味深いし、知れてよかったです。でも、もしそれが本当なら、なぜ私はあんなに「めまい」を感じるのでしょう？
  T: めまいは、「体が危険を感じて正常に反応している」サインです。
  あなたが不安を感じたときの体の反応は、昔の人が危険に対処するために進化した仕組みだと考えてください。
  例えば、「肉食動物に襲われそうなとき、人はどうするのが一番いいでしょう？」
  P: できるだけ速く逃げることですね。
  T: その通りです。速く逃げるには、筋肉にできるだけ多くのエネルギーを送る必要があります。
  そのため、血液が筋肉へ優先的に送られ、相対的に脳への酸素供給が少し減るのです。
  これが「めまい」を感じる原因です。
  ただし、実際には血圧が上がっているので、気を失うことはありません。
  P: とてもよく理解できました。
  では、次にパニック発作でめまいを感じたときは、自分の脈拍を確認してみます。
  もし脈が普通か、それ以上に速くなっていれば、「気を失うことはない」と分かりますね。

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自己主張訓練（Assertiveness and Social Skills Training）

• 自己主張が苦手なクライアントは、感情を表現することや、自分の権利を主張することができないことが多い。
• その結果、以下のような問題を抱えやすい：
  • 他人に利用されやすい（他者に搾取される）
  • 対人関係で不安を感じやすい
  • 自尊心が低い（自己評価が低い）

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行動リハーサル（Behavior Rehearsal）

• セラピストは、まず適切な自己主張の方法をモデル（手本）として見せる。
• 次に、クライアントに段階的な練習を繰り返し行わせる（Alberti & Emmons, 2001）。
• 最初の段階では、以下のような「表現的な行動」に焦点を当てる：
  • 姿勢（body posture）
  • 声のトレーニング（voice training）
  • アイコンタクト（eye contact）
• その後、クライアントが実際の社会生活の中で「自己主張できる行動」を取れるよう、練習を進める。

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グループ療法での自己主張訓練

• 行動療法は、個人セッションだけでなく、グループセッションでも行われることが多い。
• 特に、自己主張訓練（Assertiveness Training）は、グループ療法に適している。
• グループ療法の利点：
  • 様々なタイプのフィードバックを受けられる（多様な意見がもらえる）
  • 異なるロールモデル（手本）を観察できる
• グループのメンバー同士で練習を行うことで、より実践的な学習が可能になる。

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まとめ

• 認知再構成では、セラピストがクライアントに「不適応な思考」を自覚させ、論理的に考え直すよう促す。
• 自己主張訓練では、適切な表現方法を学び、実践的な練習を通じて対人スキルを向上させる。
• 特にグループ療法では、多様な視点やロールモデルを取り入れることができ、より効果的な学習が可能である。

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行動リハーサルの指導、モデリング、フィードバックの役割

• 行動リハーサル（Behavior Rehearsal）には、以下のような幅広いコミュニケーション能力を向上させる効果がある。
  • 積極的傾聴（Active Listening）: 相手の話をしっかり聞き、適切に反応する能力。
  • 個人的なフィードバックを与える能力（Giving Personal Feedback）: 相手に対して、自分の考えや意見を適切に伝える能力。
  • 自己開示を通じた信頼の構築（Building Trust Through Self-Disclosure）: 自分の気持ちや経験を適度に伝え、信頼関係を築く能力。
• これらのコミュニケーションスキルは、もともと行動療法以外のカウンセリング手法から取り入れられたものだが、行動療法の枠組みに統合されている。
• **行動的夫婦療法（Behavioral Marital Therapy）**において、これらのスキルは重要な要素となる（Margolin, 1987）。

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自己制御（Self-Control Procedures）

行動療法では、**自己制御（Self-Control）**を促進するためのさまざまな手法が用いられる（Bandura, 1977; Kanfer, 1977）。

1. 自己モニタリング（Self-Monitoring）

• **成功する自己制御の基本は「自己モニタリング」**である。
  • 自己モニタリングとは？
    • 自分の行動を観察・記録し、それに基づいて目標や基準を設定すること。
• 例: 肥満治療（Obesity Treatment）
  • クライアントとセラピストが一緒に「1日の摂取カロリーの目標」を設定する。
  • 研究によると、以下のような目標のほうが成功しやすい（目標設定のポイント）：
    1. 具体的で明確（Highly Specific and Unambiguous）
       • 例：「1日1,200キロカロリー以内にする」
    2. 短期間で達成可能（Short-Term Goals）
       • 例：「来週までに食事を減らす」ではなく、「今日の摂取カロリーを1,200kcal以内にする」
• なぜ曖昧な目標はよくないのか？
  • 「来週までに食事を減らす」といった漠然とした目標は、達成できなかったときに自己評価が低下し、逆にモチベーションが下がる。
  • 具体的な目標を達成できれば自己強化（Self-Reinforcement）が働き、良い行動を続けやすくなる。

2. 自己指導訓練（Self-Instructional Training）

• 自己制御のための方法の一つとして、自己指導訓練がある。
• 効果がある問題：
  • 衝動性（Impulsivity）
  • ストレス（Stress）
  • 怒り（Excessive Anger）
  • 痛み（Pain）

3. 漸進的筋弛緩法（Progressive Relaxation Training）

• 自己制御の方法の一つとして、漸進的筋弛緩法（Progressive Relaxation Training）が広く使われている。
• 効果がある問題：
  • 不眠症（Insomnia）
  • 緊張型頭痛（Tension Headaches）
  • 高血圧（Hypertension）（O’Leary & Wilson, 1987）

4. バイオフィードバック（Biofeedback）

• 生理的な自己制御を助ける方法。
• 心理生理学的な障害（Psychophysiological Disorders）の治療に利用される。（Yates, 1980）

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現実生活での行動ベースの技法（Real-Life Performance-Based Techniques）

• 治療セッションで行われた技法は、実際の生活環境での宿題（homework assignments）と組み合わせられることが多い。
• 行動療法の多様性は、オペラント条件づけ（Operant Conditioning）の原則がさまざまな場面で活用されていることに表れている。
  • 例1: 学校の教室
  • 例2: 知的障害者や精神障害者の施設

トークン・エコノミー（Token Economy）

• オペラント条件づけの代表的な手法の一つ。
• 基本要素：
  1. ターゲット行動の明確な定義（Clearly Defined Target Behaviors）
  2. バックアップ報酬（Backup Reinforcers）（＝交換できるごほうび）
  3. トークン（Tokens）（＝ごほうびと交換できるポイント）
  4. 交換ルール（Rules of Exchange）（＝何ポイントでどのごほうびがもらえるか）

対象者	実施例
学校の生徒	先生が定期的に生徒の行動を評価し、良い行動にポイントを与える。ポイントは小さな賞品と交換できる（O’Leary & O’Leary, 1977）。
精神科の入院患者	患者が「身の回りの世話ができるようになる」「攻撃的な行動を減らす」「協力的な態度をとる」などの行動をすると、トークンがもらえる（Kazdin, 1977）。

• トークン・エコノミーの運営：
  • 行動療法の専門家がプログラムを設計・監督する。
  • 実際の運用は、教師・親・看護師・精神科スタッフが行う。
  • これらのスタッフが適切に訓練・監督されることが重要。

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治療の期間（Length of Treatment）

• 行動療法の期間は、ケースによって異なる。
• 一般的には短期間の治療が多いが、25〜50回のセッションが一般的で、100回以上の治療はまれ。
• 治療の長さは、患者の進捗によって決まる。

治療の流れ

1. **詳細な行動評価（Behavioral Assessment）**を行う。
2. できるだけ早く治療を開始する。
3. 治療の効果を定期的に評価し、必要ならアプローチを変更する。
4. 通常、2〜3か月（8〜12回のセッション）ごとに治療効果を再評価する。
5. 治療の終了は段階的に行い、最終的にはセッションの間隔を延ばしていく（例：週1回 → 2週間に1回 → 月1回）。
6. 終了後も、時々電話などでフォローアップを行うことがある。

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マニュアル化された治療（Manual-Based Treatments）

1. マニュアル化された治療とは？

• 標準化されたマニュアル（治療指針）に基づいて行われる治療法。
• 近年の臨床実践における新しく、議論のある発展の一つ。
• 認知行動療法（CBT: Cognitive Behavioral Therapy）の分野で特に発展してきた（Wilson, 1998）。
• エビデンス（科学的根拠）に基づいたCBTの治療マニュアルが、多くの精神疾患向けに作成されている。
  • 例：
    • 不安障害（Anxiety Disorders）
    • うつ病（Depressions）
    • 摂食障害（Eating Disorders）

2. マニュアル化された治療の特徴

• 特定の精神疾患に対して、限られた、決められた数の治療技法を用いる。
• 治療技法の適用順序は決まっており、治療回数もある程度固定されている。
• 同じ診断を受けた患者は、すべて同じマニュアルに基づいて治療を受ける。
  • 例）過食症（Bulimia Nervosa）の患者は、Fairburnら（1993）のCBTマニュアルを用いて治療される。

3. マニュアル化された治療の利点

• 科学的研究で効果が検証されている。
• 心理療法をより一貫したものにし、広く普及させやすくする。
• 治療技法を学びやすくなり、セラピストの訓練が容易になる。
• 指導者が研修中のセラピストの技量を監督しやすくなる。
• 治療が構造化され、時間的な制約のある中でも焦点を絞ったアプローチが可能になる。

4. マニュアル化された治療への批判

• 治療の標準化により、セラピストの臨床判断が制限される（Davison & Lazarus, 1995）。
• 患者一人ひとりに合わせた柔軟な対応がしにくくなる。
• しかし、支持派の意見としては、セラピストの臨床判断は主観的になりがちであり、直感に頼ることが多いとされる。

5. 臨床判断の限界

• 研究によると、臨床判断は統計的な予測よりも正確ではないことが多い（Dawes, 1994）。
• マニュアル化された治療は統計学的な予測方法（アクチュアリアル・アプローチ）と一致している。
• どちらの方法がより効果的かは、現在も研究が進められている。

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心理療法のメカニズム（Mechanisms of Psychotherapy）

• 行動療法（Behavior Therapy）の研究では、特定の治療法が効果的であることが証明されている。
• また、多くの治療プログラムの中で、どの要素が成功の鍵となるのかも特定されてきた。
• 例えば、トークン・エコノミー（Token Reinforcement Program）は、オペラント条件づけ（Operant Conditioning）によって効果があることが示されている（Kazdin, 1977）。

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学習プロセス（Learning Processes）

1. トークン・エコノミーの研究（Ayllon & Azrin, 1965）

• 研究対象：精神科病棟の統合失調症患者
• 目標とした行動：
  • 自分の世話ができるようになる（Self-care）
  • 生産的な仕事ができるようになる（Capacity for productive work）
• 報酬（トークン）は、これらの行動の向上と引き換えに与えられた。
• 実験の3つのフェーズ
  1. フェーズA（トークンあり）
     • 患者が仕事をすると、トークンが与えられる。
  2. フェーズB（トークンを無条件で提供）
     • 仕事の有無に関係なく、毎日トークンが配布された。
     • → 結果：報酬と行動の関係がなくなると、行動が悪化。
  3. フェーズC（再びトークンあり）
     • フェーズAに戻し、仕事に応じてトークンを提供。
     • → 結果：行動が再び向上した。
• 結論：
  • 無条件の報酬（フェーズB）は効果がない。
  • トークン報酬がなくなると、行動は大幅に低下する。

2. 行動療法の理論

• 行動療法のすべてを説明する単一の理論は存在しない。
• オペラント条件づけは多くの治療法の成功を説明できるが、それだけでは不十分。
• 古典的条件づけ（Classical Conditioning）や認知的プロセス（Cognitive Processes）も関与している。

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認知的メカニズム（Cognitive Mechanisms）

1. 恐怖症治療のメカニズム

• 恐怖症（Phobia）や強迫性障害（OCD）の治療では、曝露療法（Exposure Therapy）が有効とされる。
• しかし、そのメカニズムには議論がある。
  • 従来の理論（Mowrer, 1947）：
    • 恐怖を引き起こす状況に繰り返し曝露すると、条件づけられた恐怖が消える（消去学習）。
  • 異論（Bandura, 1986）：
    • 曝露療法の効果は、恐怖の消去ではなく**「自己効力感（Self-Efficacy）」の向上によるもの**ではないか？

2. 自己効力感（Self-Efficacy）

• 自己効力感とは？
  • 「自分は恐れていた状況に対応できる」と感じること。
  • 恐怖の対象に対処できるという信念の変化が重要。
• 例：広場恐怖症（Agoraphobia）の患者
  • 曝露療法の後でも、「偶然パニックにならなかっただけ」と考えてしまうことがある。
  • その場合、自己効力感は向上せず、治療効果が低くなる。
  • セラピストの役割：
    • 患者が「自分の力で恐怖を克服した」と思えるように、認知的アプローチを使う。

3. 研究による証拠

• 恐怖症の治療に関する研究では、自己効力感理論を支持する結果が多い。
• Banduraの実験では、以下の方法で自己効力感が向上すると、恐怖が減少することが示された。
  1. 実際の曝露（Real-Life Exposure）
  2. シンボリック・モデリング（Symbolic Modeling）
  3. 隠れたモデリング（Covert Modeling）
  4. 系統的脱感作（Systematic Desensitization）

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応用 (APPLICATIONS)

誰を助けることができるのか？ (Who Can We Help?)

行動療法（ビヘイビア・セラピー）は、さまざまな心理的障害を持つ人々に対して効果的な治療法として使用されています（Kazdin & Wilson, 1978）。
また、この療法は、教育、医療、地域社会での生活の問題にも幅広く適用できます。
以下に、行動療法が有効とされる代表的な問題の例を紹介します。

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不安障害 (Anxiety Disorders)

多数の厳密に管理された研究により、行動療法が不安障害に対して効果的な治療法であることが証明されています。

• **単純な恐怖症（特定のものや状況に対する強い恐怖）**は、数回の治療セッションのうちに克服可能。
  • 「段階的曝露療法」を用いて、患者が恐れて避けている対象や状況に徐々に慣れていくように支援する。
  • Tom Ollendickら（2009）の研究では、「最大3時間の1回限りの曝露療法」が、「教育サポート治療」よりも効果的であることが示された。
  • さらに、その治療効果は長期的にも維持された。
• より複雑で重度な不安障害（パニック障害や強迫性障害）にも、行動療法が最適な治療法とされる。

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パニック障害 (Panic Disorder)

パニック障害とは？

• **突然、強い恐怖を感じる発作（パニック発作）**が特徴。
• 主な症状：
  • 心臓が激しく鼓動する（動悸）
  • 息苦しさ（呼吸困難）
  • 発汗
  • めまい
  • 「発狂してしまうのではないか」という恐怖感

効果的な治療法：

行動療法と認知療法を組み合わせた治療法が効果的。

① オックスフォード大学の研究（イギリス）

• David Clarkらの研究
  • **パニック発作の根本原因である「身体感覚への誤った解釈」を変える認知行動療法（CBT）**を実施。
  • 抗うつ薬（イミプラミン）による薬物療法よりも効果的であることが証明された。
  • CBTを受けた患者は、1年後も改善が維持されたが、薬物療法を受けた患者は、薬の中止後に再発しやすかった（Clark, Salkovskis, Hackmann, Middleton, & Gelder, 1994）。

② アメリカの研究（David Barlowら）

• 「パニックコントロール治療（Panic Control Treatment, PCT）」を開発・評価。
• PCTの主な要素
  1. 漸進的筋弛緩法（リラクゼーション・トレーニング）
     • 患者が不安に対処できるように訓練する。
  2. 曝露（エクスポージャー）療法
     • パニック発作を引き起こす身体的感覚に、患者を計画的にさらす。
     • **「恐怖の消去（エクスティンクション）」**の過程を利用し、パニック反応を取り除く。
• 研究結果
  • PCTは、待機リスト群（治療を受けずに評価のみされたグループ）やリラクゼーション療法単独よりも効果的（Craske, Brown, & Barlow, 1991）。
  • 2年後の追跡調査で、PCTを受けた患者の81%がパニック発作を起こさなかった。

③ 大規模研究（Barlow, Gorman, Shear, & Woods, 2000）

• CBTと薬物療法（イミプラミン）は、短期間ではどちらも効果がある。
• しかし、CBTは長期的に効果を維持できるが、薬物療法は中止後に再発しやすい。

④ 最近の研究（Craske et al., 2005）

• CBTを医療現場（プライマリーケア）で導入。
• 抗うつ薬による治療よりも、薬＋CBTの併用療法の方が明らかに優れていることを証明。

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強迫性障害 (Obsessive-Compulsive Disorders)

強迫性障害とは？

• 強迫性障害（OCD）は、**強迫観念（反復的で望ましくない考えやイメージ）と強迫行動（特定の行動を繰り返し行うこと）**が特徴です。
  例えば、**手を洗うことへの強い欲求（強迫行動）**や、**汚染されることを恐れる（強迫観念）**などが含まれます。

従来の治療法

• 従来の精神療法では、強迫性障害の治療は効果的ではないことが多かったです。
• 1970年代に、特定の行動療法が効果を示すようになりました。

最も効果的な治療法

• **曝露反応予防療法（Exposure and Response Prevention, ERP）**が最も効果的な治療法とされています。
  例えば、強迫的な手洗いを行う患者の場合：
  1. 手洗いを引き起こす対象（物や状況）を特定し、曝露（触れること）を行います。
  2. その後、患者は手を洗わずに反応を予防します。
  3. 最初は不安が高まりますが、時間と共に不安は減少します。

治療の目的

• 強迫的な行動（手洗いなど）を続けることで生じる**負の強化（不安を和らげる行動）**を断ち切ります。
• 不安を軽減し、汚染への恐怖を取り除きます。
• 患者が自分自身で不安に対処できる自信を持つことが目標です。

代替法

• 想像的曝露（in vivo exposureが難しい場合）も使用されます。
  例えば、患者に強迫的な行動を引き起こす情景を詳細に思い描かせ、そのイメージに耐えるようにします。

研究結果

• 約65%から75%の患者が行動療法を受けた後に大きな改善を見せます（Barlow, 2002）。
• この治療効果は2年後の追跡調査でも維持されています。
• 特に注目すべきは、治療後の患者が脳内の特定の部位（尾状核）のグルコース代謝に有意な変化を示すことです。
  • この変化は、薬物療法（強迫性障害に使われる薬）の治療効果と同様です（Baxter et al., 1992）。

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心的外傷後ストレス障害（PTSD） (Posttraumatic Stress Disorder)

PTSDとは？

• 強いストレスを伴う出来事の後に発症する障害です。 例えば、軍事的な戦闘体験や強姦事件が原因となります。
• 主な症状：
  1. 再体験症状（フラッシュバック、悪夢、侵入的な記憶）
  2. 回避症状（出来事を思い出すことを避ける）
  3. 過覚醒症状（警戒心の高まり、イライラ、集中困難、不眠）
  4. 感情麻痺（感情を感じない、出来事の記憶喪失）
• PTSDに伴う他の問題（うつ病、薬物乱用、人間関係の問題など）が一般的に見られます。

治療法

• 認知行動療法（CBT）をベースにした治療法がPTSDに最も効果的です。
  • 最も効果的な治療法は、曝露療法です（Foa, Hembree, Cahill, Rauch, & Riggs, 2005）。
  • 治療では、まず詳細な評価と、トラウマの性質についての教育が行われます。

治療の流れ

1. 階層的に恐怖症状に曝露（患者と治療者が恐怖を引き起こすシチュエーションをリスト化し、徐々に慣れさせていく）。
2. 想像的曝露（患者がトラウマの出来事を心の中で再体験し、その恐怖に対する反応を減らしていく）。

研究結果

• Foa et al.（2005）の研究では、12回の曝露療法によってPTSDの症状が顕著に改善されることが示されました。
  • 同時に、うつ病や仕事、社会的な機能の改善も見られました。

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うつ病

ベックの認知療法（CBT）については、第8章で説明されています。CBTは、認知的および行動的な戦略を組み合わせた治療法です。いくつかの厳密に管理された治療効果の研究によって、CBTがうつ病、特に成人の重度のうつ病に効果的であることが確認されています。特に重要なのは、CBTが抗うつ薬と同じくらい効果的であるように見える点です（DeRubeis, Brotman, & Gibbons, 2005）。さらに、CBTは長期的に見てさらに効果的である可能性があります。なぜなら、薬物療法を中止すると患者は急速に再発することが多いためです。簡単に言うと、患者は数ヶ月のCBTの効果を得るために、薬物を数年にわたって服用し続ける必要があるのです（Hollon, Stewart, & Strunk, 2006）。重要なことに、CBTは主要な大学で行われた研究だけでなく、通常の臨床実践や、支援を受けにくい少数派の患者グループにおいても効果的です（Miranda et al., 2005）。

CBTの治療戦略

CBTは、以下の異なる戦略の重複する一連のプロセスで構成されています：

• 自己観察（自己モニタリング）
• 行動活性化
• 思考のモニタリング
• 思考の正確性への挑戦
• 基底にあるコアの信念やスキーマの探索
• 再発予防

戦略は、行動技術（自己モニタリングや行動活性化）から始まり、治療が進むにつれて、次第に認知的な性質を強く持つようになります。

治療の成功の要因

重要な理論的・実践的な質問は、これらの戦略のうち、どれが治療の成功に寄与しているかということです。Jacobsonと彼の同僚（1996）は、CTの要素分析を行い、このアプローチの必要かつ十分な治療要素を特定しようとしました。彼らは、機能不全の認知の修正に焦点を当てたフルのCBT治療パッケージと、彼らが**行動活性化（BA）**と呼んだ行動的要素を比較しました。

• **行動活性化（BA）**の目的は、患者がよりアクティブになるのを助けることです。患者は自分の日常的な活動を自己観察し、異なる活動に対する楽しさを評価し、ますます難易度の高いタスクを完了して、達成感を得る方法を学びます。また、社会的スキルの不足を克服することも含まれます。

研究結果

研究の結果、行動活性化（BA）は、CBTのフルパッケージと同じくらい効果的で、治療終了時だけでなく、6ヶ月後と2年後の追跡調査でもうつ病を減少させる効果が確認されました（Gortner, Gollan, Dobson, & Jacobson, 1998）。さらに、BAは、うつ病患者の否定的思考の改善にも同じように効果がありました。Jacobson et al.（1996）は、CBTはフル治療パッケージの行動要素と同じくらい効果的だと結論しました。

他の研究

• Dimidjian et al.（準備中）の研究では、行動活性化（BA）治療とフルCBTアプローチに違いがないことが確認されました。ただし、最も重度のうつ病患者に限って分析した結果、行動活性化はCBTよりも効果的でした。
• さらに、Ilardi & Craighead（1994）の研究では、CBTにおける治療の初期に大きな改善が見られ、これが行動的要素の特に重要な役割を示唆しています。これらの研究結果は、認知的な手法がうつ病治療においてどれほど重要であるかを疑問視させるものです。

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マインドフルネスに基づく認知行動療法（MBCT）

もう一つの革新的な治療法は、**マインドフルネスに基づく認知行動療法（MBCT）**です（Segal, Teasdale, & Williams, 2004）。この治療法は、ベックのCBTに多くの特徴が似ていますが、2つの重要な違いがあります：

1. 患者が自分の信念の有効性を積極的に挑戦するのではなく、MBCTでは、ネガティブな思考や感情に反応する際にマインドフルネスのスキルを使うことを教えます。
   • これは、メタ認知的な認識、または以前に説明した脱フュージョンや距離を置くという概念に近いものです。
2. 行動活性化やACT（アクセプタンス・コミットメント・セラピー）と一致して、MBCTは思考や信念の内容や真実性を分析することよりも、その思考や信念がもたらす機能的な結果に対処することに重点を置いています。

初期の研究結果では、MBCTが再発の予防に効果的であることが示唆されています。

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他の行動療法によるうつ病の治療法

1. ピーター・ルウィンソーン（Peter Lewinsohn）によるアプローチ
   • これは、ベックの認知戦略と伝統的な行動戦略を組み合わせたものです。患者のポジティブな強化因子の範囲を広げることに重点を置いています。
   • このアプローチは、思春期のうつ病に効果的であることが示されています（Lewinsohn, Clarke, Hops, & Andrews, 1990）。
2. 行動的夫婦療法
   • これは、**一極性のうつ病（特に婚姻問題がある場合）**の治療に使われます。治療の目標は、夫婦間の対立を減少させ、感情的な親密さや思考や感情のオープンな共有を促進することです（O’Leary & Beach, 1990）。

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うつ病治療の比較研究

**Dobson et al.（2008）**は、認知療法、行動活性化、抗うつ薬の治療効果を比較するためのランダム化対照試験を行いました。その結果、行動活性化と認知療法の間に有意な差はないことが示されました。しかし、どちらの治療法も、抗うつ薬の継続治療と同じかそれ以上に効果的であり、心理的な治療法は長期的に持続し、実際には抗うつ薬よりも費用が少なくて済むことがわかりました。

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摂食および体重に関連する障害

過食症（BN）と神経性過食症

神経性過食症（BN）は、主に思春期および若年成人女性に見られる摂食障害です。特徴としては、食事を制限しようとする試みが、過食（大量の食べ物を制御不能に食べるエピソード）によって中断されることです。過食後には、嘔吐や下剤の乱用などによる排出行動が一般的です。BNの患者は、体型や体重に対して異常な関心を持ち、自己評価を体型や体重に基づいて行います。うつ病、薬物乱用、人格障害など、他の精神障害が伴うことがよくあります。

**過食症（BED）**は、極端な体重管理の試み（例：排出行動）がない状態で繰り返し過食が見られる場合に診断されます。BNの患者は通常、体重が正常であるのに対し、BEDの患者は通常、過体重または肥満です。

BNに対するマニュアルベースの認知行動療法（CBT）

Fairburnら（1993）のBNに対するCBTは、過食や排出行動を排除し、厳格なダイエットをより正常で柔軟な食事パターンに置き換え、体型や体重の個人的な重要性に関する認知の歪みを修正することを目的としています。患者は、非現実的な社会的理想に適応することなく、自分自身を受け入れることができるよう支援されます。さらに、認知的および行動的戦略を用いて、患者が過食に頼る代わりに、ストレスにもっと適応的に対処できるようサポートします。

CBTの効果

アメリカとヨーロッパで行われた多数の管理された研究によって、CBTがBNの治療に効果的であることが示されています（Wilson & Fairburn, 2002）。CBTは、サポート療法、サポート的表現療法、ストレス管理療法、認知的特徴に対処しない行動療法など、他のいくつかの心理療法よりも効果的であることが証明されています。例外として、**対人関係療法（IPT）**があります。主要な比較研究では、治療終了時にはCBTよりもIPTが効果的でないことが分かりましたが、1年後の追跡調査では、IPTを受けた患者の改善が続き、両者の違いがなくなったという結果が得られました（Fairburn et al., 1995）。

薬物療法とCBTの併用

抗うつ薬はBNの治療にも効果的であることが示されています。CBTと抗うつ薬治療の相対的および併用効果を評価する研究によると、CBTは単独の薬物療法よりも優れており、CBTと薬物療法を組み合わせることで、薬物療法のみよりも効果的であることが分かっています。ただし、CBT単独による過食症の核心的な特徴の改善にはほとんど追加の利益はないことが示されています。CBTに関するデータとは対照的に、BNに対する薬物療法の長期的な効果に関する証拠はほとんど存在していません（Wilson, 1997）。

BEDに対するCBTの効果

CBTは、BED患者の過食および関連する精神的問題にも効果的ですが、顕著な体重減少は見られません（Wilson, Grilo, & Vitousek, 2007）。

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肥満

肥満に対する包括的な行動的体重管理プログラムは、改善された食習慣、ライフスタイルの変更、適切な栄養、運動の増加などを含み、軽度から中等度の肥満に対する治療法として広く認識されています。短期的には良好な結果が得られます。治療後5ヶ月では、行動療法と適度な食事制限（自己選択した食品1,200カロリー/日）の組み合わせで、平均して約20ポンドの体重減少と、うつ病や体型に対する不満足感の有意な減少が得られます。しかし、これらの治療効果は時間が経つにつれて維持されません（Wadden, Butryn, & Byrne, 2004）。

体重減少と再増加のパターン

行動治療における体重減少と再増加のパターンは一貫しています。最初の体重減少は急速ですが、その後は徐々に減少速度が鈍化します。6ヶ月後に最も低い体重に達し、その後は体重が再び増加し、最終的には元の体重に近いレベルで安定します。肥満は慢性の状態であり、治療が無期限に必要な場合があるため、治療の維持には継続的なセラピストとの接触が重要な要素となります（Perri, 1998）。

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統合失調症

行動療法の初期には、統合失調症患者の治療は精神病院でのトークン・エコノミー（報酬システム）プログラムが中心でした。代表的な例が、PaulとLentz（1977）の研究です。彼らは慢性の精神病患者（すべてプロセス型統合失調症と診断された低所得層の患者）を治療しました。これらの患者は平均して17年間精神病院に収容されており、薬物や他の治療法が効果を示しませんでした。研究開始時には90%が薬物を服用していたという状況でした。彼らの自己ケア能力は低く、奇異な行動がひどく、地域社会に適応することができませんでした。PaulとLentzによれば、これらの患者は「系統的研究に初めて取り組んだ、最も重度に障害を受けた慢性の入院患者」であるとされています。この最も詳細で包括的な治療評価の結果、行動的手法（特に洗練されたトークン・リインフォースメントプログラム）が効果的であることが示されました。

家族環境の重要性

1980年代に、研究により、統合失調症患者が退院後に再発するかどうかは家族環境が決定的であることが示されました。このため、家族介入が再発予防のために開発され、その中には強く行動療法的なものもありました（Tarrier & Wykes, 2004）。認知行動療法が不安やその他の障害に効果的であることから、同じ方法が統合失調症患者にも適用されるようになりました。これらの治療法は、薬物では改善しにくい統合失調症の症状や急性の精神病エピソードを修正することを目的としています。総じて、これらの治療法が効果的であるという証拠は有望ですが、決定的ではありません。TarrierとWykes（2004）は、行動療法的介入が認知的手法よりも効果的であることが多いと指摘しています。

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子どもの障害

行動療法は、子どもへの治療が最初に行われた時期から用いられています。治療プログラムは、子どもたちの限定的な習慣的問題から、行動に過剰または不足がある、または奇異な行動を持つ子どもたちの問題に対応してきました。これらの問題には、行動障害、攻撃性、非行が含まれます。過活動は、トークン・リインフォースメントプログラムなどの行動的手法によって広く治療されています。行動アプローチが、特にこれらの子どもたちの学業成績の改善に効果的であることが確認されており、薬物治療の代替手段として使用されることもあります（O’Leary, 1980）。

自閉症

自閉症は非常に重篤な幼児期の障害で、予後が非常に悪いとされています。従来の心理学的および医療的治療法は効果がありませんでしたが、行動的手法は顕著な成功を収めました。Lovaas（1987）は、自閉症の子どもたちに対する集中的で長期的な行動療法が、47%の子どもが正常な知的・教育的機能を達成したことを報告しています。対照群の自閉症の子どもたちでは、**正常な機能を達成したのは2%**のみでした。これらの結果は、自閉症の子どもにおける行動療法の効果を示す最もポジティブな結果であり、重度の子ども向けの障害に対する行動療法の有効性を示しています。

小児精神病

小児精神病は、行動療法技術によって治療されてきました。自己刺激的で自己破壊的な行動（例：噛みつき、頭を打つ）などは、** aversive procedures（嫌悪的手法）**で排除され、言語や遊び、社会的相互作用の改善に向けてポジティブな行動が育成されています（O’Leary & Carr, 1982）。

夜尿症

夜尿症（おねしょ）は最も効果的に治療される小児の問題の一つです。ベルとパッド法は、多くの報告で80%以上の改善率を示しています。トイレでの失敗も、他の行動療法手法によって効果的に改善されています（Ross, 1981）。

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行動医学

行動医学とは、「健康や病気に関連する行動および生物医学的な科学の知識や技術の開発と統合、そしてこの知識や技術を予防、診断、治療、リハビリテーションに応用する学際的な分野である」（Schwartz & Weiss, 1978, p. 250）と定義されています。行動療法は、この分野の急速な成長を助けました。

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心血管疾患の予防と治療

特定の行動パターンは、不要または早期の心血管疾患のリスクを高めることがわかっています。これらの行動パターンを修正することは、心血管疾患の発症を大幅に減少させる可能性があります。行動治療プログラムのターゲットとなるリスク因子には、以下のものがあります。

• 喫煙
• 肥満
• 運動不足
• ストレス
• 高血圧
• 過剰なアルコール摂取

薬物乱用は通常、自己制御手法を組み合わせて治療されます。ストレスや高血圧は、リラクゼーショントレーニングなどの方法で成功裏に治療されています。行動介入法は、個別およびグループセラピーセッションで特定のクライアントにだけでなく、職場や地域社会で心血管疾患を予防するために、基本的に健康な個人にも適用されています。

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その他の適用

行動療法は、以下のような多様な健康に関連する問題に成功裏に適用されています。

• 緊張型頭痛
• さまざまな痛み
• 喘息
• てんかん
• 睡眠障害
• 癌患者の放射線治療による吐き気
• 入院や手術に対する子どもの恐怖（Melamed & Siegel, 1980）

さらに、行動療法は、以下の疾患にも成功裏に適用されています。

• アルコール依存症（McCrady, Epstein, Cook, Jensen, & Hildebrandt, 2009）
• 境界性パーソナリティ障害および薬物依存症のある自殺を考える成人（Harned et al., 2008）
• 自殺を考える青少年（Miller, Rathus, & Linehan, 2007）

また、認知行動療法の原則は、医療治療への遵守を高めるために有望であることが示されています（Meichenbaum & Turk, 1987）。

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治療法

認知行動療法（CBT）の一例として、**広場恐怖症（アゴラフォビア）**の治療を紹介します。広場恐怖症は複雑な不安障害です。治療の初めに、セラピストは問題の性質と、それを維持していると思われる要因を慎重に評価します。その後の治療は状況によって異なりますが、実生活での曝露（エクスポージャー）が治療の中心となることが多いです。

1. 曝露の階層化：クライアントが避けている恐怖を引き起こす状況のリストを作成し、それを段階的に実生活で曝露していきます。
2. 反復と体系的曝露：クライアントは避けていた状況に繰り返し曝露され、回避行動を取り除き、不安を減らしていきます。
3. 恐怖反応への準備：曝露を行う前に、クライアントは恐怖反応にどう対処するか、適切な対処法を学びます。これには、恐怖を認識して受け入れ、恐怖を引き起こす認知の歪みを修正する方法が含まれます。
4. 実生活でのサポート：セラピストは、クライアントが恐怖に直面する際に同行し、励ましやサポートを提供します。
5. 曝露後の分析：曝露が終わった後、セラピストとクライアントはその経験を振り返り、何がうまくいったのか、または問題があったのかを分析します。これにより、クライアントが自分の経験をどのように解釈しているか、また認知的な誤りを明らかにすることができます。

宿題と進捗の記録

クライアントは、治療セッションの間に行った曝露の詳細な記録をつけ、感じたことや遭遇した問題をセラピストと共有します。これにより、クライアントは自分の経験を客観的に見つめ直し、問題に対するバランスの取れた視点を持つことができます。

• 宿題の重要性：宿題にはクライアントの家族（例えば、配偶者）の協力が必要なことが多く、家族が治療にどのように協力するかが重要です。治療マニュアルを使用することにより、クライアントとその家族は治療のステップを理解し、進捗を確実にします。
• 宿題の未完了：クライアントが宿題を完了しないことがありますが、その理由として、宿題が適切に設定されていない、変化に対する抵抗がある、または家族が治療に協力しないことが考えられます。このような場合、セラピストは家族との対話を通じて問題を解決し、治療を進めます。

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このように、認知行動療法はクライアントの問題に対処し、行動の変化を促す効果的な治療法です。

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治療の補完と再発予防

一部のクライアントには、実生活での曝露に加えて、自己主張訓練が必要であったり、抑圧された怒りに対処する方法を習得する必要がある場合もあります。治療が成功した後、セラピストは再発予防トレーニングに取り組みます。簡単に言うと、クライアントには将来的に予測できないタイミングで恐怖が再び現れる可能性があることを伝えます。クライアントは、イメージトレーニングを用いてその恐怖が再発することを予測し、その感情に対処する方法を学びます。具体的には、以前に成功した対処法を再び使用することです。クライアントは、こうした感情が普通であり、時間的に制限されたものであることを理解し、それが必ずしも再発を示すわけではないと認識します。クライアントは、これらの感情をどう解釈するかが再発の有無を決定することを学びます。特に、セラピストは不安を引き起こす認知の誤り（例えば、大げさに考えてしまうことや、特定の不安症状に過度に焦点を合わせること）を防ぐ方法を教えます。

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エビデンス

行動療法は、さまざまな問題に対して異なる効果を持つ、広範な戦略と技術を含んでいます。したがって、「行動療法」という大きな枠組みを評価することは難しいです。代わりに、特定の問題に適用された特定の方法を評価する必要があります。

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研究戦略

行動療法の効果を評価するために、行動療法士はさまざまな研究戦略を開発しています。単一事例実験デザインは重要です。これは、治療とその結果の因果関係を個々のケースで明確にすることができるためです。例えば、ABA（逆転）デザインは、以前に説明されたAyllonとAzrin（1965）の研究で示されました。また、複数ベースラインデザインでは、異なる反応を継続的に測定し、その後、各反応に順次治療を適用します。望ましい行動が治療を受けたときにのみ最大の変化を示すならば、因果関係を推測することができます。単一事例の方法論の限界としては、被験者の変数と特定の治療効果の相互作用を調べることができないことや、他のケースに結果を一般化するのが難しいことがあります。

実験室ベースの研究では、特定の問題に対して適用された特定の技術を厳密に管理された条件下で評価することができます。例えば、ヘビ恐怖症の被験者に対する恐怖減少方法の評価（Bandura, 1986）です。この方法の利点は、結果の評価に客観的な測定を使用し、同質の被験者サンプルとセラピストを選び、被験者を実験群と対照群に割り当てる自由があることです。ただし、軽度の障害を持つ被験者に対する結果が、より重度の障害を持つクライアントに当てはまらない可能性があるという制限があります。

治療パッケージ戦略では、複数の方法が含まれた治療プログラムの効果を評価します。このパッケージが成功した場合、効果的な部分を特定し、次の研究で分析します。これを行う方法の一つは、分解戦略です。この方法では、治療パッケージの一部を体系的に排除し、その結果の治療効果の減少を測定します。

比較研究戦略は、異なる治療技術が互いにどれほど優れているかを調べることを目的としています。比較研究は、特定の技術が単一事例研究や実験室ベースの研究で効果的であると示された後に行うのが最適です。異なるグループデザインでは、研究課題に応じて異なる対照群が必要です。

• 治療なし対照群は、結果の評価や成長、または治療とは無関係にクライアントの行動の変化に対する治療の効果を制御します。
• 注意プラセボ対照群は、治療効果に対する共通の要因（例えば、セラピストとクライアントの関係、治療の進展に対する期待、提案）を分けるために使用されます。

たとえば、行動療法は、抗うつ薬と比較して、不安症、気分障害、摂食障害の治療において増加しています。これは、いわゆるランダム化比較試験（RCT）と呼ばれる方法で行われます。この基本的なデザインでは、抗うつ薬と行動療法が互いに、そしてプラセボ（偽薬）と比較されます。もし、薬物治療や行動療法がプラセボよりも有意に効果的であれば、その治療は「非特異的な要因」を超えて特定の治療効果があると示されます。

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研究の効果

薬理学的および心理学的な治療法の効果についての研究には、効果研究と有効性研究の違いがあります。

• 効果研究は、患者を無作為に異なる治療に割り当て、治療マニュアルに基づいた治療を使用し、セラピストがその治療に関してしっかり訓練され、結果が独立した評価者によって厳密に評価されるという、非常に厳密に管理された研究です。通常、専門的な大学や医科大学で行われます。
• 有効性研究は、通常、管理が不十分で、治療マニュアルは使用せず、セラピストに特別な訓練や監督はなく、通常の臨床実践条件下で行われます（例：地域の精神保健センター）。有効性研究の目標は、効果研究の結果が臨床の現場における代表性を持つかどうかを評価することです。すなわち、研究結果が多様な患者層、臨床現場、異なるセラピストにどのように適用できるかを評価します。

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研究結果

行動療法の効果と有効性は、他のどの心理学的治療法よりも集中的に研究されています。伝統的な質的レビューのほかに、メタアナリシス（多数の治療結果研究の定量的評価）があり、大規模な研究結果を評価するために広く使用されています（Nathan & Gorman, in press）。最も厳密で包括的な心理学的および薬理学的治療の評価は、イギリスの**国立臨床優秀機関（NICE）**によって行われています（NICE, 2004）。NICEは、治療ガイドラインを発行し、これは全ての医学分野で一貫した標準を提供する多職種のプロセスの成果です。ガイドラインはデータに基づき、A（厳格なランダム化比較試験による強力な実証的支持）からC（専門家の意見と強力な実証データ）まで評価されます。

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この翻訳は、行動療法の研究や実施方法についての詳細な情報を高校生向けに簡潔にまとめたものです。

以下は、高校生にも理解できる程度に正確に翻訳したものです。

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行動療法の効果と研究結果

行動療法は、さまざまな臨床障害に対する証拠の評価において、NICE（国立臨床優秀機関）による評価で非常に良い結果を出しています。行動療法の治療法は、通常、A評価（強力な実証的支持）を受けており、特定の気分障害や不安障害に対して、最も推奨される心理療法とされています。また、薬物療法と同じくらい効果的と評価されています。摂食障害に関しては、行動療法が薬物治療よりも効果的だと評価されています（Fairburn, Cooper, & Shafran, 2008; Wilson & Shafran, 2005）。行動療法の効果を示す個別の研究結果については、前のアプリケーションのセクションにまとめられています。

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実証的に支持された治療法

アメリカ心理学会（APA）の12部門は、さまざまな心理療法の効果を評価し、「実証的に支持された治療法」とするための基準を設定しました。例えば、ある治療法が「実証的に支持されている」とされるためには、少なくとも2件以上の十分に管理された研究が行われ、その治療法が薬や心理的プラセボ、他の治療法よりも有意に効果的であることを示す必要があります。その後、Woody et al. (2005) は、これらの基準を満たす治療法を特定しました。行動療法は、このリストの中で最も多くの治療法を占めています。

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第三世代行動療法の研究

NICEガイドラインやWoodyら（2005）の研究で評価されているのは、伝統的な行動療法や認知行動療法（CBT）ですが、第三世代の行動療法に関する証拠も徐々に増えてきています。**弁証法的行動療法（DBT）**は、境界性人格障害に対する治療法として実証的な支持を得ています（Lieb et al., 2004; Linehan et al., 2006）。また、**アクセプタンス＆コミットメント療法（ACT）**の証拠も前向きではありますが、まだ初歩的な段階にあります（Hayes et al., 2006）。

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行動療法の有効性の研究

ほとんどの証拠は、行動療法が異なる臨床障害に対して効果的であることを示す厳密に管理された有効性研究に基づいています。しかし、効果研究が進む中で、有効性研究が、これらの研究結果が実際の臨床実践にどのように適用されるかを示しています（Wilson, 2007）。たとえば、不安障害やうつ病に対する認知行動療法と行動療法は、マイノリティグループのメンバーが参加する地域の治療環境でも効果的であることが証明されています（例：Foa et al., 2005; Miranda et al., 2005）。マイノリティグループのメンバーに対する心理療法の有効性を示すことは、これらの人々が大学や医科大学での**ランダム化比較試験（RCT）**に十分に参加していないため、重要な研究課題とされています。

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多文化社会における心理療法

田中松美（2008）は、心理療法の二つの重要な分野、多文化主義と実証的に支持された心理療法の交差点について調査しました。彼女は、異なる文化的背景を持つ人々に対して、文化に応じた認知行動療法を提供することの重要性を指摘しました。また、1980年から2000年にかけて、アメリカにおけるマイノリティ人口が非ヒスパニック系人口の11倍速く増加したことに触れ、この急速な人口増加は今後も続くとしています。田中松美は、行動療法の有効性が主に北アメリカの白人グループやヨーロッパ文化を背景に持つグループに基づいていることに言及し、異なる世界中の人口からの証拠が必要であると強調しています。彼女はこう書いています：

「グローバリゼーションは、多文化的なメンタルヘルス専門家の訓練を促進し、行動変化の普遍的な原則を適用し、文化的に特有な治療を実施することを可能にします。機能的分析は、認知行動療法の中で、異なるクライアントの文化に関連する内容を特定できる柔軟で個別化された方法です。」（p.191）

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事例1: メリッサの治療

メリッサは、22歳の大学院生で、摂食障害のために大学のカウンセリングセンターに治療を求めてきました。彼女の体重指数（BMI）は23で、正常な範囲の中間に位置していました。

初回セッション

• 担当セラピスト: Dr. Jones（女性臨床心理学者）
• Dr. Jonesは、メリッサの問題についてできるだけ多くの情報を得るために質問をしました。具体的には、摂食障害がいつ始まり、どのように発展したのか、また関連する他の問題（例：薬物乱用、うつ病、不安）や、家族や友人との社会的な交流についても尋ねました。
• メリッサは**Beck Depression Inventory (BDI)**のスコアが25で、臨床的なうつ病の可能性が高いことがわかりました。

感情的な反応と共感

• メリッサは自分の問題について話す中で涙を浮かべ、行動に対して恥ずかしさを感じていることを伝えました。Dr. Jonesは共感を示し、メリッサがどれだけ動揺しているか、そして摂食障害を誰にも話せずに悩んできたことの辛さを理解していると言いました。Dr. Jonesは、治療を求める勇気を称賛し、一緒に問題を解決できると伝えました。

治療方法と自己モニタリング

• Dr. Jonesは、メリッサの過食とその後の自己誘発性嘔吐、および体重を減らすためにダイエットを試みるパターンが、神経性過食症（BN）に一致していることを説明しました。彼女は、世界的な摂食障害の権威であるChris Fairburnによる証拠に基づいた自己助け本「Overcoming Binge Eating」のコピーをメリッサに渡しました。
• メリッサには、摂食行動を理解し、管理するために、食べた物と飲んだ物、食事のタイミングや状況を毎日記録するように依頼しました。これは、自己モニタリングとして知られる方法で、メリッサが自分の食行動をより良く理解し、コントロールできるようにするためです。

メリッサの反応

• メリッサは、この課題の目的を理解し、それに取り組む意欲を示しました。治療を終えて帰る際、彼女はDr. Jonesに感謝し、誰かに相談できたことで非常に安心したと述べました。

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ケーススタディの説明

このケーススタディの内容は、複数の患者から特徴を組み合わせたものであり、機密性を保つために行われました。この治療の戦略については、Fairburn et al. (1993) と Wilson (2004) に詳細に記載されています。

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第2回セッション

• 自分の記録の確認:
  第2回セッションの始めに、Dr. Jonesとメリッサは一緒に彼女の自己モニタリング記録を確認しました。メリッサは、7日のうち5日間は非常に良い記録を取っていたものの、週末は記録が不十分だったと述べました。メリッサは「今週は悪い週だった」と悔しそうに言いましたが、そのうちの2日間は過食や嘔吐をしなかったことを伝えました。
• Dr. Jonesの反応:
  Dr. Jonesはメリッサの記録を褒めつつ、正確な記録を毎日続けるように励ましました。また、自己助け本を読んだかどうかを確認しました。メリッサは読んでおり、その中で自分と似たような若い女性たちが問題を克服していることを知り、励まされました。
• セッションの議題設定:
  Dr. Jonesはその後、今日のセッションの議題を説明しました。具体的には、メリッサが過食や嘔吐をする理由を確認し、過食をしていなかった2日間とそれ以外の日の違いを探ることでした。Dr. Jonesは、治療者と患者の協力的な関係を強調し、メリッサにも他に取り上げたいことがあるかどうかを尋ねました。

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認知行動療法モデルの説明

• BN（神経性過食症）の維持要因:
  Dr. Jonesは、**神経性過食症（BN）**を維持する要因として、以下の認知行動モデルを説明しました：
  1. 体型や体重に対する過度な心配が、不健康なダイエットを引き起こす。
  2. その不健康なダイエットが、**生理的な理由（空腹）と心理的な理由（食事に対する厳しいルール）**から過食を引き起こす。
  3. 嘔吐や下剤の乱用は、過食による体重増加を避けるための補償行動であり、これが恥を生み、さらに不健康なダイエット行動を続けることを引き起こします。
• メリッサの反応:
  メリッサは、このモデルが自分に当てはまることを認め、体型や体重への過度な心配を解消し、不健康なダイエットを改善しなければならないことを理解しました。しかし、ダイエットをやめることへの不安がありました。体重が増えることを恐れていたのです。
• Dr. Jonesの対応:
  Dr. Jonesは、メリッサの変化への葛藤に共感し、次の宿題を出しました：
  1. ダイエットを続けることの利点と欠点を書き出す。
  2. 不健康なダイエットをやめることの利点と欠点を書き出す。

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第3回セッション

• 自己モニタリングと宿題の確認:
  第3回セッションでは、Dr. Jonesがメリッサの自己モニタリング記録と宿題を確認しました。メリッサは、全体的に不健康な行動を変える価値があると結論付けており、利点が欠点よりも大きいと感じていました。
• 健康的な食生活への変化:
  Dr. Jonesは、健康的な食事パターンに変えるための第一歩を説明しました。
  • 朝食、昼食、夕食の定期的な食事と、午前と午後の間食を計画的に摂ることが必要です。
  • メリッサは「安全な食品」を選んでもよいが、食事を抜かないようにと指導されました。
  • また、体重を毎日ではなく週に一回計るようにアドバイスしました。
• メリッサの反応:
  メリッサは、頻繁に体重を測らないことに不安を感じましたが、Dr. Jonesはこれを実験と考え、2週間試してみるように勧めました。メリッサはこの提案を気に入って、試すことに同意しました。

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次のセッション（第4～5回）

• 目標の達成:
  次の2回のセッションでは、自己モニタリング、定期的な食事パターンの実行、週一回の体重測定に焦点を当てました。メリッサはこれらの目標を達成し、過食が止まり、うつ病のスコアも大きく改善しました（BDI = 16）。
• 制限的な食事の続行:
  しかし、メリッサは依然として非常に制限的な食事を続けていました。「禁断の食品」を食べることを恐れ、それが過食を引き起こすのではないかと心配していたのです。
• 行動実験:
  Dr. Jonesは、メリッサに**「禁断の食品」（例えばアイスクリーム）を食べる行動実験を試すように勧めました。彼女は、朝食と昼食を抜かず、気分が良い時にアイスクリームを食べることにしました。結果、メリッサは過食の衝動を感じず、自分がコントロールを持っている**ことを実感しました。

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第6～7回セッション

• 過食の回避:
  第6回と第7回では、不健康なダイエットの克服に焦点を当てました。メリッサはもう過食しなくなりましたが、時折嘔吐を使って自己肯定感を回復しようとしていました。これらの出来事は、彼女のボーイフレンドとの対立によって引き起こされていました。

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第8～10回セッション

• アサーティブネスの向上:
  セッションの後半（第8～10回）では、メリッサがより自己主張できるようになることを目指しました。彼女は自分の感情を表現し、ボーイフレンドに尊重されることを要求できるようになりました。その結果、彼女はボーイフレンドと別れ、他の人と新しい関係を築きました。
• 結果:
  メリッサの自尊心が向上し、気分も改善されました（BDI = 6）。嘔吐も止まりました。

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進行中の問題

• 体型や体重への過度な心配:
  良い進展があったにもかかわらず、メリッサは依然として体型や体重に過度にこだわっていました。彼女は**「太っている感じがする」**と感じ続け、常に自分の体を気にしていました（例：体をつまんだり、鏡で自分をチェックする）。
• 避ける行動:
  さらに、彼女は自分の体を露出することを避けるようになりました。例えば、体にぴったりした服や水着を着ることを避けるようになっていました。

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Dr. Jonesの指導と治療過程

• 体のチェックと回避の改善: Dr. Jonesは、体型チェックや体の回避をやめることがいかに重要かを説明しました。セッション11から14の間に、メリッサに体をチェックしないという新たな行動実験を勧めました。メリッサは、この実験に対して不安を感じていました。チェックをしなければ体重が増えてしまうのではないかと心配していたからです。しかし、予想に反して、彼女は体重が安定し、体重への執着が減少しました。
• 社会的な活動の参加: Dr. Jonesは、体を回避することを克服するために、メリッサが好きな服を着たり、楽しい社会的なイベントに参加したりすることを勧めました。
• マインドフルネスを用いた治療: セッション13と14では、マインドフルネスを用いた方法が使われました。Dr. Jonesはメリッサに全身鏡の前に立って、自分の体を評価せずに、頭から足先までを非評価的に観察し、今この瞬間に意識を向けるよう指導しました（Wilson, 2004）。最初、メリッサはこの課題に強い不安を感じ、体型を批判的に見ていましたが、練習を重ねるうちに、自分の体全体を見て、否定的な感情を手放すことができるようになりました。 メリッサは、「太っている」という思いから距離を置くことを学びました。そして、自分が「太っている女性」だと思うことを受け入れつつ、「私は普通の体重の女性だ」と自分に言い聞かせるようになりました。セッション内での鏡を使った練習に加えて、宿題として、鏡を見るときには目的と時間を決めて見るようにし、「太っている」と感じた時に体をチェックしないようにしました。これにより、メリッサは自分の体型と体重をもっと受け入れ、より幸せな気持ちを持つようになりました。

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最終的なセッションとリラプス防止

• リラプス防止: 最後の2回のセッションでは、リラプス防止に焦点を当てました。Dr. Jonesと一緒に、メリッサは自分の個人的な維持マニュアルを作成しました。このマニュアルでは、これまでの改善点や今後注力すべきこと、万が一過食や嘔吐が再発した場合の対策をまとめました。セッションを終える際、メリッサは自信を持ち、改善した状態を維持する準備が整ったと感じました。

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行動療法の概要

• 行動療法の影響: 行動療法は、20世紀後半に心理療法の分野に革新的な治療法を生み出し、心理療法の研究の進め方にも大きな影響を与えました。また、行動療法自体も変化し、進化を続けています。その理論的基盤は広がり、治療技法は多様化しました。その過程で、他の心理療法システムとの重なりも明らかになっています。それでも、行動療法は、評価と治療の独自のアプローチを持ち続けています。
• 方法論の厳密さと革新性: 行動療法は、心理療法の分野に対する方法論的な厳密さと革新性を提供しました。行動療法は、他の心理療法よりも多くの厳格な評価を受けており、最も徹底的に検証されています。

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行動療法の今後の課題

1. 効果的な治療法の普及と採用:

行動療法は、現在、心理療法の主流となっていますが、証拠に基づいた効果的な治療法が十分に普及していないという課題があります。特に、行動療法の方法が、医療保険などで求められる効果を証明するためにさらに普及する必要があります。

• これらの治療法は大学で実施された厳格な研究で評価されていますが、多様な患者や異なる臨床問題に直面する現場での適用に関して疑問を持つ治療者もいます。しかし、最近では実践的な研究が増えており、大学での研究成果が臨床現場においても有効であることが示されています。

2. 段階的治療（ステップケア）アプローチ:

治療サービスには段階的治療アプローチが用いられることが予想されます。このアプローチでは、患者のニーズに応じて治療を段階的に提供します。最初に最も簡単で効果的な治療を行い、それに反応しない患者には、より複雑で集中的な治療を提供します。

• 現在、行動療法は専門的な設定で使用され、専門的な訓練が必要です。しかし、多くの治療者が十分に訓練されていないことが課題となっています。そのため、簡潔で広く使える方法が求められています。重要なのは、どの患者にこれらの簡単な方法が適切であるかを見極めることです。

3. 治療法の幅広い適用:

行動療法は現在も非常に効果的な治療法がある一方で、すべての問題に対応するためにはもっと効果的な治療法が求められています。すべての患者に適応できる最善の治療法を開発するために、臨床研究者と実践者の協力が必要です。

4. 治療効果のメカニズムの理解:

現在、行動療法は進展しているものの、その治療効果のメカニズムについては十分に理解されていません。治療法がどのように作用して効果を発揮するのかを明らかにすることは、革新的で強力な介入方法の開発に繋がります。

• 治療の結果とその作用メカニズムに関する理論的で実験的な分析は、今後の研究で重要な課題となります。

5. 心理学と生物学の進展への対応:

行動療法は、実験心理学や生物学の進展に対応する必要があります。遺伝学や神経科学の革命的な進展により、脳の仕組みについての理解が深まり、臨床障害の発症と維持に関する理解が進んでいます。これにより、行動変容のための新しい理論や治療法が生まれるでしょう。

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注釈付き参考文献

1. Barlow, D. H. (Ed.). (2008). 『臨床心理障害ハンドブック』(第4版)
   出版地: ニューヨーク: ギルフォード・プレス
   • この編集本は、いくつかの成人の臨床的障害に対する認知行動療法（CBT）の詳細な臨床説明を提供しています。特に、実際の治療セッションのトランスクリプト（文字起こし）を多く使用している点が特徴です。
2. Linehan, M. M., & Dexter-Mazza, E. T. (2008). 『境界性パーソナリティ障害に対する弁証法的行動療法』
   In Barlow, D. H. (Ed.), 『臨床心理障害ハンドブック: ステップバイステップ治療マニュアル』(第4版). (pp. 365-420)
   出版地: ニューヨーク: ギルフォード・プレス
   • この章は、弁証法的行動療法（DBT）の実践についての優れた入門書です。
3. Luoma, J. B., Hayes, S. C., & Walser, R. D. (2007). 『ACTを学ぶ: 受容とコミットメント療法のスキル訓練マニュアル』
   出版地: オークランド, CA: ニュー・ハービンジャー・パブリケーションズ
   • このスキルマニュアルは、ACT（受容とコミットメント療法）についての理論と実践を紹介しており、付属のDVDでは、ACTの基本的な方法のロールプレイ例が示されています。
4. Martell, C., Addis, M., & Jacobson, N. S. (2001). 『文脈の中のうつ病』
   出版地: ニューヨーク: ノートン
   • この本は、うつ病に対する行動活性化（BA）治療の臨床応用について詳細で非常に実践的な説明を提供しており、BAと認知療法の違いを強調する臨床的な例が紹介されています。
5. Roemer, L., & Orsillo, S. M. (2009). 『実践の中のマインドフルネスと受容に基づく行動療法』
   出版地: ニューヨーク: ギルフォード
   • この本は、受容とコミットメント療法（ACT）、マインドフルネスに基づく認知療法、マインドフルネスに基づく再発防止、統合的行動カップル療法、弁証法的行動療法など、いくつかのマインドフルネスと受容に基づく行動療法を統合した内容を提供しています。著者たちは、3つの関連するメカニズム（内的体験との不適応な関係：結びつき、判断、または無自覚、体験的回避、行動的抑制）に関する一般的なモデルを提案しています。

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ケースリーディング

1. Barlow, D. (1993). 『倒錯に対する隠蔽的感作法』
   In J. R. Cautela, A. J. Kearney, L. Ascher, A. Kearney, & M. Kleinman (Eds.), 『隠蔽的条件付けケースブック』(pp. 188–197)
   出版地: パシフィックグローブ, CA: センゲージ・ラーニング
   • これは、深刻な問題を抱えた牧師の治療における隠蔽的感作法の使用を示した詳細なケースです。
2. Bond, F. W. (2004). 『ストレスに対するACT』
   In S. C. Hayes and K. Strosahl (Eds.), 『実践ガイド: 受容とコミットメント療法』(pp. 275–294)
   出版地: ニューヨーク: スプリンガー
   • この章では、共通のストレス関連問題に対するACTの臨床的ケース概念化と技術の応用について詳しく述べています。
3. Craske, M. G., & Barlow, D. H. (2001). 『パニック障害と広場恐怖症』
   In D. H. Barlow (Ed.), 『臨床心理障害ハンドブック』(第3版, pp. 1–59)
   出版地: ニューヨーク: ギルフォード・プレス
   • この章では、パニック障害の治療におけるDBTの臨床ケースイラストを提供しています。
4. Foa, E. B., & Franklin, M. E. (2001). 『強迫性障害』
   In D. H. Barlow (Ed.), 『臨床心理障害ハンドブック』(第3版, pp. 209–263)
   出版地: ニューヨーク: ギルフォード・プレス
   • この章では、強迫性障害の治療におけるDBTの臨床ケースイラストを提供しています。
5. Linehan, M. M., Cochran, B. N., & Kehrer, C. A. (2001). 『境界性パーソナリティ障害に対する弁証法的行動療法』
   In D. H. Barlow (Ed.), 『臨床心理障害ハンドブック: ステップバイステップ治療マニュアル』(第3版, pp. 470-522)
   出版地: ニューヨーク: ギルフォード・プレス
   • この章では、境界性パーソナリティ障害に対するDBTの臨床ケースイラストを提供しています。
6. Wilson, G. T., & Pike, K. (2001). 『摂食障害』
   In D. H. Barlow (Ed.), 『臨床心理障害ハンドブック』(第3版)
   出版地: ニューヨーク: ギルフォード・プレス
   • この章では、摂食障害（特に神経性過食症）の治療における臨床的な詳細を紹介しており、大学生や若い成人女性に多く見られる疾患に焦点を当てています。
7. Wolf, M. M., Risley, T., & Mees, H. (1965). 『自閉症の子どもの行動問題に対するオペラント条件付けの適用』
   In L. P. Ullmann & L. Krasner (Eds.), 『行動修正のケーススタディ』(pp. 138–145)
   出版地: ニューヨーク: ホルト, ラインハート & ウィンストン
   • このクラシックなケーススタディは、自閉症の子どもへの行動修正のためのオペラント条件付けの適用を示しています。発達障害を持つ子どもに対する行動療法の使用モデルとして非常に重要です。
8. Wolpe, J. (1991). 『複雑なケース』
   In D. H. Barlow (Ed.), 『行動療法の実践』(第4版)
   出版地: ニューヨーク: ペルガモン
   [再刊] D. Wedding & R. J. Corsini (Eds.). (1995). 『心理療法のケーススタディ』(イタスカ, IL: F. E. ピーコック)
   • このケーススタディでは、行動療法の創始者の一人が、30代の男性患者の不安症状と妻の結婚前の処女喪失に関する執着に対する治療法をどのように行ったかを示しています。

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