9 さまざまな条件および状況における PCA
*まとめ
PCA は、現在の、時には役に立たない診断上の区別を超えた、発達と精神病理学の一般的なモデルを提供します。彼の実践の中心的な特徴は、自己の同一化と高次の自己プロセスへの取り組みを重視していることです。自己モニタリングの使用には、CBT と同様に症状の調査への応用が含まれますが、PCA は機能不全の手順と状態間の変化の認識にはるかに重点を置いています。さまざまな適用状況でさまざまな問題を抱えた患者に対する PCA の使用を、それに関連する理論的進歩とともにレビューします。これらには、不安関連障害、心的外傷後ストレス障害（PTSD）、うつ病、身体化、意図的な自傷行為、摂食障害、病状の合併症、薬物乱用、ジェンダーに関連した問題、児童の性的虐待、死別、プライマリケア、高齢、精神病、学習障害、グループと組織が含まれます。
本書ではこれまで、心理療法の一般的なモデルとして PCA を紹介してきました。この章と次の章では、さまざまな診断グループに対するモデルのいくつかの特定のアプリケーションと、さまざまなコンテキストで機能するものについて説明します。これらの多くは「特別利益団体」の焦点となっており、興味のある読者は次の Web サイトを参照することでさらなる情報を見つけることができます: www.acat.org.uk および www.iepsi.org。
※診断の問題
診断という用語はギリシャ語に由来し、識別または区別することを意味します。これは、合理的な治療と研究を決定するために必要な基礎として、一般医学では十分に確立されたプロセスですが、精神医学に適用すると、いくつかの問題が生じます (Kennedy、1993; American Psychiatric Association、1994; 世界保健機関、1992; Roth & Fonagy、 1996;マクガイアとトロイージ、1998）。診断用語を使用しますが、その限界を認識する必要があります。精神疾患間に確立された区別は、一般医学で確立されているものよりも恣意的であり、信頼性が低く、心理療法の場合、「パーソナリティ障害」や「うつ”。
カテゴリ別の診断には、定義されたグループへの症例の帰属が含まれます。このような分類は恣意的で還元主義的である可能性がありますが、一部の患者にとっては、認識可能で治療可能な可能性のある状態にあると知ると安心することがよくあります。一般医学では、このような分類は障害の原因の明確な理解に基づいていることが多いですが、精神医学では、特定の症状群の存在、時間の経過に伴う経過、および症状の経過などの特徴の組み合わせに依存する必要があります。治療に対する反応。これは、根底にある精神病理学的プロセスについての一般的かつ合意された理解が欠如していることを反映しています。
次元分類は、特定の特性が存在する程度に関する尺度に依存することによって、分類の恣意性を修正しようとします。それは症状、性格特性、行動などであり、目的によっては十分です。ただし、病理の共有モデルが存在しない場合、測定する次元の選択も同様に恣意的になります。このような寄与原因は、特定されている限り、部分的かつ可変的な重要性を持っています。精神疾患の遺伝的原因は、特定の遺伝子の存在による真の神経疾患であるハンチントン病などのまれな症状を除いて、それ自体で精神疾患を正当化するものではありません。たとえば、統合失調症または双極性感情障害を患う一卵性双生児の場合、双子の約半数は影響を受けません。生物学的損傷、進化の歪み、過去と現在の関係パターン、トラウマ的な出来事、現在の社会的状況など、他の要因も精神疾患に影響を及ぼし、相互に影響し合います。
*競争におけるパラダイム
精神医学の診断に伴う当然の困難に加えて、混乱の多くは、この障害を理解するために適用される矛盾または競合するパラダイムが存在するという事実から生じる可能性があり、多くの場合、特定の 1 つの観点に専念する人々がその適用範囲を超えてしまう可能性があります。個々の患者を十分に理解するには、発達心理学 (McGuire & Troisi、1998; Stevens & Price、1996) で説明されている領域や、第 3 章で説明されているような、初期の経験がそのような発達に及ぼす影響など、遺伝的および生物学的要因を考慮する必要があります。 、これは現在、精神力学理論、認知理論、または愛着理論から説明できます。さらに、見落とされがちですが、現在の生活状況と、それが個人の自意識や行動能力に及ぼす影響も考慮する必要があります。これらすべての要因から生じる疾患は、特定の分類的診断と一致する可能性があり、そのような診断は、治療に対する反応を予測したり、異なる治療法を比較したりする際に有益である可能性があります。したがって、それらは理解の重要な側面を構成しますが、私たちの意見では、心理療法におけるそれらの有用性は限られています。心理療法士にとって、診断が確立された後の主な仕事は、それを症例定式化の形で構築されたより完全な全体像と結び付けることです。 Kendell (1993) が指摘しているように、診断と症例形成には異なる補完的な機能があります。
以前に観察したように、PCA におけるケースの定式化は、患者の生活を理解するという文脈で患者の問題や不安を確立することを目的とした共同作業です。これには、管理されなければならない生物学的現実と社会的現実の両方の認識が含まれる可能性がありますが、人生経験とそこから導き出される結論、つまりほとんど反映されておらず、行動を導き、経験を形成する価値観の手順に現れる結論に重点が置かれています。診断が何であれ、症例の定式化は、治療で改善しようとする問題に対する新たな視点とより大きな認識を提供しようとします。また、患者が複数の「異なる」症状を同時に患う可能性があるという誤解を招く考えも回避できます。これらはしばしば「併存疾患」として説明されますが、そのような説明はほとんど役に立ちません。実際には、自己の発達と構造のさまざまな側面に影響を与える、さまざまなレベルの損傷が見られます。私たちは、精神保健サービスの現場で患者やクライアントと協力するためには、PCA 再定式化によって提供されるような、包括的で個別化された生物心理社会的定式化が最低限の前提条件であることを提案します。残念ながら、患者は多くの場合、より限定的な圧迫に基づいて治療または単に管理されています。このプロセスが診断や状況によってどのように異なるかを検討し説明する前に、症候性疾患をどのように理解して治療できるかを検討する必要があります。
※PCAの対象範囲
治療の範囲は広範囲に及びます。人生に対する不満の感情、一般的な不幸、無力な精神的苦痛、身体機能の障害、有害または不満足な社会的および個人的関係、自分自身に対する否定的な態度、および不十分な自己組織化がその活動領域に該当する可能性があります。また、心理的要因によって複雑になったり、非常に注意深い自己管理が必要な身体疾患の治療にも関与する場合があります。これらのさまざまな問題が共存することがよくあります。文化的信念と提供される心理療法の理論モデルによって、介入の必要性を示すと考えられる障害のレベルが決まります。
前の章で説明した PCA モデルは本質的に一般的なものです。 PCA は特定の診断を伴う介入ではなく、精神疾患とその治療の一般的なモデルです。実際には、基本的に対人レベルと自己プロセスに由来する問題に関心があり、これらは明らかに、パーソナリティ障害の患者を治療する際の中心的な問題です。これらはさておき、患者を治療に導く問題は、一般に身体的症状や否定的な気分状態を伴い、生物学的レベルから社会学的レベルまでさまざまなレベルで理解できます。現在、それらは医学で使用されるシステムと並行して分類され、患者と臨床医の両方によって器質的に決定された疾患と同等であると見なされる傾向があります。それぞれの新しい症候群に対する生物学的治療法の発見に対する薬学産業の関心は、そのような定義をさらに強化します。行動療法士や認知療法士は、障害の中間レベルを考慮していると言えます。したがって、行動学者によって提供される心理的理解と介入は、基本的に神経系の機能の単純な動物モデルに基づいており、学習と認知療法の主な焦点は、信念と気分と行動の関連性と、心理療法の広範な使用にあります。サイバネティックとコンピューターの比喩。このような治療法は有用ですが、リスクも伴います。重大な問題が病気として定義され、治療が人間の活動や経験の還元主義的なバージョンに基づいており、それらが協力的な方法ではなく教訓的かつ権威主義的な方法で提供される限り、注意は最も基本的な人間の本質や実存的な疑問の問題から離れていきます。
PCA の治療目標は、自分自身や他者との関係から派生し、その関係において継続的に表される高次のプロセスに関連して症状を理解することです。この強調は、これらの心理的問題には重要な生理学的決定要因と発現があり、より低いレベルを考慮した薬理学的および心理的治療が重要な役割を果たす可能性があるという事実を否定するものではありません。しかし PCA では、セラピストの関心は不安や憂鬱な人々、あるいは身体化の問題にあり、不安、うつ病、身体化ではありません。この介入は、あなたの症状があなたの生活史、現在の状況、自己意識、および自己管理や対人関係および社会的プロセスに影響を与える範囲での手続きレパートリーとどのように関連しているかに焦点を当てます。治療上の関係が有害なパターンをどのように反映、強化、修正するかに特に注意が払われます。
*実践的な方法、症状のモニタリング
患者が相談に来る気分の変化、症状、望ましくない苦痛な行動は、通常、自分に起こったこと、つまり、自分の願望や願望に関係なく、またはそれにもかかわらず起こったこととして経験します。それらが生活上の問題とどのように関連しているかを理解するために、CBT および PCA セラピストは、その外観や強度の変化に先立って、またはそれに付随する内部および外部のプロセスと出来事の説明を得ようとします。これらの関連性は病歴を注意深く検討すれば明らかになる場合がありますが、ほとんどの場合、患者に自己監視するよう指示することでより詳細な証拠が得られ、この活動が症状の急速な軽減につながることが多いという追加の利点もあります。
気分、症状、または望ましくない行動の形の問題について自己観察日記を付けている患者には、問題に先行および付随して起こった出来事、状況、考え、感情を詳細に書き留めるよう依頼する必要があります。これらの記録されたシーケンスは 2 つの方法で解釈できます。認知療法士は、特定された出来事や状況に関連する「誤った」信念や不合理な解釈を特定し、それに対抗することに焦点を当てます。 PCA では、これらの認知手法も使用できますが、次の 3 つの追加の問題に特別な注意が払われます。
1. この症状は、どのような認識、実行、または予想される相互役割手順と関連していますか?たとえば、見捨てられたと感じると、人は不安や空虚感を感じるかもしれません。
2. その症状は、恐れられている、または禁じられている感情や行為に代わるものとしてどの程度理解できますか? (これは精神分析で説明される「主要な達成」を表します。)たとえば、うつ病の患者の場合、批判や支配されているとの認識に対して罪悪感を持って怒りを感じることが、比較的罪悪感や憤りのない抑うつ的な服従に取って代わられた可能性があります。
3. この症状はどの程度、対人関係のコントロールを維持するのに役立っているのでしょうか、それともファイスが罪悪感を軽減するのに役立っているという自己罰を表しているのでしょうか（「二次的達成」）？たとえば、病気や病気の役割を演じると、注意の相互関係（「こんにちは、従順な注意」という関係で依存関係を制御する）が発生したり、完璧主義の目標を達成できなかった場合に深刻な頭痛が発生したり（緩和または罰を受けたり）、容赦なく要求の厳しいパターンが発生する可能性があります。絶望的な闘争との関係では、困窮している人々への関心の受け取りに置き換えられます。
*手順の監視
このようにして、PCAセラピストは、症状をすぐにアクセスできる信念や認識と結び付けながら、再形成セッション中に特定され説明された手順システムの中で症状を特定しようとします。これらの関連性が理解されると、症状から関連する役割手順の検討に注意をそらすことができます。これには、新しい形式の自己監視が必要です。症状の出現とその原因を書き留める代わりに、患者は、衝動、行動、または出来事の解釈として現れるときに、今説明した手順を認識することを学ぶでしょう。通常、認識は比較的短期間で達成されます。このため、否定的な手順が実行されていることを示す兆候である場合を除き、症状にはほとんど注意を払う必要はありません。症状が持続する場合、または手続きシステムと明確に関連付けることができない場合、および症状を失うことで考えられるコスト（マイナス面）を調べても効果がない場合は、症状に向けたより直接的な治療が必要になる可能性があります。
このように、PCA アプローチは CBT モニタリング手法を拡張します。また、症状と自分自身や他者との（対立的な）関係との関係に関する精神分析的理解を、改訂された文言で紹介しています。しかし、これらの関連性の無意識の決定要因の推測的な解釈に依存するのではなく、共同で作成された記述的な再定式化という観点から症状の局在化に基づいています。
*戦略的問題: いつ症状を直接治療するか
ほとんどの精神療法患者は、身体症状、不安症状、抑うつ症状の経験を記録する一般症状の棚卸資産で高いスコアを獲得しています。前述したように、このような一般的な症状は、ほとんどの場合、直接の注意が向けられていなくても、PCA の過程で強度が弱まる傾向があります。ただし、上記の内容を否定するわけではありませんが、一部の症状はより深い問題とほとんど関係がないようです。簡単な直接介入で解決できるものもあれば、重症度（個人の心理的作業の能力を損なう可能性がある）や、より高いレベルの治療を行ったにもかかわらず症状が持続するため、直接治療が必要なものもある。他の症状は永続化しているように見え、薬物療法または症状に焦点を当てたアプローチにのみ反応する可能性があります。
PCAの観点からは、標準的なCBTのように症状に焦点を当てたり、分析療法のように根底にある無意識の精神内葛藤の転移解釈に焦点を当てたりすることで、患者固有の相互役割手順（RRP）を表現し強化できることがわかります。 ）。その中には、例えば、別の強力で賢明なセラピストとの関係において無能力で困窮している症状のある患者が含まれる可能性があります。この、または別の非適応的な RRP が強化されると、パニック発作や胃機能障害などの、患者が示した、コミュニケーションや他人のコントロールに対する適応的な努力が困難な症状が持続または悪化する可能性があります。このため、明白な症状に単純に対処しようとする標準的な CBT などのアプローチは、根底にある PRR を考慮しない限り、患者がアプローチを放棄するインセンティブがないため、失敗すると想定できます。これらの問題は、さまざまな診断グループに関連して以下で検討されます。
*パニックと恐怖症
状況や刺激、クモや羽毛によって引き起こされる恐怖症の回避や広場恐怖症などの一般的な回避行動は、多くの場合、条件付けの観点から理解でき、継続的なサポート付きの曝露や他の基本的な行動テクニックを通じて治療できます (Marks を参照)。 1987）。私たちの単純恐怖症への傾向は、進化の過程で保存されてきたある種の定型的な危険な刺激を恐れる素因によるものであると示唆されており(McGuire & Troisi, 1998)、これは彼らが進化上の問題や対人関係の問題から相対的に独立していることを説明するでしょう。症状をモニタリングすることで先行事象と付随する思考を特定でき、代替案を認知的にリストアップすることである程度のコントロールが可能になります。付随する症状、比較的急速な動悸やコントロールを失うことへの恐怖などの二次的な懸念は、通常、説明によって軽減されます。症状のモニタリングに関する指導には、症状を可能な限り強度に維持するという逆説的な誘導が伴う場合があります。これは、おそらく意図的に制御を失うことができないため、通常、これによって症状が消失するからです。このような自己強化条件では、通常、そもそも CBT 手法を使用することが理想的ですが、そのような直接的な手法が失敗した場合は、特に対人関係の役割を考慮して、状況と手続きシステムに関連するよりグローバルな問題を考慮する必要があります (通常は症状を制御します）。症状をコントロールするための薬物の使用は効果的であり、短期的には満足のいく反応が得られる可能性がありますが、その使用はより一般的な問題の検査に代わるものではありません。
*全般性不安障害
全般性不安障害 (GAD) は、過度の全身性の苦痛を特徴とする症候群として説明されています。従来の認知療法に対する彼らの反応が乏しいことを考慮して、ウェルズ (1999) は、セラピストが苦痛の状況的および認知的な先行事象を特定した上で、「負のフィードバック ループ」を維持するのに役立つ「メタ認知」を調べるという認知モデルを提案しています。このメタ認知療法のモデルは高次の信念に対処しようとしていますが、これは症状自体に限定された焦点における重要な進歩を明らかに示していますが、基本的な CBT と共通しており、特に個人の精神的プロセスに注意が向けられています。他者との相互作用における自己管理手順の形成と維持。さらに、不安の精神医学モデルの場合と同様に、不思議なことに、不安の内容や意味、あるいは患者が置かれている生活環境にはほとんど関心を示しません。これらの状況が客観的に脅威であるかどうかにかかわらず、患者が通常の手順でそれらを評価し、管理する能力を超えていることは事実です。脅迫的な人生の出来事や状況と、不安障害に対する脆弱性との関連性は、多くの専門家によって明確に実証されています(Finlay-Jones & Brown、1981)。
PCA の観点から見ると、誤った認知とメタ認知、および不十分な対処スキルの列挙に基づく全般性不安の理解は、本質的に非個人的かつ表面的なままです。 PCA は、その人の自己意識や認識、現実に影響を与える能力が不十分であり、深刻な場合には、すべての存在が脆弱な基盤の上に成り立っているということを、その人の経験から理解し、認識し、取り組むことが不可欠であると考えています。このような場合、個人は通常、本質的に孤立しており、社会的支援がないと感じており、その結果、通常は「対話の外側にいる」ことが多く、不安定な結果をもたらします。クマ）
PCAの物語と構造の再定式化に記録された歴史的意味と現在の状況の両方の探求に基づく治療は、そのような患者に、世界での自分の人生を説明し、制御する新しい方法を提供することができます。また、自身のプロセスを振り返るための新たな基盤を提供する可能性もあり、CBT よりも根本的な介入を提供する可能性があります。症状が発達上および個人の相互役割の実行の結果である患者の大部分は、通常はCBTアプローチに抵抗性である患者であっても、PCA治療に反応すると予想されます。高度に選択された集団における限られた症状に対する CBT の有効性に関する試験は、おそらく前述した理由により、十分に一般化されていないことがますます認識されています。明らかに、この仮説には対照比較試験の文脈での正式な評価が必要です。
*強迫性障害
ほとんどの人 (そして多くの動物) は何らかの儀式化の傾向を示しており、社会生活には、特に宗教的権威や軍事的および政治的権力の主張の分野で、主に象徴的な儀式が含まれています。このようにして、それらは共通の意味の感覚を誘発し、おそらく特にこの「ポストモダン」の時代において、人間の状態に固有の全般的な不安を管理する手段も提供します。強迫症状に苦しむ人々に見られる根本的な手順パターンは、これらの一般的な傾向の病理学的誇張と考えることができ、多くの場合、「絶対的な秩序か危険な混乱」というジレンマを通じて、または批判的な条件付きの受け入れを往復させるという完璧主義的なジレンマを通じて表現されます。 、考慮された唯一の選択肢は、恥ずかしい失敗か絶対的な成功のどちらかでした。罪や汚れの問題に関する疑似道徳的な懸念が物語の一部となることがよくあります。日常の活動や人間関係に起因するコントロールの問題は、明らかに禁じられている、または恐ろしい意図や感情を生み出す可能性があり、これらの危険性の認識は、それらに関連する行為を恣意的または象徴的に完了することを含む反復的な「魔法の」儀式によって管理できます（手洗いがそうであったように）マクベス夫人）または数を数えるなどの頭の体操の使用。真の強迫性障害では、恐怖の感情をコントロールするための儀式化された魔法のような取り組みが、患者とその周囲の人々の人生をコントロールするようになることがよくあります。評価には、完全な手順レパートリーと、強迫症状が瞬間的な関係でどのように作用するかを含める必要があります。場合によっては、カップルや家族が儀式を強化するため、治療に参加させることも賢明かもしれません。
遺伝的要因は、重度の不安や強迫観念の素因や強迫性障害の一因となる可能性もあり、また、暗黙的に治療の目標や結果を決定する役割も担っている可能性があります。神経学的研究から得られた脳機能の異常に関する証拠はありますが、これらがこの状態の原因なのか結果なのかはまだはっきりとはわかっていません。これらの変化は薬物または認知行動療法による治療後に解消されることを知っておく必要があります (Baxter et al., 1992)。
個人の PCA では、症状の生活への干渉が中程度である場合、自己モニタリングにより、その頻度と強度がその時の状況や手順に関連して変化することが示される場合があります。これらの手順の見直しと不合理な罪悪感への挑戦の後には、強迫観念の休息が続くことがあります。パターンがよりしっかりと確立され、儀式を繰り返すことで経験される短期的な安心感による儀式の強化が支配的になる場合、反応予防を含む行動的方法が役立つ可能性があります。これにより、同様に、恐怖症回避に徐々にさらされるように患者が訓練されます。徐々に長期間の繰り返しに耐えるようになります。より重篤な場合には、通常、投薬が推奨されます。
※事例：スーザンさん（IKセラピスト）
スーザンは 30 代前半の若い女性で、7 歳の息子の感情的および行動的問題のため、家族が治療を受けてきた地元の児童精神科サービスから紹介されました。チームは彼女に興味を持ち、心理療法の評価を依頼しました。彼の困難は主に慢性的なパニックと不安に集中していましたが、これは部分的に過敏性腸症候群と、トイレから離れたときにコントロールを失うことへの恐怖に関連していました。また、15 年前の前回のエピソード以来、嘔吐の恐怖に悩まされ続けていました。これらの不安は非常に障害となり、息子を学校に迎えに行ったり、レストランで食事をしたりするために家を出ることができなくなりました。さらに、彼には顕著な強迫症状があり、たとえば、部屋を出る前にクローゼット内の服を並べ替える必要があり、その作業には約20分かかる場合がありました。また、彼女はキッチンが散らかっていることに大きな不安を感じていたため、料理をすることはせず、夫に任せていました。不思議なことに、彼女は心理療法アンケートを家に持ち帰るのが面倒でした。家にはそれを置く「場所」がなかったため、彼女はすぐに返却せざるを得ませんでした。慢性的なパニック感情の結果、彼女は自営業の夫や母親に電話して助けに来なければならないこともあった。これらの不安は彼女の子供たち（7 歳と 3 歳）に目に見えて悪影響を及ぼし、彼女は子供たちとの関係を築くことが困難でした。彼女は頻繁に夫や母親に助けを求めました。彼女は、自分の周囲に安全を感じられるシステムが継続的に必要であると感じていました。
スーザンは大家族の末っ子で、いつも内気で心配性だったと思っていました。彼女は、7歳くらいのときに撮った自分の部屋の写真について言及し、それがいかに整理整頓されていて清潔だったかを示していたと語った。彼の父親は「魅力的だが不在だった」。彼女の母親も、複数の深刻な不安症や強迫的な困難に悩まされ、摂食障害も抱えていたため、明らかに良い母親であることが妨げられていました。スーザンは常に自分の懸念を自分の中に秘めており、すべてを「素晴らしい」ようにしなければならないというプレッシャーを常に感じていました。実際、彼は学生時代に非常に良い成績を収めており、大学に進学する予定でした。しかし、思いがけず入学試験に失敗してしまう。試験に行く直前、彼は不審な食事をした後に嘔吐するという症状に見舞われ、それ以来恐怖を感じるようになった。
彼女はさまざまな事務の仕事をしていて、紹介された時点では一時的に衣料品店のマネージャーとして働いていましたが、症状のためすぐにその職を辞めました。彼女にとって真剣な彼氏は、思春期に出会った夫だけだった。彼女は、彼をとても親密で愛情深く、「とても協力的」だったと述べたが、二人の関係の性的側面は「大丈夫」だが「重要ではない」と述べた。彼は彼女のことを心配し続け、彼女が治療を受けることを熱望し、彼女の元に行くことにも意欲的でした。
スーザンは以前、不安管理グループでかかりつけ医から短期間の治療を受けており、心理学者による認知行動療法を試していました。彼はその両方を放棄したのです。たとえば、不安症についての研究中に、彼らが彼女を解放してリラックスさせようとすればするほど、彼女は緊張を持続するようになったと彼女は報告しました。評価の結果、彼女は分析心理療法の適任者ではないことが判明したため、PCA テストを受けることになりました。
最初のセラピーセッション中、彼女の明確な議題は、彼女が説明し、自分自身を示したときの「症状」に焦点を当てていました。
この療法があなたに役立つかどうか、そして役立つならどのように役立つかを知りたいと思っています。彼女に自分の意味や起源、あるいは幼少期の生活についての考察を促すことは非常に困難でした。彼女がその症状とそれに伴う困難な感情に非常に苦しんでいることは明らかであり、それを彼女ははっきりと認めることができました。しかし、彼女は明らかな苦痛に加えて、症状の分類と解決が進んでいないことに繰り返しイライラしていました。セラピストは、最初のセッション中に、スーザンが物事を変えることがいかに難しいか、そして変えることができないことを証明するために必要なステップを踏むつもりでセッションに来たのだと感じました。この絶望感は治療者にも引き起こされ、意欲的に協力的な患者として行動しないことへの繰り返しのイライラも同様でした。これは、以前の失敗した試みの間に起こったことに対する部分的な反応であるかのように見え、家庭で果たされている役割のいくつかを説明している可能性があります。
再構築フェーズ
心理療法アンケート（付録 2 を参照）を検討した際、彼女が自分自身に起因すると特定した手順は、「他人が望むと思うことをして他人を喜ばせようとすることで好かれたいという願望、その結果、彼らが利用するもの」という罠でした。これにより、私たちは自分自身に慣れ、落ち込んで怒りを感じるようになります。」そして、「完璧になろうとするか、落ち込んで怒りを感じるか、どちらかです。」というジレンマに陥ります。 「あるいは、完璧になろうとせず、罪悪感、怒り、不満を感じます。」彼女はまた、「物事を完璧に保つか、それとも災害を恐れるかのどちらかである」という強迫的なジレンマも特定しました。 「あるいは、自分が尊敬する他人の賞賛によって支えられていると感じたり、自分が暴露されて卑劣であると感じたりすることや、自分自身の内側にある何かによって人生が制限されていると感じたり、「何かを自分ではないかのように妨害しなければならない」という不利な点を彼女は認識していた。興味深いことに、彼女は学校でもこのような傾向があったと指摘し、最後に、困難な精神状態のほとんどは、さまざまな時期にある程度彼女に起因する可能性があり、これらのさまざまな状態にも同様の可能性があると指摘しました。 「気分は悪いが、すべての予想に反して継続する、彼女は立ち向かう」、「自分自身、自分の人生、そして他人をコントロールする」、「他人を挑発し、からかい、誘惑し、絡ませる」（彼女が息子に対してしていること）、「動揺し、混乱し、不安になる」、 「傷つきやすく、貧しい」、「他人に憤慨して服従する」、「自分自身や他人に対して激しく批判的」
何かが変化するかもしれないという最初の考えは、セラピストが自分にとって受け入れられると思われる単純な自己の「主観的」核を共同で説明した後、その後の意味を粘り強く探求したとき、シーケンスの最初の図式的再定式化中に生まれました。屋外とセッション中の両方でロールプレイを行います。この時点で、患者は初めて公然と怒り、涙を流しながら、自分の「障害のある」側面をさらしたくない、そしてこれは「セラピストとは何の関係もない」と述べた。
「核の主観的自己」を中心とした最初の単純な RDS を図 9.1 に示し、主要な相互役割手順を示す次の簡略化したバージョンを図 9.2 に示します。初期バージョンに関連した作品で目立ったのは、彼の激しく絶望的な内なる感情と、さまざまなロールプレイング手順を実行することでそれらを管理しようとした結果です。彼らは、物事（自分の感情や他の人の行動）をコントロールしようとする試みを共有しているようでした。これに伴う葛藤と、例えば教会の人々が事態の恐ろしさを理解せずに「連れて行った」ときの彼のフラストレーションと苛立ちを認めることが重要であるように思えた。気が進まなかったものの、彼女は自分の感情を抑えられなくなったときに時々怒って反応することも認めたが、それは彼女の意見では「耐えられる」夫に対しての場合がほとんどだった。彼女はまた、「忙しくし続ける」という対処法についても説明しましたが、それは長くは役に立たなかったようです。セラピストは、セッション中に彼女がセラピストと一緒に行う可能性のある手順をRDSに記録しました（「ここ？」とマークされています）。 「」または「一緒に?」; 図 9.1)。患者は忍耐強く、嫌がりながらもこの仕事の焦点を受け入れました。しかし、「制御-制御」パターンを自分のものとして受け入れるのは依然として困難でした。これはその後強調されました。簡略図 (図 9.2) に示されています。
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図9.1。スーザンの RDS の初期バージョンは、主に子供時代に由来する役割表現を表示する、核となる「主観的な自己」を中心に構築されました。セッション中のこれらの表現に対するセラピストの挑戦は斜体で表示されます。
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図9.2。スーザンの簡略化された RDS の表示
キー PRR の表現。
（「親の声？」）
もしかしたら良いかもしれない
一瞬
困難を見つける
支配的で要求が厳しい
不安（「災害を恐れる」） 従順
（「子供の声？」）
一致
不安、制御不能な感覚
「彼はまだ感情を隠している」
罪悪感
彼女は怒っている（「それを表に出すことはできない」）
憤り。
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治療の対象となる問題のある処置 (PP) は次のように説明されています。
1. あなたは、自分の想像上の無能さ、不安、そして、それが起こった場合の悲惨な結果を恐れて怒りの感情についての心配を沈黙させようとしますが、その結果、孤立し、疲れ果て、前進する方法について絶望的に感じます。目標 1: あらゆる状況で、自分の懸念や感情を徐々に人々に表現し、その結果が実際にどうなるかを見てみましょう。
2. あなたは、忙しさや物事や人々のコントロールを維持することに頼って（セラピー中の私のように）、自分の心配や自分の「悲惨な」側面を管理しています。その結果、誰も「参加」できず、何も変わりません。目標 2: 常にすべてを制御し続けると、物事がさらに困難になる可能性があることを考慮し、(私のような) 人々に許可することの効果をテストしてください。
彼らを中に入れさせてください
※進捗評価
PP1 の場合、認識またはレビューのための治療中に評価シートに記録された変化はほとんどありませんでした。不思議なことに、PP2に関しては、評価シートに「コントロールを維持することが好きです！」と記されていた。この手順に対する評価では、認知度は高まっていますが、明らかな変化はほとんどありません。セラピー中、彼女は明らかに自分の症状を無視して治さなかったこと、そして彼女の感情やロールプレイに注意を払ったことに対してセラピストに対して断続的に怒り続けた。セラピーが終わるまで同様に、彼女は明らかにリラックスした瞬間もあったが、
ロールプレイングはできるのに、それは決して役に立たないと彼女は主張し続けた。彼は、さらに助けが必要になった場合に備えて、再びそこに留まり続けると主張した。そうすれば、再び放棄されて自分が不利になることはないだろう。彼女は、セラピストが共感的でなく、彼女の困難を理解し、助けてくれなかったと繰り返し非難し、実際、これが彼女の別れの手紙の調子であったが、セラピーは「やりがいのある」ものだと感じたとも述べた。
すべてにもかかわらず、セラピストは、セラピーの終わりに向けて、スーザンが自分の感情や困難について明らかによりオープンに話し、「対話」を維持する能力が高まっていること、そしておそらく彼女自身もこれに驚いていることを認識しました。同時に、不思議なことに過敏性腸症候群の症状が軽減されたとも述べた。症状軽減の臨床印象に加えて、日常的な精神測定法（CORE – Barkham et al., 1998 を参照 – および標準的な不安アンケート）のスコアも大幅に減少しました。 CORE スコアは治療開始時の 76 から治療終了時には 46 に減少し、不安サブスケール スコアも同様に 36 から 23 に減少しました。6 か月後の追跡調査では、これらのスコアはさらに減少していました（CORE スコアは不安の標準尺度も並行して変化し、不安下位尺度は 34 に低下し、不安下位尺度は 14 に低下しました。彼は治療の6か月後に手紙を書き、生活の中で状況がかなり改善したと述べ、次のように述べました。
私は最初、一連の不安と不安を抱えてあなたのところへやって来ました。これらはもはや私の人生において重要な役割を果たしているとは思えず、現時点では孤独で孤立していますが、私は将来に希望を感じています。
この患者にとって、彼女が示した症状は、制御-制御軸に存在する重要な相互役割パターンの側面であったことは明らかであるようです。特に興味深いのは、この重要な PRR の表現により、以前は症状指向のアプローチを通じて試みていたように、単純かつ協力的に症状に取り組むことができなくなっていたということです。明らかに、そのようなアプローチはこの PRR との共謀の一例とみなされ、それによって PRR の「抵抗」を強化した可能性があります。この事例は、治療における役割表現が特定され、主な焦点として取り組まれない限り、その作業は妨害され、患者は「難しい」という形容を獲得し、それに対応するすべての無駄な反応を引き起こすという考えを示しています。 。
不安関連症状を持つ「困難な」患者に対する PCA の正式な経験的評価が必要である。このような評価は、対照試験の形で実施することも、あるいは、この患者のように、以前の治療では解決できなかった治療面の形で実施することもできる。
*心的外傷後ストレス障害
心的外傷後ストレス障害（PTSD）は、通常、非常に脅威的な出来事を経験または目撃した後、数週間または数か月後に発症します。個人の感受性が明らかに影響します。 Adshead (2000) による最近の調査によると、大規模災害にさらされた個人の 20 ～ 30% が PTSD を引き起こします。理論的には、この脆弱性は生物学的要因と心理的要因の両方を反映している可能性があります。後者に関連して、恐怖や無力感、あるいは恥をかく傾向に対する個人の反応は、通常、おそらく類似の状況で以前に開発された手順を反映しており、それを特定するのは有用でしょう。症状には、トラウマの不安な再体験、それと関連した侵入的な記憶やイメージ、非常に鮮明な悪夢、思考の回避などが含まれます。
または、トラウマと変化、または感情の麻痺、過覚醒、慢性的な不安、うつ病の組み合わせに関連する場所。トラウマが単一の短期間の予測不可能な出来事によって引き起こされた場合、通常、過覚醒、侵入的記憶、および回避が観察されます。虐待的な人間関係や無力感や不合理な罪悪感を経験する状況など、持続的または反復的なストレスは、同様の初期症状を引き起こすことがよくありますが、これらは解離によって管理されることが多く、不完全な成功に終わり、結果的に人間関係や人間関係に悪影響を与える可能性があります。自己管理が難しくなり、長期にわたるうつ病、不安症、薬物乱用につながる可能性があります。 PTSD 症状は数十年間持続する可能性があり、慢性の場合は神経学的および神経内分泌の変化と関連しています (Van der Kolk et al., 1996; Freeman, 1998 で総説)。
トラウマの神経心理学的影響についての最近の「再発見」は、ベトナム戦争退役軍人らとの研究によって始まったが、幼少期のトラウマと剥奪の繰り返しの経験が、人格に同様の、そしてさらに一般化可能な悪影響を与えるという考えがますます受け入れられてきている。これは、「複雑な」PTSD (Hermann、1992) または DSM-IV で分類される「急性ストレス障害」として概念化されています。これらの著者は、境界性パーソナリティ障害が常にトラウマ的な起源を持っていることを考慮すると、「複雑な」PTSD の概念は境界性パーソナリティ障害と事実上同義であるとみなしています。この新たに出現し、ますます強力になっている一連の証拠は、歴史的に精神病理学の欠損/トラウマ理論を擁護してきた人々の見解に重みを加えています。
ブリューインら。 (1996) は、PTSD の特徴が 2 つの記憶の形式で説明できることを示唆しています。1 つは文脈上の手がかりに応じて自動的にアクセスされるもので、もう 1 つは口頭でアクセスできるもので、前者はトラウマ的な出来事を再表現する性質を持っています。後者は、継続的な見直しがより容易です。これらの著者の意見では、不完全な感情処理は気分障害や注意力と記憶の歪みとして現れ、一方、処理が早期に阻害されると記憶力の低下、解離、恐怖症状態、身体化を引き起こすという。
メタ分析研究を通じて、PTSD に対する心理療法は薬物療法より効果的であることが証明されました (van Etten & Taylor、1998)。しかし薬物療法も効果をもたらし、両方の治療法を組み合わせることができます。
回避した項目や記憶に対する体系的な脱感作と認知再構築法は、恐怖に基づく PTSD に対する最も一般的なアプローチであり、最近では眼球運動の脱感作と再処理が追加されています (MacCullogh、1999 を参照)。恐怖とともに恥が重要な要素であり、長期的な症状が一般的な個人的および対人的問題に関連している場合、より一般的な治療アプローチが必要であり、この時点で PCA が推奨される場合があります。現在まで、体系的な研究は開発されていませんが、多くの専門家による PTSD に関する多くの経験があります (エバンス、ケニー、ハウプト & ウィルトン、私信)。
トラウマにさらされた人々を早期に治療することで PTSD の発症を防ぐ取り組みは一般的ですが、その有効性はまだ不確実であり、有害である可能性さえあります。この順序で、火災の犠牲者 (Bisson et al., 1977) と交通事故の犠牲者 (Mayou et al., 2000) を対象に実施された 2 つの研究では、報告を受けた人々の症状の増加が示されました。多くの場合、社会的および個人的な支援源を動員することが重要である可能性があります。国際的に見れば、この扱いは誇張されていると言えるだろう。サマーフィールド（1999）は、地域コミュニティだけがそのメンバーに文化的に関連した形の支援を提供できると信じているため、西洋で訓練を受けたセラピストを被災地に派遣することに特に批判的である。著者は、実践的および経済的援助には、より心理的な方向性を持たせる必要があると示唆しています。
「複雑な」PTSDの場合、重度のパーソナリティ障害の場合と同様、初期の心理的介入が、幼少期のトラウマ体験によって受けた発達上のダメージの一部を軽減または修復することで影響を与える可能性があります(Chanen、2000)。
以下の 2 つのケースの概要は、この分野の作業における PCA の潜在的な価値を示しています。
※事例：リチャード（セラピスト セリー・エヴァンス）
リチャードは 30 代前半の男性で、主治医から特定のトラウマ性ストレス クリニックに紹介されました。彼は5年前、自身がマネージャーを務めていたバーで強盗に遭い、銃で脅されたというエピソードをきっかけに、生活にかなりの問題を抱えていた。臨床的および標準的な質問票によって評価されたところ、彼は明らかに PTSD に苦しんでいた。彼の症状には、頭に銃を突き付けられ、殺されると信じていたエピソードの、ビデオのような非常に悲惨で侵入的な 1 ～ 2 分間の再生が含まれていました。さらに、彼は「精神的激怒」（性急で爆発的な爆発）と表現される症状に悩まされ、心配なほどアルコールを摂取するようになり、社会的に孤立して鬱状態になっていた。
彼は、不眠症、過敏症、過覚醒などの病的な活性化の症状を示しました。こうした困難により、それまで安定していた関係が崩れ、職を失うことになった。リチャード自身も、これらの困難を、彼が「管理」してきた幼少期の性的被害や虐待の過去の歴史と結び付けることができました。
彼女の家庭環境には、アルコール依存症の父親と、消極的で権威の欠如として記憶されていた「不在」の母親との困難で虐待的な関係という子供時代の経験も含まれていました。さらに、彼は学校で孤独と孤独を感じた悪い経験をしていました。彼が8歳から13歳まで受けていた性的虐待は、隣人によるものだった。
病前の性格要因が介在していることを考慮して、リチャードには外傷性ストレスクリニックを通じて PCA の 14 セッションコースが提供されました。彼は治療に熱心に取り組み、定期的にセラピーに通いました。最初の評価セッションでは、幼少期の彼の対処戦略が、引きこもりと距離を置くこと、そして危険な行動に従事することで構成されていたことが示されました。心理療法アンケートで彼が特定した注目すべき手順には、「喜ばせようとする」罠、「感情を内に秘めたままにしなければ災害を引き起こす危険がある」というジレンマ、そして「そうしなければならないなら、したくない」が含まれていました（付録 2 を参照）。彼はまた、不安定で困難な精神状態のほとんどを特定しました。これらの手順と役割表現は、書面および図式で再定式化され、被害者や脅迫を感じる相互の役割と関連して、コントロールを維持する必要性、脅迫的、距離を置く必要性の役割が示されました。最近のトラウマ的なエピソードによって明らかに粉砕されたのは、この不安定なコントロールでした。これはセラピストがセッション中に経験した役割でもあり、多大な注意が必要でした。その結果、治療の仕事は、防御的な役割表現に頼ることなく、痛みを伴う感情、特に彼の子供時代の記憶の実験とコミュニケーションに主に焦点を当てました。彼らの侵入的な記憶を促進する要素を特定するために、ある程度の努力も費やされました。しかし、作品のほとんどは彼の初期の経験とその結果に焦点を当てており、それが彼がその後の経験や困難に取り組むことを可能にするという興味深い効果をもたらしました。彼は社会的関係、アルコール消費の問題、PTSD 症状の両方において急速な改善を示しましたが、不思議なことに、治療ではこれらの症状にはほとんど明確な注意が払われていませんでした。セラピストの別れの手紙では、今後のストレスによって以前の役割表現に逆戻りする可能性があり、これはセラピーツールの助けを借りて取り組み続ける必要があると強調されていた。 3 か月後の追跡調査で、彼は全体的な健康状態と、彼が示していた特定の症状が大幅に改善したと報告しました。さらに、彼には新しいパートナーと新しい仕事があり、全体的には「完全に回復した」と感じていました。この臨床印象は、使用されたすべての測定において大幅な改善が示された心理測定テストによって確認されました。
※事例：ハンナ（セラピスト セリー・エヴァンス）
ハンナは 30 代の若い女性で、うつ病と、怒り、罪悪感、恥などの管理できない気分状態のせいで、かかりつけ医からトラウマ性ストレスクリニックに紹介されました。これらは、彼女が路上で襲われ、強姦未遂を受けた事件に続くものであった。不思議なことに、彼女は当初、この強姦未遂を警察に通報せず、財布の盗難だけを通報した。この事件の直後、彼女の父親はガンと診断され、彼女はかなりの個人的費用をかけて父親の介護を行った。
彼が言及した他の困難は、長い間自己主張がなかったこと、心を落ち着かせるために食事をする傾向、そして最近では攻撃の記憶によって引き起こされる「恐怖の爆発」であった。これらの困難はストレスにもなり、パートナーとの関係に緊張を生み出しました。しかし、彼女はまだ監督として働く能力があり、外部からは状況に対処しているという印象を与えました。主治医は当初、彼女が「あまりにも元気すぎる」という理由で治療の可能性を否定していた。このため、患者は、助けを求めるためにあらゆる費用がかかったために、最初の面接でかなり怒っているように見えました。彼女は、依然として仕事で過負荷がかかり、残業をしており、その結果、自分のための時間が事実上まったくないと述べました。
彼の病歴の中で心理的問題が優勢だったことを考慮して、クリニックは彼に 12 回の PCA コースを提供しました。これには、目の動きによる脱感作と再処理の 4 つのセッションが含まれていました (MacCulloch によるレビュー、1999 年を参照)。これは、介入する性格上の困難が存在するため、事前の PCA がなければ不可能でした (下記を参照)。
彼女は、悲しくて非常に批判的な母親との困難な子供時代を説明しました。母親は、自分の世話を要求しているように見えましたが、見返りを提供しませんでした。彼女は母親から何度も憤慨していて不幸だと非難され、母親も父親を批判しており、そのことが彼女を父親から引き離されていると感じさせていた。ほんの数年前まで、ハンナは自分がかなりまともな人間だったのではないかと考えていました。その結果、彼の病気と死により、彼女は彼との関係について欺瞞の感情を抱きました。彼には弟がいましたが、彼は頻繁に病気になり、彼の意見では、彼は母親のお気に入りでした。彼は勉強で良い成績を収め、その結果、経済学の学位を取得しました。
最初のセッション中に、ハンナが採用した相互的な役割レパートリーが、最近の出来事や治療に対する彼女の反応に大きな影響を与えていることが明らかになりました。 PRRSには、特に、条件付きで受け入れて愛することに関連して、喜ばせ、なだめるよう努力する役割と、積極的に気遣うが自分のニーズを否定する役割に関連して、理想化して求める/気遣う役割が含まれていました。これらは外傷性攻撃性と関連しているものとして表現されており、セラピストの前でも同様でした。心理療法アンケートを通じて特定された重要な手順には、なによりも宥和の罠、「物事を完璧な状態に保つか、本当の災害を恐れるか」、「他人の賞賛に支えられているか、さらけ出されていると感じているか」というジレンマが含まれていました。自分に正直なのに他人に好かれなかったり、他人に屈服したりすると、からかわれ、ひどく傷ついたと感じます。」そして、進歩を妨げる不十分さの感情によって制限されていると感じるという非常に重大な欠点があります。
これらの手順は明確化され、彼の再定式化に組み込まれ、治療に取り組みましたが、そこで彼の理想化と宥和の傾向が非常に顕著になりました。治療期間の短さに対する不安にもかかわらず、彼は問題のある手順を進める中で得た洞察と理解を活用することができました。セラピーには、彼女が自己主張することの難しさに関するいくつかのロールプレイも含まれており、効果的であるように見えました。当初は攻撃性の影響を認識することに消極的でしたが、PRR を使用した後、眼球運動の脱感作と再処理を受けることにしました。これにより、かなりの怒りと激怒が支配的な最初の反応が生じました。かつてのPRRの再公演に再び出演するかもしれないと予期していたにもかかわらず、ばかばかしいと思われたくなかったのと、非常に忙しかったのが「たまたま」だったため、彼女は別れの手紙を書かないことを「選択」した。ただし、この表現を有効な方法で認識することができました。フォローアップインタビューでは、彼女は元気にしているようで、仕事の中で言及されていた、憂鬱な気分が軽減され、より自信があり、より積極的になったと報告し、攻撃性について率直に話すことができました。これらの印象は、心理測定のスコアの低下によって確認されました。
*うつ病
ここ数十年におけるうつ病の発生率の差し迫った増加（エコノミスト、1998年を参照）が真実であれば、ほぼ確実に一般的な社会変化を反映している。臨床的には、うつ病患者は通常、疲労感、実存的孤立感、絶望感、認識、配慮、愛情の喪失または欠如、そして他人や自分自身に対する批判、支配、虐待の経験または期待を症状として表します。不合理な罪悪感から。うつ病患者による自己批判的で敵対的な声の経験は、幼少期に内面化されたPRRの表現として説明できます。これらの PRRS の結果は、あらゆる怒りの表現を「沈黙」させた可能性がありますが、私たちの意見では、うつ病を自分自身に向けられた怒りの代表として伝統的な精神分析の定式化することはほとんど妥当性がありません。むしろ、特に重症の場合、前述の要因と組み合わさって疲労感や感情の欠如が見られることに気づきます。私たちはその瞬間の社会世界との関係で生きているだけでなく、その世界の価値観や規範を内面化しているため、そのような要因は必ずしも現在に作用するとは限りません。したがって、生理学的および心理的反応は、社会的文脈における出来事、記憶されている、予期されている、または想像されている出来事、または社会世界から歴史的に得られた内的判断を引き起こす行動や意図から引き起こされた可能性があります。
悲しみ、仕事や地位の喪失など、誰にとっても苦痛となるような経験は、遺伝的に気分制御の異常にかかりやすい人々に、より深く、より持続的な変化を引き起こす可能性があります。不眠症の問題、朝の気分の悪さが一日中改善する、集中力の低下、食欲の変化、セックスへの関心の欠如、自殺の懸念や不合理な自責の存在などのより深刻な症状は、生理学的状態の変化を引き起こし、健康を維持することを困難にします。患者は治療を利用できるようになります。このような場合には、治療前または治療中に投薬が必要です。投薬を避ける可能性が高い患者は、試験的に数回の治療セッションを受けることができ、反応がなければ3、4週間以内に調停が開始される可能性がある。
うつ病を治療するために、PCAは自己に対する否定的な態度と他者に対する従順な傾向を維持する処置に焦点を当てます。これらのいくつかは「自尊心」の観点から議論されており、第 4 章で議論されています。現在、現在の問題として、また他の障害に関連する問題として、うつ病に対する PCA の有効性についての自然主義的な証拠が医学と同じくらい多様な文脈で多数あります。 一般、青少年相談サービスおよび外部保健サービス部門（Dunn et al.、1997）。
*身体化
うつ病は身体症状を伴うことが多いですが、これらは手続き上の問題、顕著に内面化された怒りや主張の表現に関する禁止、およびそれに関連する従順な役割手続きの発現として独立して発生することもあります。身体化で表される複雑な手順の特徴は、多くの場合、不安感の内面化された役割に関連して、不安な感情を伝達できないことです。
自分自身で身を守る「べき」です。この能力の欠如は、部分的には体質的なものであり、しばしば「失感情症」または文字通り、感情を言葉で表現することができないと呼ばれる、複雑な気質的要因を表している可能性があることが示唆されている（Taylor et al., 1991 を参照）。しかし、この無能さは、個人が内省し、自己表現することの難しさを反映している可能性もあります。
彼らは幼少期に経験したトラウマや逆境の対象であったことが知られています。このような内部プロセスは、多くの場合、進行中の社会的または対人的状況と連携して作用し、生理学的変化を引き起こし、心身症の原因または障害を引き起こす可能性があります。これらは、うつ病で従順な個人が身体表現性障害を引き起こし、他の人からのケアを必要とする場合など、対人関係の手順を制御することによって影響を与える可能性があります。持続性または再発性のうつ病および身体化では、現在の日常の人間関係に関連した完全な手順分析が必要です（この章のスーザンのケースも参照）。 「機能的」胃疾患における精神力動的な対人関係療法の短期間の成功した試み (Guthrie et al., 1991; Hamilton et al., 2000) は、我々の意見では、指摘されているように、治療法を通じてこれらの役割表現を熟考し、修正するものである。 out (Margison、2000) は、PCA と多くの要素を共有しています。
*自傷行為
意図的に誘発された自傷行為は深刻な臨床問題を構成しており、毎年約 140,000 人が病院の救急サービスまたは職業相互保険サービスを受診しており (Hawton et al., 1997)、病院のベッドに入院する原因の 3 番目に多くなっています。英国の地域（Gunnell et al.、1996）。自傷行為をしたことのある人は、一般人口の平均よりも自殺のリスクがはるかに高くなります。自傷行為をする人のほんの一部だけが正式な精神疾患を示していますが、かなりの割合が境界線の特徴を持っているか、境界性パーソナリティ障害の診断基準をすべて満たしており、大多数が対人関係の困難を経験しています。これらの場合、怪我は怒りの伝達や助けの要請の一形態として見なすことができます。
自傷行為を繰り返す人は、初めて自傷行為をする人よりも危険にさらされていますが、医療従事者から敵対的または無関心な反応を引き起こすことが多く、原因を特定することを目的とした基本的な精神医学的検査以上のものはめったに受けられません。重度の精神障害。これらの患者が一般に受けている注意力の低さは、医療従事者や介護従事者の大部分に存在する十分な心理的理解の欠如と、通常は拒絶や時には不適切な懸念といった巧妙な反応を引き出す力を反映しています。この点で、彼らは典型的なタイプの「困難な」患者を構成しており、さらに、これらの患者（人生において放棄が主なテーマであることが多い）に継続的なケアを提供できる医療サービスはほとんどなく、その結果、少数の患者のみが治療を受ける傾向にある。次回の予定が設定されたら必ず出席するため、スタッフの拒絶反応や無力感がさらに強まります。
Cowmeadow (1994) は、自傷行為をする患者に対する 8 セッションの PCA の使用を報告し、評価をシーケンス図の構築を含む 1 回の介入セッションと組み合わせた症例にも言及 (1995) しました。問題の規模が非常に大きいため、ほとんどの患者は専門の心理療法士の診察を受けられないほどであるため、シェアードとエヴァンスはこの領域と境界性パーソナリティ障害の PCA モデルをさらに深く掘り下げ、1 回から 3 回のセッションで構成された介入モデルを考案しました。治療訓練を受けずに医療従事者によって教えられ、実践されることになる。彼らは、(1) 患者によって引き起こされた逆転移に基づく反応を防ぐこと、(2) 患者が引き起こす逆転移に基づく反応を防止すること、(2) 患者が次のように認識した感情を利用することを目的として、面接中に臨床評価者に引き起こされた感情に特に注意を払うマニュアル化されたアプローチをどのように開発したかについて説明しています。非常に短い介入に対する適切な焦点の指標。彼らはまた、訓練中のセラピストによるこのアプローチの満足のいく適用を報告した(Sheard et al., 2000)。
この研究は、精神医学および医療の文脈における PCA の概念の導入の重要な例であり、相互役割モデルと基本的な構造的理解を使用して、セラピストと患者の相互作用のアクセスしやすく理解可能なモデルを提供しています。さらに、これは、PCA モデルを正式な治療法として「適用する」のではなく、PCA モデルを「使用する」ことがいかに有用であるかを示す例でもあります。
*摂食障害
摂食障害は、体重や食べ物に対する異常な執着を通じて、個人間および個人内の問題が発現することを表します。それらは、それを曖昧にするのには役立ちますが、主に制御、服従、宥和、完璧主義に関連して表現される自己プロセスのレベルの問題と常に関連付けられています。一定の割合のケースでは、通常、関連する問題、特にうつ病や薬物乱用があり、重度のケースではパーソナリティ障害の基準を満たす可能性があります。ほぼ必然的に、（通常は出身の家族との）コミュニケーション障害も介入する傾向があり、この障害は、話を聞いてもらえない、または「行動する」よう圧力をかけられているという感情を伝えたり管理したりするための隠れた手段であり、多くの場合、これらの患者は重大な問題を引き起こします。グループの「分裂」とその結果として生じるフラストレーションや燃え尽き症候群、あるいは一部のスタッフの過剰関与による組織的な問題 これらは、Main (1957; Kerr, 1999 のコメントも参照) によって古典的に説明されているタイプの困難です。患者の処置について共通の理解を生み出し、関係者を「分裂」させる可能性のある相互のロールプレイングを回避するために、個人的および状況に応じた再定式化を使用して、グループおよび/または家族全体と協力することが必要かつ有用である可能性があります。
神経性過食症のほとんどの症例は、手順のレパートリーを再定式化し、患者の自己モニタリングを使用して、嘔吐や排出を伴う、またはそれに代わる役割手順を特定し、これらの手順に注意を払うことからなる基本的な PCA アプローチで治療できます。過食症につながる主な共通の先行事象は、見捨てられることへの恐怖と、言い表せない怒りや失望です。手順の問題が理解されれば、食習慣に関する常識に基づいたアドバイスが推奨される場合があります。いくつかの確立されたケースでは、制御された拒食症の段階と、怒りによる過食、排出、嘔吐のシーケンスが交互に起こります。これらのサイクルは自己永続的であると見なすことができ、手順モデルのコンテキスト内で症状に合わせた CBT 手法が必要です。
神経性食欲不振症は治療が難しいことで知られています。多くの患者は治療活動に従事するのに苦労しており、重篤な場合には飢餓の脅威がセラピストや他の臨床スタッフにプレッシャーを与えます。最低体重を確実に維持することに加えて、心理療法は症状ではなく処置のレパートリーに向けられるべきです。強制給餌という伝統的な精神医学的アプローチと認知療法技術はどちらも、疑似共謀や公然または隠れた抵抗を引き起こす可能性があります。 PCA リフレーミングは、これらの患者と関わるための強力なメカニズムです。彼らと真に協力することで、コントロールをめぐる争いが回避され、「患者の地図の外側にある」相互的な役割パターンが確立されます。治療プログラムに関わるすべての人は、患者との共謀の圧力を認識し抵抗するために、患者の図の理解に基づいて介入を行う必要があります。このようなプレッシャーは通常、(1) 必死のケアを引き起こす激しい（制御する）困窮、（2）怒りの制御を引き起こす受動的な（制御する）抵抗、（3）反射的な距離を置く感情を引き起こす（制御する）、（4）といった患者と治療者の役割を反映しています。 ）完璧主義的な努力は疲弊につながります。これは患者の自己管理においてよく見られるパターンであり、臨床スタッフにも同様に引き起こされることがよくあります。患者は、スタッフのさまざまなメンバーに相互の役割を求めることが多く、共有図がなければ、スタッフ間の対立の潜在的な原因となる可能性があります。
摂食障害のある 30 人の患者で見つかった一連の役割手順は、Bell (1999) によって説明されています。著者は、軽度の精神病理に関連する被験者がCBTに基づいた治療または自助パッケージを受ける「段階的ケア」アプローチを提案しています。さらに、著者は PCA を最も包括的な期間限定アプローチとして推奨していますが、学習が最も複雑であるとも述べています。有効性に関して、Treasure et al. Maudsley 摂食障害ユニットの (1995) は、PCA と教育的行動療法を比較したパイロット研究を発表しました。体重増加は両グループで同様でしたが、PCA患者では全身機能のより大きな改善が見られました。 Treasure and Ward (1997) も神経性食欲不振症に対する PCA の使用を検討し、重篤な症例を対象とした研究を発表しました。現在、モーズリー研究室で追加の研究が行われています。
*PCAと病状の治療
難病を抱えた患者さんの中には、丁寧な説明やしっかりとしたサポートを受けても、治療方針を守らない人が少なくありません。このような過失が重大な結果をもたらす可能性があり、PCA の使用が評価されている 2 つの症状は糖尿病と喘息であり、どちらの場合も自己管理の改善における PCA の有用性を擁護する研究があります。
*インスリン依存性糖尿病の管理
インスリン依存性糖尿病は、血糖値の定期的なモニタリングと、厳格な食事の維持と組み合わせて、血糖値を定期的に監視し、時間を調整してインスリン注射するための最新の技術が使用される状態です。これらの技術により、ほとんどの患者は深刻な視覚や腎臓の合併症、動脈疾患、または末梢神経炎。しかし、医療関係者から十分な説明と十分なサポートを受けているにもかかわらず、かなりの割合の患者がこれらの合併症を発症します。インスリン依存性糖尿病の適切なセルフケアは非常に面倒な作業であり、不適切なコントロールの影響は通常すぐには目に見えないため、多くの患者がリスクを負うことは驚くべきことではありません。
Fosburyらの研究。 (1997) は PCA と協力して、食事療法を遵守しない、血液検査を行わない、インスリン投与量を投与しないなどの理由を明らかにしました。それらは多様であり、症状に特有のものではありません。これらは多くの場合、より一般的な自己管理パターンの現れである傾向があり、患者が気づいていない手順のパターンに関連しています。したがって、PCA アプローチは特に適しており、このアプローチでは、リフレーミングによって、不十分なセルフケアの「症状」を一般的な手順のレパートリー内で確立することができます。 PCA では、患者が指示に従う必要はありません。これは、特に一般当局や臨床スタッフに対する消極的な抵抗が通常よくあるパターンであるため、重要な側面です。不適切な管理の根底にある他の手順には、うつ病性セルフネグレクト（緩やかな自殺を正当化するまで拡大する可能性がある）、インスリンを省略することで体重管理を達成することで排出や嘔吐を代替または補完できる摂食障害、否定または反抗で表現される病気に苦しんでいることに対する憤りなどが含まれます。
フォズベリーら。 (1997) 血中 HbA1 レベル (最後の数週間の平均血糖値の指標) の低下について看護師による指導と比較した PCA の利点を実証しました。 16 週間の介入終了時点では生化学的な有意差はありませんでしたが、9 か月後には PCA グループの HbA1 レベルが大幅に低下しました。これらの患者は長期間にわたって病気を患っており、治療に関心を示した患者はほとんどいなかったことに留意すべきである。この研究は、不適切なセルフケアを早期に認識し、PCAを予防することが人道的かつ経済的に効果的である可能性があることを示唆しています。
*喘息
クルーリーら。 (2000) は、喘息患者が健康を維持することができないという世界的に同様の研究を結論付けました。
推奨に従って抑制性の吸入薬を使用してください。ステロイド吸入薬の服薬不履行に関する研究、吸入器の実際の使用をマイクロチップに記録した研究では、重度の喘息患者のグループが特定され、その中で服薬遵守が不十分だった患者はランダムに 2 つに分配されました。 1 つは通常のケア用、もう 1 つは PCA 用です。 PCA グループに割り当てられた 17 人の患者のうち 14 人が 16 セッションの治療を完了しました。特定された相互の役割パターンは、糖尿病患者の研究で見つかったパターン、すなわち、反対者や反抗者に対する批判的コントロールのパターン、無視と忘れ、理想的なケアの空想のパターンと類似していた。 6か月後に行われた追跡調査では、治療コンプライアンス(P<0.05)と生活の質の測定値が治療群で有意に良好であることがわかりました。糖尿病の場合と同様、自己管理不足を早期に発見して治療する必要があるようだ。ウォルシュら。 (2000) は、投薬の自己管理が不十分な喘息患者に関する研究を発表し、PCA に基づいて原因となる感情的および対人的要因を理解することの有用性を擁護しました。
糖尿病と喘息の研究は、これらの慢性疾患を持つ多くの患者が良好な自己管理を達成しようとする権威主義的で「合理的な」努力が失敗していることを示しています。出版された資料は、病気に関連する症状、行動、信念に焦点を当てたCBTとは対照的に、個人の全体的かつ高レベルのビジョンを得るためにPCAの価値を本の多くのセクションで提示することでこの議論を擁護しています。 。この調査結果は、個人の有害な行動を包括的に理解し、それを相互役割の一般的なレパートリーモデルに位置づけることが、患者にとって何がゆっくりとした自殺であるのか、また患者にとって公衆衛生が危険になりがちなものを回避する最良の機会を提供することを示唆している。費用のかかる緩和運動。糖尿病や喘息（患者はしばしば衰弱する）の治療を改良するために投資されるリソースや、不十分な自己管理の結果を治療するために必要なリソースと比較すると、専門医療の一環として予防的心理介入による早期治療を実施することは困難である。サービスには些細な費用がかかります。
これらのアプローチが、医学的疾患の心理的合併症として現れたり、心理的問題から生じる身体症状として現れたりする疾患など、さまざまな疾患に適用できることは明らかです。 PCA は、これらの状況において、個別の治療法としての即時使用を超えて、患者を理解し、医療従事者が患者の治療を支援するための一般的なモデルとして、相談手段として基本的な役割を果たす可能性があります。 (第 11 章で紹介した、緩和腫瘍科の「困難な」患者の症例であるブレンダの例も参照してください。)
*薬物乱用
薬物乱用問題を抱える患者の治療における PCA の位置づけは Leighton (1997) によって全面的に検討されており、ミネソタ州の「12 ステップ」アプローチとの関係も同じ著者によって議論されています (Leighton、1995)。一般に、アルコールや薬物を乱用する患者は、PCA の再処方によって強化される施設内または集団内での解毒または消費からの離脱の段階を以前に経験していない限り、心理療法の恩恵を受ける可能性は低いと言えます。現在、BPD を発症するリスクのある青少年の治療における PCA の影響に関するランダム化試験が開発されており、青少年の大半は物質を使用しています (Chanen、2000)。このグループでは、現実的な解毒を達成するために事前に心理療法を提供する必要がある場合がありますが、唯一の条件は、患者が薬物を摂取せずにセッションに到着することです。高齢の患者の場合、特にアルコールや薬物が初期の動揺した経験に由来する記憶や感情を制御するのに役立っている患者の場合、解毒段階を過ぎた後に治療が不可欠である。外来 PCA で治療される境界例の患者の多くは、薬物乱用治療が成功し、空虚感や手に負えない感情に直面し、薬物使用によって解消された後に治療を受けてきました。このような患者は、アルコホーリクス・アノニマスの支援グループや同様の組織から恩恵を受けることができない可能性があり、多くの場合、利用可能なほとんどの治療から離れてしまう傾向があります。解毒プログラムを完了した患者の評価では、そのような患者を特定する必要があります。一般に、薬物とアルコールの役割は、「完璧なケア」の要素、つまり葛藤や欲求が存在しない至福の融合状態と、虐待パターンの自己管理表現を組み合わせる可能性があります。依存症に対する遺伝的素因の証拠もあり、その結果、治療活動の一部ではそのような脆弱性を抱えて生きることに注意を払う必要がある可能性があることに注意する必要があります。
*高齢者および初期認知症におけるPCA
サットン (サットン、1997 年、サットンとライダー、出版中、ヘップルとサットン、準備中) は、初期の認知症に対処する高齢者や、現在直面しているトラウマを経験した人々に対する PCA フレームワークの使用に関する研究の先駆者です。初期の認知症。現在、高齢者とのPCAは当研究所の関心団体となっている。サットン (私信) は、PCA を使用して高齢者とどのように関わるようになったのかについて次のような文章を書きました。それらの中で、その作品が意味するものと、他の理論的枠組みを志向する人々にとってそこから導き出される共鳴の両方を理解することができます。
臨床心理士として専門化する前、私は数年間、高齢者と関わる仕事をしていました。私のトレーニングは主に CBT で行われ、クライアントとの日々の仕事でもこのフレームワークを使用しました。恐怖症や不安症、その他同様の問題には効果がありましたが、長生きしたことを話してくるクライアントにどう対処すればよいのか分かりませんでした。老後の回想や人生の振り返りに関する作品の存在は知っていました。 CBT は年齢の定性的な観点を捉えていないと感じ、個人構成理論の方が優れていましたが、それでも認知/構成と人生の振り返り/回想の間の分割に不満を感じていました。初めて PCA について聞いて 2 日間のコースに参加したとき、私は老人ホームで働いていましたが、クライアントとその状態の変化を非常にうまく説明しているモデルを見つけて驚きました。私たちが取り組んだ RDS は、クライアントの娘やスタッフにとっても、そして私にとっても意味があり、彼らの行動を理解するための 1 年間の仕事、つまり物語の部分の基礎を形成しました。
彼が経験した虐待（サットン、1997年を参照）。
認知症患者が語った物語に基づいたナラティヴ・セラピーが認知症ケアに導入されました。私は、これらのアプローチが十分に重要ではないことに気づき始めました。彼らはあたかも社会に語りかけているかのように話していましたが、本質的には構成主義者であり、社会構成主義者ではありませんでした。私が強調したかったのは再話です (Sutton & Cheston、1997)。この場合、私たちが遭遇する人間の苦しみの大部分が外部関係の内面化を表していることを理解している点でも、PCA が興味深いと思いました。 PCAは感情のレベルに留まることで、人間の経験を物象化して生物学的に分析することを避け、老化による大幅な生物学的減少に対抗します。私の意見では、このことは、精神の歴史的形成に基礎を置いた PCA を、長年にわたる長い歴史に取り組むための理想的な枠組みにすると同時に、その対話的理解によって、私たちが存在し、意識しており、他者との関係の中で、そしてそれを通して考えるのです。これらの点は、ジェイソン・ヘップルと私が準備中の本（ヘップルとサットン、準備中）の中心となる予定であり、この本では、トラウマ、パーソナリティ障害、認知症、職員、および高齢者に対する PCA の理論的理解と実践を紹介します。ケアシステムと、人生のプロセス全体を含む精神病理学を開発する必要性。
この研究は、PCA モデルを高齢者に適用することにより、PCA の基本的なヴィゴツキー的要素とバフチン的要素を拡張し、深めました。人間の心は、最終的には他者との継続的な対話と語りによって維持されます。
*ジェンダーの問題
PCA療法の目標は、共同で再処方する際に特定された有害な処置を見直し、統合することです。多くの役割手順は性的関係や性行為を通じて表現される可能性がありますが、PCA を通じて体系的に、これらは自己管理と他者との関係を管理する基本的な手順の観点から理解されます。これらは通常、承認と配慮の授受、および制御と服従の問題を指します。それは明らかです
献身的な性的関係は激しい感情を動員し、自立への欲求と世話をされたいという欲求の間の葛藤を生み出します。精神分析理論の観点から見ると、PCA は 3 人間の「エディプス的」関係よりも 2 人間の関係に重点を置いていますが、ライバル関係、嫉妬、性的役割の同一化の問題も重要であり、対処する必要があります。
ジェンダーの固定観念に関連する特定の手続きパターンには長い歴史があり、文化的および経済的圧力によって確立され、維持され続けています。それらは、人間において完全に決定されているわけではありませんが、原型的とも言える複雑な進化的素因によってある程度根付いています。私たちの文化では、宥和と従順な依存のパターンは女性に多く見られ、社会的不平等の継続を助長していますが、感情表現の回避と感情的ニーズの否定は主に男性の特徴として残っています。この点における手順の変更は PCA の共通の目的であり、幸いなことに以前よりも多くの社会的評価を受けています。法改正と偏見の緩やかな減少も、同性愛者の人々が直面する問題を緩和してきました。しかし、多くの同性愛者が直面するさらなる問題もあり、その多くは家族に受け入れられることに問題を抱えており、全員が何らかの状況で差別される可能性を抱えている。これら 2 つは、自己有罪手続きの修正に寄与する理由であり、その修正が PCA の理想的な目的となる可能性があります。同性愛者のカップルに見られる問題のある関係手順は、異性愛者のカップルに見られるものとほとんど変わりません。 Denman と der Vries (1998) は、前述した問題の多くを説明する興味深い話を紹介しています。
*幼少期の性的虐待の影響
小児性的虐待の発生率は、どの精神科グループでも一般集団よりも高くなります。この傾向は、境界性パーソナリティ障害で特に高く、遺伝的に素因のある人々では、それが解離の原因の 1 つを構成する可能性があります (Paris, 2000 を参照)。性的虐待の高率が認識されるようになったのはここ数十年のことである。メディアでのコメントは、この出来事を公に語れるものにするのに役立ち、長年考えられず、議論もされなかった経験を多くの人が思い出し、語ることを可能にしたようです。
PCAは自伝的再構成という（不可能な）課題には取り組んでいないが、治療中に幼少期の虐待の記憶を思い出したり、より一般的に増えている患者は、これらの記憶を理解して同化するのに助けを必要とする。最初の焦点の一つは、性的虐待の被害者が苦しむほぼ普遍的な不合理な罪悪感に異議を唱えることだろう。最も一般的な虐待の形態は、家族によるもので、最も多くは兄弟や養親によるものと、施設内で発生するものです。家族内では、子供に対する暴力や両親間の暴力と関連することが多く、人格障害や薬物乱用の証拠と組み合わされることも多く、これらはすべて子供の発達に悪影響を及ぼします。 Zanarini (2000) が指摘しているように、性的虐待は「セラピストにとって最も恐ろしい子供時代の出来事かもしれません。しかし、患者にとってはそうではないかもしれません。それは日常の人々が直面している現在進行中の混乱と冷酷さを象徴しているのかもしれません。」 -悪魔的に」。虐待そのものの影響は、それが性的挿入を伴い、繰り返し発生し、暴力の脅迫や暴力そのものを伴う場合により有害であるが、親子の感情的関係が性化され、世代間の関係が無限に続くことになる。また、性別の境界は混乱や罪悪感の原因になることもあります。
成人虐待サバイバーに対する心理療法は、通常、彼らの自己管理や人間関係における手順における全体的な歪みを治療することを目的としています。これらは通常、自分自身や他人に対する虐待行為の再現という形をとりますが、必ずしも倒錯的な性的行為の形で反復したり、制限的または回避的な行為を含むわけではありませんが、場合もあります。 PCA の物語の再定式化は、部分的に解離した自己状態を持つ多くの生存者の統合を助けることができ、この図は不信感に直面した場合に治療上の関係を維持するのに特に価値があります。 Pollock (2001) は、虐待のサバイバーを治療するための個人およびグループの PCA の使用について詳細に説明した本を出版しました。この使用は、時には「パワーマップ」の開発などの他の方法と組み合わせて行われます (Hagan & Smail、1997)。この本には、PCA の有効性に関する非常に刺激的な事例や自然主義的な研究がいくつか含まれています。
※虐待の真実と虚偽の記憶
何十年にもわたって、虐待の記憶は精神分析医によって日常的に幻想として解釈されてきましたが、過去 20 年間で、それが現実でよくある出来事であるという認識が一部のセラピストの態度の逆転と全体的な傾向につながりました。少なくとも実際の経験に基づいた記憶。しかし、これが常に当てはまるわけではないことが最近認識されており、さらに重要なことに、セラピストは偽の記憶の検証を簡単に提案したり、提案しているように見えることができます。
虐待の経験を否定されることは、特に虐待に脅迫や嘘が伴う場合には虐待となる可能性があり、過去に多くの患者がこのように苦しんできました。しかし、親が虐待を行ったとして無実の罪で告発されることも虐待です。回復した記憶は治療において一般的であり、一部のセラピストがそのような記憶を積極的に探し求めた（そして間接的にその存在を示唆した）という事実は、情熱的な反応を引き起こし、専門家であっても、そのような回復した記憶の真実の可能性を信じる者と信じない者で意見を二分しました。思い出。 「誤った記憶症候群」をめぐる議論は、多くの悲しみと怒りによって加速され、覆い隠されてきたが、その理由は、虐待の記憶のすべてではないが、記憶喪失期間を経て回復した記憶であっても、ほとんどが実体験に基づいているということが現在ほぼ一般的に受け入れられているためである。すべての記憶研究と一致して、記憶されているのは、変化し、多くの場合、起こったこととわずかに似ている精神的構造です (Brandon et al., 1998; Offer et al., 2000)。しかし、確証がなければ、偽りの記憶と本当の記憶を区別する方法はありません。特に、前者は後者と同じくらい詳細かつ鮮明に表現できます。何十年もの記憶喪失の後に大人が記憶を取り戻すとき、その記憶が幼少期に関するものであるとき、悪魔的な儀式などの精緻な儀式が語られるとき、その記憶が誤った構築である可能性は通常より高くなります。
これがセラピストにとって実際に与える影響については、英国王立精神科医協会 (Brandon et al., 1998) と英国心理学会 (1995) によって詳しく説明されています。催眠術や強力な暗示を伴う手法は避けるべきであり、詳細な質問による暗示の可能性も常に念頭に置いておく必要があります。患者には、すべての記憶には選択と構築が含まれており、裏付けのない記憶の真偽は証明できないことを説明する必要があります。偽りの記憶は強い信念を持って弁護でき、家族関係に壊滅的な影響を与える可能性があるため、責任あるセラピストは、幼少期の虐待に関する確証のない記憶の真実について妥協しないよう注意するだろう。
フロイトによって強調されたタイプの空想の精緻化、罪のない出来事の歪んだ解釈、晩年の経験に基づく回顧的レビュー、性役割に影響を与える社会学的変化、家族内の未解決の心理的緊張など これらの要因は、部分的または全体的に誤った回収の原因となる可能性があります。幼少期の虐待の記憶とその相対的な重みや頻度はまだ判明していない。
*解決されない憂鬱
必要としている人や大切にしている人を失うこと、自分の健康や能力を失うこと、信念や夢を失うこと、そして遠ざかる過去や縮小する未来によってもたらされる損失はすべて避けられない側面です。人生の。これらの問題は、あらゆる形態の精神力動療法の取り組みの重要かつ暗黙の焦点であり、愛着理論に基づくいくつかのアプローチでは中心的かつ明示的に焦点となっている (Murray-Parkes et al., 1996; Marrone, 1998)。対処するには、喪失の事実を受け入れ、その後その意味を理解することが必要です。ここでは悲しみに焦点が当てられていますが、他の喪失にも同様のプロセスが伴います。
愛する人の死後、初期の悲しみの時期は、通常、急性の苦痛、故人に対する抗議や怒り、侵入的な記憶や幻覚、否定や不信の状態の間で揺れ動く情緒不安定を特徴とします。これらの状態は時間が経つにつれて強度を失い、徐々に受け入れられます。現代の産業社会では、病気や死を取り巻く儀式や社会的慣習が減少しており、私たちには、経験に支援を提供し、意味を与えてくれた宗教が過去に果たした役割に代わるものはありません。悲しみを埋められない人や、自助グループや他のサービスに頼る人もたくさんいます。おそらくこれが理由であり、私たちの個人化された社会における多くの人々のより一般化された孤独の結果でもあり、不完全な悲しみは、患者が精神療法にもたらす困難の一側面であることがよくあります。それは一般的に、喪失に伴う悲しみや怒りのより強い影響を回避または抑制するために、うつ病になる前の症状や制限です。支援がなかったり、他者を管理したり世話をしたりする必要があったため、喪失当時の悲しみは耐えがたいものであった可能性があります。または、不合理で無礼なために受け入れられなかった見捨てられた感情を反映した怒りや憤りがある可能性があります。表現された。この怒りは、亡くなった人の世話や救命を怠ったとみなされる医療従事者に向けられる可能性がある。その時に採用された管理方法に関係なく、最も一般的なアプローチには、通常、感情を抑制し、実務的な作業を継続することが含まれます。場合によっては、死者との特定の関係やその中での役割手順が、特に対象者が自分の感情、つまり敵対的な感情や行動の結果として死が起こったかのように罪悪感を感じている場合には、悲しみのプロセスをさらに複雑にする可能性があります。
同化を必要とする喪失と悲しみの経験自体がセラピーの産物です。リフレーミングは、患者自身の過去の処置がこれまでの自分の人生をどのように制限し、傷つけてきたかということを患者に突きつけることがよくあります。このすでに失われた可能性を適切に認識することは、変化への道における重要なステップです。より一般的な観点から見ると、治療は不完全な悲しみによる防御の麻痺を超えることができます。感情的に激しい治療的関係の終了は、過去の喪失の感情的な再現を構成し、これまでの制限的なモードの修正を可能にする方法でサポートすることができます。この意味で、PCA の限られた時間、その強度、そして「別れの手紙」に記録される中絶時の喪失に直接焦点を当てていることはすべて、この分野で問題を抱えている患者にとって理想的な介入となる特徴です。 。一方で、患者の役割手順を再定式化することにより、喪失の不完全な同化に寄与した可能性のある特定の人間関係の問題や一般的な戦略を認識することが可能になります。死、臨終、追悼の交渉をめぐる問題は、Kerr (1998a) でバフチン派と PCA の観点からさらに詳しく検討されています。
*PCAとプライマリケア
PCAは、プライマリ・ケアの現場で見つかる可能性のある広範囲の軽症の神経症やパーソナリティ障害に対して、セラピストやアシスタントによってますます使用されています。さらに、総合医療センターの日常業務の一部は、「通常の」患者（やや軽蔑的に「失恋」と呼ばれることが多い）に重点を置いています。このような患者は、通常の診察負荷の 5% に相当すると推定されています。それほど重症でない患者は、一般医や専門家によるさまざまな介入によって回復する傾向がありますが、この一般的に「困難な」患者にとっては、PCAがこの状況で効果的な治療法であることを示す証拠があります。さまざまな障害を持つ29人の患者を対象に実施された予備研究では、その多くが「定期的な」患者（年間11回以上の来院と定義される）のカテゴリーに該当し、心理的困難と臨床上の状態の両方の点で印象的な結果が得られた。診断と訪問頻度。後者は、グループ全体の年間平均 11 件から減少しました (ベイカー、ジョンストン、レイディ、ウィリアムズ、私信)。同じ専門家によって現在開発中の追加研究でも同様の結果が得られています。しかし、不思議なことに、パイロット研究で評価された少数の患者では平均6回のセッションしか受けられなかったが、来院頻度は減少しなかった。これは、臨床的に重要で持続的な結果を達成するには、PCA の全コースが必要である可能性があることを示唆していますが、これらの数値は意味をなすには小さすぎます。この偶然の発見は、プライマリケアで治療回数を制限するという広範な慣行に対して重要な疑問を提起しており、正式な評価が必要な問題である。
プライマリケアの現場でそのような患者によって引き起こされる困難を考慮すると、たとえば PCA ベースのディスカッション グループを通じたスタッフのサポートは、このモデルの有用な追加貢献となる可能性があります。
*精神病
近年、精神病性疾患の心理的治療への関心が高まっており、PCA の特別グループはこの分野の研究に重点を置いています。いくつかの興味深い発見と精神病性障害に関する PCA ベースの予備モデルがこのグループの研究から得られています (Kerr et al., 2000; 詳細については Kerr & Crowley, 2001 を参照)。これは多くの心理療法士にとってなじみのない分野であるため、これらの障害の心理的側面を強調しながら、この研究の簡単なレビューが続きます。精神病性障害に関する最近の研究の詳細な説明は、Wykes らによって編集された最近の本に記載されています。 (1998) および Martindale ら。 (2000) および Hemsley と Murray (2000) は心理社会的問題のレビューを提供しています。
*精神病性障害の現在のモデル
精神病性障害を考察する際の支配的なパラダイムは、もともと Zubin と Spring (1977) によって提案されたストレス脆弱性モデルのパラダイムとなっています。このパラダイムでは、そのような障害の出現は、発達中および現在の両方で心理社会的ストレッサーが作用する障害（遺伝的および/または生物学的）に対する脆弱性を表す要因の頂点であると考えられます。脆弱性、特に心理社会的ストレスがどのように考えられるかはモデルによって異なり、適切性の程度が異なる場合にのみ正当化され続けています。特に、高次の精神機能が、正常な状態と精神病状態の両方において、社会的に形成され、その結果発現されるものとして理解されている限り、それはほとんどの既存のモデルでは見落とされている領域であると考えられます。
*統合失調症における神経生物学的および認知的異常
遺伝性研究（例えば、異なる家族で養子縁組され育てられた一卵性双生児や一親等親戚における発生率の研究）からの証拠は、統合失調症や双極性感情障害などの疾患に対する脆弱性の約50％が遺伝することを示唆しています。ただし、これでは残りの脆弱性の構成要素に関する重要な疑問への扉が開かれたままになります。遺伝的要因や生物学的要因の影響以上に、心理社会的要因が精神病性疾患の発症と経過の両方に影響を与えるということがますます受け入れられています。統合失調症の多くは何らかの神経発達異常を伴い、いくつかの神経生物学的異常が観察されています。これらの異常には、統合失調症を発症する人の大部分に見られる、微妙で長期にわたる神経学的欠陥が含まれます。 「機能的結合性」の全身性障害、または広範な「認知障害」があるという一般的なコンセンサスがある(Andreason et al., 1998)。明白な症状と根底にある神経認知障害を説明するために、複雑ではあるが重複する理論がいくつか提案されています。高次の精神活動の個人的な意味の社会的および対人的起源に注目した研究はわずかしかありません。この順序で、Bentall グループ (Bentall & Kindermann、1998) は、例えば、被害幻覚は個人的な脅威を表すように見える認識に反応して生じ、根底にある認知帰属バイアスに関連していると仮説を立てています。偏執的で幻覚的な思考がどのように生成されるかに関する彼の研究は、ほとんどの認知的説明に暗黙的に含まれている単項的で純粋な「情報処理」の観点よりも、より構成主義的で社会的な観点に根ざしています。
*双極性感情障害における神経生物学的および認知的異常
双極性感情障害では、明らかな症状は感情の不安定性と脱抑制の素因に根ざしていると考えられ、その結果として急性期に誇張的で妄想的な思考が生じます。この障害についてはまだ発見すべきことがたくさんあります。心理社会的ストレス要因は、この障害の進行において重要であることが知られていますが、その初期の発症におけるそれらの役割についてはあまり知られていません。統合失調症と類推すると、これらの要因も関与している可能性が高いと思われます。
※精神病の副作用
これらの異常の結果は、これらの障害の経験の中心であり（Hemsley、1998）、回復において重要である（Davidson & Strauss、1992）、自己感覚の壊滅的な混乱だけでなく、深刻な問題を引き起こすことにもなる。多くの場合、デリケートで困難な人生段階にあり、思春期後期から成人期への進化的移行期にある個人へのダメージ。精神病の経験により、その人は真の心的外傷後ストレス障害を患う可能性があり、追加の治療上の考慮が必要になる場合があります(McGorry et al., 1991)。
*精神病性障害の現在の治療法
*心理社会的介入
心理社会的ストレス因子が精神病性障害の経過に影響を与えるという考えは、ブラウンらの先駆的な研究以来、数十年にわたって認識されてきました。 (1972) 統合失調症の結果における家庭環境の役割について。この研究は、その後の再発率を決定する上で、高レベルの「表現された感情」（つまり、家族に対するあからさまな批判や敵意）の重要性を実証した。現在の治療法には、家族に対する心理教育や高度に表現された感情に焦点を当てた家族療法や全身療法が含まれます。
※心理療法
より最近では、主要な精神病性障害、特に統合失調症に対する CBT ベースの治療は、一般に情報処理の領域における潜在的な神経認知障害、妄想や幻覚などの特定の症状や困難のいずれかに焦点を当てる傾向があります。イギリスの事件。さまざまなグループによるCBT試験は、精神病症状の主要領域だけでなく、うつ病、社会的機能、再発率などの関連問題にも有効であることがわかっています。特にスカンジナビアのさまざまなグループ、フィンランドのアラネンによって開発されたよく知られた「オーダーメイドの」心理社会的介入、および米国のホガティによって開発された慎重に定式化された精神力学的アプローチによる、より大きな精神力学的アプローチによる治療に関する非常に心強い報告があります。多くの認知理論家もまた、声を聞く経験が根本的に異常な経験ではないという理解に基づいて、声を聞く経験を正規化し、それに取り組むことを目的としたアプローチを設計しました (Chadwick et al., 1996; Leudar & Thomas, 2000)。重要なことは、トラウマの初期の経験が、そのような声がどのように内面化され、統合され、その後経験されるかに悪影響を与える可能性があることです。オランダの Romme と Escher (Romme et al., 1992) は、声が聞こえる患者のための先駆的なグループ、つまり重要な治療効果があったと思われるグループを設立しました。これらのアプローチは、対話的な理解と治療の一形態を構成していることが観察されています。
*精神障害に対する心理療法の目標
治療は、より具体的には薬理学的なものから、認知調停ワーク、個人の心理療法、実践的かつ心理教育的な性質の最も一般的な社会的および家族的サポートまで、さまざまなレベルで提供されなければならないことは明らかです。ギャレティら。 (2000) 精神病の症状によって引き起こされる苦痛と障害の軽減、情緒障害の軽減、そして再発と社会的障害のリスクを調整するための積極的な参加を促進するための精神病の理解を助けるという治療の 3 つの目的を統合しました。 。この分野を専門とする著者のほとんどは、理想的には患者自身と協力して、患者の問題を詳細かつ個別に定式化することの重要性を強調しています。
*精神病性障害のPCAモデル
精神病性障害の理解と治療に対する PCA の特別な貢献は、歴史的にも現在においても、開発 (その社会的および文化的側面を含む) がどのようにストレスを感じ得るか、あるいはストレスにならない可能性があるかを、「内在化」を通じて説明していることです。 」の役割手順とそれに関連する対話音声について説明します。このようなヴィゴツキー的対話モデルは、脆弱性と精神病の症状や経験の発現の両方が、高次の精神機能の基本的な構成要素を構成する、個人の内在化された相互役割手順のレパートリーによって決定されるだろうと予測するだろう。したがって、幻聴や自責行動、妄想（偏執的または誇大妄想）、または極度に自己批判的な抑うつ状態などの精神病現象の形態は、内面化された PRRS とそれに関連する対話音声の観点からかなりの程度説明できる可能性があります。これらは、通常の場合のように、自分自身の表現や他人の表現に明らかですが、精神病状態では、原因が何であれ、「情報」の異常により、非常に歪んだ形で増幅され、不明瞭になっていることがわかります。特にストレスを感じたとき、傷つきやすい人では「処理」が行われます。これらの自己または内的対話の手順の歪みは、たとえば、極度に自己批判的または自傷行為の手順の場合、悪魔などの外部の行為者に対する「声」の誤った帰属を生成することがわかります。偏執的な妄想の発達（Bental & Kindermann による並行議論を参照、1998）。
Hemsley (1998) が指摘しているように、精神病状態のさらなる結果は、自己の感覚とその連続性へのダメージです。これは、PCA 進化モデルで説明されているように、レベル 2、そしてとりわけレベル 3 への損傷と考えることができます (図 4.1 および 4.2 も参照)。このモデルの複雑な点は、精神病が PRRS と自己状態の解離の統合の失敗に起因する可能性があることです。このような難治性精神病の「ポケット」（相互偏執的な信念と役割表象）は、たとえば BPD (ヘザー・ウッド、私信) で指摘されています。
*PCA 精神病に対する脆弱性の進化モデル
進化の観点から見ると、例えば微妙な神経学的異常による脆弱性が、社会的困難や異常な対人関係を生み出す可能性があるだけでなく、知覚現象を誤解したり過大評価したりする傾向も引き起こす可能性があることもわかります。これは、対話プロセスにおけるそのような脆弱性によって部分的に誘発または生成された可能性のある困難な経験によってさらに悪化し、悪化する可能性があります。したがって、PRRの形での異常な対人経験の心理的内面化は、それ自体が「自己ストレス」のダイナミクスを構成し、長期的には深刻な心理的影響、おそらくは神経生物学的影響をもたらす可能性があることを示唆します。例えば、ストレスホルモンが生物学的レベルでそのような経路の媒介に部分的に関与している可能性があることが示唆されている(Walter et al., 1996)。また、神経進化のプロセスは成人期の初めまで完了せず、これらのプロセスはそのようなストレスの影響を受け、病気の発症時期と重症度を決定する可能性があることも知られています。この PRR レパートリーは、これらの障害とその発現の中核的な側面を構成しており、発達中および現在の対人関係上の困難の両方において、他者がどのように反応するかを決定すると考えられます。このモデルの重要な導出点は、初期の対人経験を通じて、制限的または自己批判的な相互役割手順を事前に内面化することによってストレスが内部的に生成され、その文化的価値観や意味にも影響されるということです。このストレスは、家族療法士が熟慮する表現された明示的な感情との類推により、表現された「内的」感情と考えることもできます。
この対話モデルのさらなる派生は、精神病状態は、自分自身との、あるいは他者との内部対話の無秩序または混乱という観点から、内部対話に対して「異質」または「不感症」であると考えることもできるということです。興味深いことに、高齢者の精神病状態（パラフレニアとしても知られる）の主な危険因子には、社会的孤立と難聴が含まれます。精神病現象の起源についてのこのような考察は、精神病状態下および精神病状態のない場合における高次の精神機能を理解し、それに取り組むための対話的アプローチの有効性についての新たな証拠を提供すると思われる。
*精神病のPCAモデルの治療的意義
このモデルから、PRR とその対話音声を扱うことで、患者が精神異常体験を理解しようとする努力に情報を提供し、支援できることが導き出されます。また、自己の意味の核的破壊を考慮すると、患者の歴史や経験を共同で有意義に語るという、患者側の積極的な参加と関与をPCAが重視することは、重要な治療効果をもたらすことが期待される。 CBT と同様に、治療活動は幻覚や妄想などの精神病症状の起源と意味に焦点を当てますが、その対人関係の起源には特に注意を払うことになります。神経症患者であっても、「良心の声」の性質が何であるかを考えることは有益であり、また驚くべきことである。 PCA モデルでは、再発のリスクを軽減するには、患者が非常に「ストレスの多い」PRR を理解し、見直すことが重要であると考えられます。このような研究の重要な部分は、患者が自分自身との内部対話と他者との外部対話を回復できるよう支援するとともに、不適応な役割表象の循環的な性質を理解するよう努めることである。傷つき、心を乱された人を孤立させると、問題が悪化してストレスがさらに増大することは明らかであり、これは多くの場合、彼らの生活史の中で起こっているでしょう。部分的には、PCA アプローチは、精神病状態に対する脆弱性の性質の理解に基づいており、明らかに心理教育的です。このような患者に関わるセラピストは、信頼関係を維持し、対話を生み出すことができる、信頼できる他者にならなければなりません。このような障害に対する精神療法のさらに重要な側面は、その病気が存在しなかった場合に経験したかもしれない人生に対する悲しみについて話し合い、克服することであり、この作業は、PCA の明示的な物語的アプローチによって十分に支援されます。
PCAはまた、精神病性障害で生じる可能性のある「抵抗性」または自己破壊的なPRR表現についても検討しようとしている。いくつかの医学的疾患の場合と同様、これらの PRR は、特にその行動が不適応な治療ではなく病気に直接由来すると考えられる場合、患者を「難しい」とみなして専門家や家族の役に立たない役割反応を引き起こす可能性があります。この戦略は病気によって複雑化または増幅される可能性があります。おそらく、これらの役割表現の分類は、個人的であれ文脈的であれ、このような状況では有用です。そのようなアプローチは、患者自身とその周囲の人々にとって意味のある方法で、そのような患者を取り巻く一般化された高度な「表現された感情」を減少させることに介入するでしょう。
前述の側面をより詳細に説明するために、2 つのケースの説明を以下に示します。最初のケースでは、ずっと前に病気が始まり、最近退院した後、現在はかなり安定した状態にある患者の治療について説明します。 2 番目のケースは、別の文書 (Kerr、2001) でその全体が説明されていますが、簡単にのみ言及します。これは、拘置所で急性精神病後状態にあり、「」にされた患者を指します。困難な」患者であり、その結果、彼を支援する職員の側の非効果的な役割表現が特徴的である。
※例：サラさん（セラピスト I.K.）の場合
サラは 30 代の女性で、名門大学で美術学の学位を取得しましたが、地域の精神保健チームからあまり説得されずに心理療法部門に紹介されました。患者は何年にもわたって心理療法を希望しており、それが彼女の問題の可能な解決策であると考えていました。彼女には統合失調感情障害と診断された10年間の病歴があり、医師は彼女が統合失調感情障害を持って「生まれて」おり、今後も統合失調感情障害を抱え続けるだろうと告げた。家族に精神障害の正式な病歴はなかったが、父親は気難しく、気分屋で、親密になることができず、おそらく気分の変動に悩まされていたと言われていた。彼の母親は物静かで、とても恥ずかしがり屋で、夫に対しては穏やかでした。彼女はサラをサポートする人物として描かれていましたが、彼らは決して親密な関係や信頼関係を維持しませんでした。サラさんは、幼少期はすべてを自分の内に秘めていたため、孤独を感じて部屋で一人で泣くことがよくあったと語った。彼は暗闇も怖がっていました。彼女は、父親から常に批判され嘲笑されていると感じていたと語ったが、詳しく調べてみると、公然と批判されたり罰せられたりすることはほとんどなかったようだ。彼の妹も重度のうつ病を患っていたが、なんとか卒業した。
サラは入院を繰り返しており、精神保健科に入院することが多く、拘置所への入院を余儀なくされた。彼女はこれらのことを恐怖でトラウマ的な経験だと語り、自分は真剣に扱われていないと感じていたと語った。これらの監禁中のいくつかの症状は、彼女の事件ノートの中で「非常に精神異常」であるとぞっとする言葉で説明されています。彼女は、神か悪魔がナイフで人々を攻撃するよう促し、自分にはその価値がないと告げる声を聞いたと主張した。紹介の1年前、彼は非常に深刻な過剰摂取をしていた。なぜそんなことをしたのか、彼は正確には覚えていなかった。しかし、彼女は地面に横たわり、それをしたのは自分ではないように思えたことを覚えていました。彼は摂食障害（過食と嘔吐）に悩まされていましたが、薬のせいで非常に太ってしまいました。治療当時、彼はリチウムと神経弛緩薬を服用していましたが、抗うつ薬はもう必要なくなりました。彼はこれに非常に満足していました。彼は、医師のアドバイスにもかかわらず、薬のせいで本当の感情が鈍くなり、「気分が高揚」していると感じ、その感情から解放されたいと思っていました。彼は親しい友人もいない寮で暮らし、老人ホームでボランティア活動をしていた。彼はこの仕事にやりがいを感じていましたが、自分の人生をもっと得たいと考えています。彼は定期的に教会に出席し、地域社会の人々と会いました。彼自身の意見では、彼にとって社会的関係は難しく、真剣な長期的な関係を築いたことはありませんでした。彼がセラピーのために現れたとき、彼は非常に熱意を持ってそれを行いましたが、同時に明らかな疑惑と悲しみ。
彼は、外部療法による 40 回の PCA 精神力動療法を提案され、熱意を持って受け入れましたが、疑いを持ちました。彼女は定期的かつ時間通りに来て、限界を尊重しましたが、セラピストともっと知りたい、セラピストともっと関わりたいと公然と好奇心を抱くことがよくありました。実際、彼女は別れの手紙の中で、セラピストが芸術に興味があると思っていても、そのセラピストが芸術に興味があるかどうかは分からないと冗談を言った。彼らの最初の懸念は、セラピストのスケジュールはどうなっているのか、地域医療チームとのつながりはどうなっているのかということに集中していたようです。また、彼女は当初、抑圧された記憶を取り戻そうとするセラピストの努力に疑問を抱き、心理療法が「危険」である可能性があることを懸念していたことも指摘されている。彼女は、自分の「事故」を「ワイヤー回路」と呼んでいるものと、自分の病気が何なのかを実際には理解していないことについて懸念を表明した。彼は、過去のストレスに関連した「心の病気」に苦しんでいると感じた。彼の最初の主な目的の 1 つは、失ったと感じていた本当の自分を見つけようとすることでした。彼女は、特に女性として、そして男性との関係において、自分のアイデンティティについてかなりの混乱と自信のなさを表明しました。彼女は、どういうわけか「I」の発音が難しいことに気づき、自分が何らかの形で養子にされたように感じました。彼女は、激しい感情や怒りの感情を表現することを恐れていたことも徐々に明らかになりました。それは、過去にそのせいで人々に自分が病気だと思われ、閉じ込められていたと感じていたからです。彼は自分の中にたくさんの「凍った怒り」があり、それがうつ病の原因になっている可能性があると信じていた。彼女は落ち込んでいるとき、自分を「罰しなければならない」と感じ、慰められることがどのようなものか知らず、落ち込んだり悲しくなったりすることを「許されて」いなかったと感じました。次第に彼女は、怒りながらも明らかに理想化した神のビジョンについてもコメントしましたが、神のことを話すと入院することにもなったので、そうすることに非常に乗り気ではありませんでした。彼は徐々に、「非統合失調症」と執拗に表現しているが、繰り返し発生する批判的な声についてもコメントした。検査の結果、これらのほとんどは彼女の父親に歴史的に関連している可能性があるように見えましたが、彼女を絶えず矯正していた一部の教師や家族の友人、さらには彼女が通っていた教育センターの文化にも関連している可能性があります。彼女は、自分は愚かで無価値だと頻繁に言われてきたと主張し、興味深い「ヴィゴツキー」のコメントの中で、どういうわけか彼の頭の中で「あなたにはそんなことはできない」が「私にはそれができない」になってしまった、と述べた。
最初の数か月間、治療は主に、患者が自分に提供された空間と関係を探求し、試すことで構成されていましたが、当然のことながら、彼女はそれについて非常に疑いを持ち、拒絶と叱責に対して不安を抱いていたようです。この期間はクリスマス前に最高潮に達し、彼女はパーティーの後、ほろ酔いで少し自制心を失い、どうやらセラピストの反応を確認しようとしていたセッションで最高潮に達しました。彼女は後に、自分が批判されたり拒絶されなかったことを知って非常に驚き、安堵したこと、そしてこれが治療の重要なポイントだったことを認めた。徐々に沈黙が長くなり、時折涙を流すことができるようになり、彼は自分の人生とその人生で何をしたかを振り返った。信頼を確立するこの初期段階を延長する必要があることが明らかであることを考慮して、再処方作業は治療のほぼ半分まで進められませんでした。この点に関して、書かれた再定式化は、彼がそれまでの治療と人生で行ったことを振り返るレビューレターの形式をとりました。それがどのように起こるのか
めったに起こらないことですが、それは非常に感情的で感動的な瞬間でした。この手紙（ここには含まれていません）は、彼女の病気についてセラピストと話し合い、それを「脆弱性」と呼ぶという彼女の最終的な合意についても話し合うことに焦点を当てていました。これは、PP リストまたは「重要な問題」に含まれています。
1. 自分の困難に何とか勇敢に対処しなければならないという感情。しかし、その感情はあなたを孤立させ、落ち込んで、時には怒りに満ちた気分にさせ、さらには自分の中に何か間違っているところがあり、それが間違っているとさらに信じ込んでしまうように感じます。物事を独り占めするのは失礼です。
目的: 「英雄的に」運転しようとすることで生じる、これまで述べたコストについて考え、自分の心配や不安の一部を他の人と共有することで得られる結果を確認してください。
2. 自分の自己批判的な「声」を、あたかも自分自身の本物の「反映」であるかのように信じているため、頻繁に落ち込んでしまい、その「声」が正しいに違いないと感じてしまいます。目的: これまで議論してきたように、内面化された「声」がどこから来るのかを考え、あなたが本当にその「声」を信じているかどうかを他の人たちとテストすること。
3. ストレスに対する敏感さと心理的脆弱性の結果、人生は決して完璧にうまくいくことはなく、努力する価値がないと感じ、対処しようとしないときに最悪の恐怖を抱くようになる。目的: 脆弱性や障害を抱えている人は誰でも、それにもかかわらず完全に満足のいく生活をする権利があり、物事が「完璧」でなくても健康に暮らすことは可能であることを考慮してください。いずれにせよ、それは幻想的な理想です。
この関係の多くは、彼の弱さ、その根底にあるもの、そして将来どのようにそれに対処できるかについて、共通の合意された理解を得ることに基づいていました。彼女はまた、セラピストと協力して、「主観的核」と「本来の」自己に関連する役割表現を反映する詳細な「無秩序な」RDS を開発しました。これも彼女にとって感動的な瞬間でした。不思議なことに、サラは図の一番上に「私には個性がある」と書くことを主張したが、後に「私は個性だ」と訂正した。 「主観的核的自己」には、その精神病的脆弱性を正当化するものについてのいくつかの説明と合意も組み込まれています。これには、「敏感」で「物を捕まえる」傾向があるという説明とともに、「上下する」、「回転する」、「電線の回路に陥るのが怖い」という傾向が含まれていました。重要な相互役割表現として現れたものとその結果を中心に、一般に批判的ストレスを引き起こす可能性のある表現（自己、自己、他者）も（主に自分自身について）反映されています。 、しかし潜在的には、父親がやったと感じたので彼女が共感できた他の人のものでした）は、この声の起源と、彼女がその「所有者」になる準備ができているかどうかを考えるという点で、基本的な議論であることが示されました。 「この自己批判的な声が患者にとっての「ストレス」の根本的な原因であることは明らかであり、上で述べたように「表現された感情」の一形態と見なすことができる。」 サラは別れの手紙の中で、自分の理解を明らかにした。そして、この「声」を修正することが、セラピーの主な成果となります。
この治療期間中、サラの状態は安定しており、それまでは少なくとも年に一度は入院していましたが、入院の必要はありませんでした。彼はホステルからの退去にも成功した。彼女のコミュニティ グループは明らかにコミュニケーションが活発になり、協力的になり、憂鬱になることが少なくなったように見えました。彼は 3 か月後も定期的な経過観察で良好な状態を維持しており、人生を続けたいのでこれ以上の治療は望まないと述べました。興味深いことに、彼女は長年ぶりに「神とともに泣く」ことができるようになり、それは彼女にとって大きな変化だったと付け加えた。これは、彼女がスタッフとだけでなく、自分自身のより大きな側面と内面的にも対話できるようになった過程を示しているようです。
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図9.3。 Sarah の簡略化された DSR と表現
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サラは、他の病気の人たちにも心理療法に頼る機会が必要であり、それがその目的に役立つ可能性があると心から感じていたため、許可を求められ、自分のケースを記事の例として使用することに熱心でした。これ自体はすでに「対話的」な現れであり、重要で希望に満ちたものであるように見えました。
※アンドリューの場合
アンドリューは 20 代前半の若者で、3 年間双極性感情障害 (躁うつ病) を患っていました。これにより、彼の勉強と作家になるという野心が中断されました。彼は投薬計画を遵守しなかったため、再発と強制的な再入院を繰り返していました。短い PCA の時点で、彼は囚人病棟に入院していたが、非常に迷惑で攻撃的な行動のため「監禁」されていた。彼の行動は、スタッフチームのさまざまな反応を引き起こし、スタッフチームはほとんどの場合、彼に対して非常に怒り、懲罰的な役割を果たしましたが、少数の人々は同情を感じ、彼にとって物事がどれほど難しいかを理解していました。 PCAからの申し出を受ける直前、彼は監禁施設に閉じ込められ、全裸になって毛布を破き、糞便で監禁施設の壁を汚していた。最終的に、彼は投薬を遵守した後、「問題を解決する」ために会う可能性を検討することに同意した。これに基づいて、期間が異なる 6 つの治療セッションと、図式および書面による再定式化の共同開発が導き出されました。彼は心理療法のアンケートに記入し、特にジレンマを特定し、そのジレンマにマークを付け、下線を引き、3 つの追加記号を追加しました。それによると、「私が最もそれを望んでいるときは、すべきではないときです。あたかも私の抵抗が抵抗であるかのようです」他の人のルール、さらには自分のルールさえも過度に制限されていると感じているため、ルールを破り、自分にとって有害なことをします。再定式化で説明されている主な問題のある手順には、患者が「完全に」健康になれなかった場合に治療を妨害する（したがって「困難な」患者になる）こと、それを補うために患者の将来について「非現実的な」空想や夢を展開し実行することが含まれていた。彼の病気の経験のために。この研究から、精神病的行動と考えられていたものの多くは、本質的には、病気の有害な影響を管理するための、非適応的ではあるものの理解可能な努力の表現であることが明らかになりました。しかし、これらの症状は病気によってさらに悪化し、悪化しました。この状況は、家族やスタッフが彼に治療を強要し、彼が従わなかった場合に敵対的な態度をとったことによっても損なわれました。
この短い介入の非常に重要な側面は、チームが彼らのトラウマ的な経験に耳を傾け、認める準備ができていることを明確に示したことであるように見えました。奇妙なことに、彼はまた、図の上に「私は単なる病気ではありません」と書くことを主張していました。スタッフの反応も「初歩的な文脈の再構成」として彼の図に含まれており、彼の言葉から判断すると、これは彼の理解とアンドリューとの協力関係の改善に貢献しただけでなく、彼らが経験していたストレスの軽減にも貢献しました。彼らの迷惑で「困難な」行動はすぐに減り、数日後には開放病棟に戻ることが可能になりました。アンドリュー自身も、再処方文書を使用して、必要なケア、特に投薬計画について地域チームと交渉しました。これにより、彼は大学に戻り、1年後の追跡調査まで追加の再入学をすることなく安定した状態を維持することができました。
これら 2 つの事例は、対象グループの臨床経験と一致して、PCA に基づく精神療法アプローチがさまざまな「困難な」患者やさまざまな状況で満足に使用できることを示しています。これらのケースでは、その困難は、最初のケースでは長期にわたる精神疾患の経験に関連しており、二番目のケースでは、「困難な」患者を取り巻くいくつかの典型的な力関係が導き出された病院センターでの急性危機に関連していました。重要と思われる PCA アプローチの特別な特徴は、積極的かつ協力的な姿勢と、一貫した理論的枠組みから、患者の苦痛と困難の明確な意味 (再定式化文書で明示されている) を抽出する努力である。現在のものと過去のもの。また、特に 2 番目のケースで示されているように、これらの患者との直接的な取り組みは、患者を治療するチームのトレーニングとサポートに間接的な効果をもたらしているようです。
一見すると、PCA は精神病性障害の理解と治療を検討するための有用な概念的枠組みを提供すると考えられるかもしれません。これらの障害に特徴的な異常な経験と対人関係の治療上の困難は、相互役割手順とその表現の内面化という観点から部分的に理解することができます。そのため、PCA は、CBT モデルに基づいて、この分野における最新の貴重な研究の一部を拡張および拡張できます。これは、病気の初期段階で患者を捕捉するのに特に理想的であり、「二次」被害の防止に貢献する可能性があります。 PCA に基づくこのようなモデルは、専門チームのトレーニングとサポートにおいて重要な追加の役割を果たすことができ、McGorry (2000) がコメントしたように、このグループの忘れ去られた障害の治療の基礎となる最初のプラットフォームとして機能します。これらの初期の示唆に富んだ研究とこの予備的なモデルの出現を考慮すると、その有効性を正式かつ制御された進化させることが必要となるでしょう。
*学習障害
学習障害 (LD) を持つ人々は感情的および心理的問題に苦しむことが非常に多いことが知られています (Szivos & Griffiths, 1990) が、その治療はしばしば見過ごされてきました。これらの人々は、うつ病、不安、怒りや人間関係の困難、人格障害、虐待の経験など、さまざまな問題に苦しんでおり、放火癖や性的虐待が原因で犯罪を犯した人もいます。学習障害のある人の大多数は、重度の障害ではなく、中程度から中等度の障害に苦しんでいることが証明されています。最近、認知モデル (Dignan & Chadwick、1997) と動的モデル (Sinason、1992) を使用した心理療法がこのグループに提供され始めました。
これまでの研究から、学習障害のある人は認知療法の単純な概念から恩恵を受けることができると推定されています。 PCA の経験 (Crowley et al.、私信) は、通常は読み書きできない LD 患者にとって、中程度および中等度の PCA 機器を改造すれば十分に使用できることを示しています。したがって、心理療法アンケートは言葉で簡略化され、罠とジレンマの象徴化が開発されました。 PRR を象徴的に表現することが可能であることが証明されており、クライアントと協力して色を使用して RDS を絵画的に表現することができます。再形成レターは録音できるため、クライアントは繰り返し聞いて完全に理解できます。
通常、学習障害を持つ人々は幼い頃から障害を持ち、重大な損失を被り、生涯を通じて社会から疎外され、非難されており、これらの要因が彼らの PRR のレパートリーを決定します。これらの手順には、通常、虐待されるか被害者か、虐待する者か被害者か、配慮や理解をしないことと、配慮や理解されないこと、拒絶するか拒否されるか、放棄するか放棄するかが含まれます。これらの人々は、自分を完璧に愛してくれる人を見つけるという共通の「幻想」、完璧で普通になりたいという願望、または魔法のような強力な介護者や救助者への憧れを持っています。彼らが一般的に表す手順の中には、喜ばせようとする罠、自分の感情を沈黙させ続けるジレンマ、同意しなければならないという義務感、成功や自分にとって有利なことを妨害するという問題などがあります。多くの場合、そのような人は実際よりも障害があるように見せようとすることがあります。この表現は以前に「二次障害」として説明されています (Sinason、1992)。しかし、AD のクライアントも、「正常」と呼ばれるクライアントと同様の欲求やニーズを持っています。
PCA で培われた経験から、その記述的、協力的、構造化された、時間制限のあるアプローチがクライアントとセラピストの両方にとって非常に役立つことがわかりました。シグナルと共通の言語を作成し、問題を解決し、代替案を生み出すことによって、クライアントの絆と積極的な参加のプロセスは、通常無視され、無力で「愚か」であると感じがちなこのグループのクライアントを強化する効果を生み出します。 」。 PCAは、クライアントにとってしばしば役に立たない結果をもたらす強力な介護者や魔法の救助者の役割を演じるセラピストの傾向を制限するのに特に役立つようです。より一般的には、PCA は、この状況において、住宅または地域社会の環境でスタッフと協力し、クライアントの不適応 PRR との共謀を避けるための相談ツールとしても役立つことが証明されています。
このグループのクライアントと協力する場合、近接発達ゾーン (ZPD) の概念が特に重要です。興味深いことに、この概念に対するヴィゴツキーの関心の多くは、当時「欠陥学」と呼ばれていた分野における彼自身の研究に由来しています。このようなクライアントは、感情的な語彙が乏しく、話を組み立てるのが難しく、内省スキルに欠けていることがよくあります。これらの困難の一部は、発達段階での不適切な経験やケアの剥奪に起因する「二次的な遅れ」として生じた可能性があると考えるのは興味深いことです。セラピーは、別のトレーナーの支援を通じて、これらのスキルの開発をある程度助けることができます。当然のことですが、これらのクライアントはより長い治療経験を必要とし、通常は約 24 回のセッション、またはパーソナリティ障害の特徴も示すクライアントの場合は最大 32 回のセッションが必要です。
この魅力的な仕事は少数の専門家のみに受け入れられていますが、忘れられがちなクライアントのグループにとって明らかに重要な意味を持っています。読み書き能力の欠如による明らかな障害が、前述の創造的なテクニックによって解決されれば、PCA アプローチは多くのことを提供できるように見えます。この研究はまた、私たちが協力する個人の能力に関係なく、ヴィゴツキーの理論の関連性を確認し、明らかにします。また、対象者の年齢や能力に関係なく、セラピーを通じて意味のある対話や物語を作り出すことがいかに重要であるかを確認します。現在、協会内にこの分野に関する利益団体があり、彼らの活動の詳細な説明が間もなく発表される予定です (Crowley et al.、準備中)。
*グループおよび組織におけるPCA
PCAは、心の形成とその結果としての表現についての根本的な社会的理解により、集団や組織の機能と機能不全の理解に貢献できることが期待されています。 PCA モデルに基づいた小規模な治療グループの経験がすでにいくつかあり、図がグループ内で共有されています (Duignan & Mitzman、1994)。 Maple と Simpson (1995) は、フィールドレビューで、グループの期間を短縮できることを示唆し、多くの患者にとって 24 セッションで十分な効果がある可能性があることを発見しました。また、多くの精神療法現場で、標準的な 16 セッションの個人 PCA とそれに続くグループ療法が、さらなる治療が必要な可能性があり、グループ療法を実践する機会がある患者にとって効果的であることが証明されています。個人療法で学んだ教訓は非常に貴重です。 。
この文脈で使用される PCA の理論と実践が、理論的方向性を問わず、グループ心理療法の理論的枠組みと真に統合されている程度は非常に限られています。明らかに、これらのアプローチには概念的な一致があり、特に社会的存在としての個人への関心と治療の焦点が顕著です。しかし、すでに知られているように、グループ構成内では、PCA モデルの理解が厳密に適用されていない複雑なトランスパーソナル プロセスが表現されており、これは依然として潜在的な探求の領域です。 PCA とグループ心理療法の重複し補完的なパラダイムは、そのような研究から恩恵を受ける可能性があります。最近、ヴィゴツキーの洞察を治療コミュニティにおける大規模なグループのプロセスに適用しようとする研究が開発されました (Kerr、2000)。
また、PCA モデルが組織の機能と機能不全の解決についての反映を提供できることも予見可能です。 Walsh (1996) は、機能不全の組織 (病院の外科部門) に対する革新的な PCA ベースのアプローチの経験について説明しています。少数の PCA カウンセリング専門家が組織コンサルティングの分野に積極的に関心を持っており、協会内に利益団体を形成しています。これらの専門家は、心の社会的形成と組織プロセスを相互役割手順として概念化する方法に PCA が焦点を当てていることは、機能不全に陥った組織プロセスを説明する上で興味深いものであり、役立つことを発見しました (Bristow、Encombe、Walsh、個人的なコミュニケーション)。 。彼らはまた、例えば体系的思考、物語的手法、介入者の協力的で質問的な姿勢、内省の能力などを強調する既存の組織文献との多くの共通要素も発見した(Senge, 1994 を参照)。一部の著者はまた、Bateson (2000) などの人類学者によって指摘された関係の普遍的なパターンの存在を強調しています。
明らかに、組織を対象とした介入と個人の患者を対象とした介入には根本的な違いがあります。図式再定式化などの既存の PCA 分析手法の適用可能性は、この文脈では有用であるように見えますが、PCA がこの魅力的な分野に十分に貢献できるように、既存の組織理論への追加の探索と適応が必要です。このような取り組みの意味の一つは、組織の健全な機能だけでなく、組織を構成する個人の心理的機能と幸福の重要性を強調することであることに留意すべきである。個人の精神療法に焦点を当てた元の PCA は、組織病理学のそのような研究から逆説的に再現される可能性があります。
*追加の読み物
診断と分類に関連する一般的な問題は、Kendell (1993) で概説されています。身体疾患に対するさまざまな心理的治療法が Hodes と Moorey (1993) に記載されています。
