10 パーソナリティ障害の治療
*まとめ
パーソナリティ障害に対する現在の既存の概念は混乱を招き、役に立たないことがよくあります。適切なモデルはどれも、自己状態と機能の極端な障害に対する完全な生物心理社会的および発達的正当化を提供しなければなりません。境界性障害の PCA 多状態モデルは、自己へのダメージのレベルの増加を説明します。 RDS の主な特徴は、(1) 極端で「ハード」な PRR のレパートリーが限られていること、(2) 異なる自己状態に特徴的な限られた数への部分解離の傾向、(3) 自己解離の障害に対する能力です。 。自己愛性障害は、2 つの主要な自己状態によって特徴付けられると説明されており、1 つは「賞賛されることに対して賞賛する」、もう 1 つは「軽蔑することに対して軽蔑される」と説明されます。これらの患者は困窮を屈辱的なものとして経験し、自分の感情的な弱さに直面すると、頻繁に「軽蔑する」役割に移行するため、治療は困難です。パーソナリティ障害を持つすべての患者は通常、治療を放棄する傾向があります。一部の精神分析手法は機能不全の手順を誤って強化する可能性があることが示唆されていますが、CBTには機能不全の手順と解離を強化する方法についての適切なモデルがありません。 PCA では、このような患者に対する重要な治療課題は、基本的な PRR と自己状態を、たとえ初歩的であっても、治療の早い段階で協力して計画を立てることです。これは、協力的な連携を築き、治療に対する世界的な理解を生み出すためです。そのようなステータスの変化の起源と影響、およびその後の役割表現。中心的な目的は、セラピストや他の専門家がそのような患者に代表される極端な PRR と共謀しないように支援することです。これらは、驚くべき壊滅的な速度で、一見知覚できない理由で発生する可能性があります。このような作話は、そのような患者の治療に伴う困難のほとんどを占めており、容易に患者の状態を悪化させる可能性があります。治療の最終目標は、患者が自分の PRR と解離した自己状態への傾向を振り返り、最終的に見直すことができるようにすることです。このような患者に対する再処方は、パーソナリティ障害アンケートと、この目的のために特別に用意されたレパートリーを含むグリッドの使用によって支援できます。 2 つの症例の提示を通じて、これらの障害を呈する患者の治療に伴う困難が説明されます。
※パーソナリティ障害の概念
Berrios (1993) は、文化に依存するパーソナリティ障害という紛らわしい概念の進化について、非常に有益なレビューを発表しました。 DSM IV などの現在存在する診断手法では、個人的な問題が長期間続き、思春期に最初に現れ、（強迫性障害の場合のように）持続的であると考えられる、強迫性、統合失調症、偏執性、不安性のパーソナリティ障害に苦しんでいる患者を特定します。 ）またはゆっくりとした変化しか示さない（依存性、反社会的、境界性、演技性、自己愛性パーソナリティ障害など）。病気の分類で説明されるこれらの診断分類は、症候群（同時に発生する症状と行動のグループ）の認識に依存しており、人間の経験と行動の複雑な変化を説明する表面的かつ粗雑な方法を構成しています。このような診断手順は、パーソナリティ障害の疫学と経過を明らかにするのに役立ち、精神病性疾患と区別することを可能にしてきましたが、同じ個人に異なる診断が頻繁に存在するため、また、同じ個人に分類される個人である限り、その有用性は臨床現場では限られています。特定のカテゴリでは、ケースの重大度に大きなばらつきが見られます。
しかし、心理療法士にとって、パーソナリティ障害を持つ患者を認識することは重要です。なぜなら、彼らは人間であり、苦しみ、苦しめる原因となり、通常、彼らを助けるのは困難な仕事だからです。精神療法の実践では、通常、最も一般的な治療法は境界性パーソナリティ障害 (BPD) 患者の治療法ですが、自己愛性、演技性障害のケースも見られます (DSM -IV のグループ B「劇的な不安定」に BPD が含まれます)。混合した形で。これらの患者では、状態の変化によって手足が不安定になるため、協力関係を維持することが特に困難です。法医学の現場では、境界性患者や社会病質患者が大半を占めます。統合失調型パーソナリティ障害、妄想性パーソナリティ障害、強迫性パーソナリティ障害の人は、治療を希望する可能性が低く、治療に参加することがより困難です。この章では、境界性パーソナリティ障害と自己愛性パーソナリティ障害についてのみ説明します。これらは実際に最も頻繁に行われるため、最もよく研究されています。これらの障害が発生した場合の深刻さを考えると、少なくとも保健センターでは、これらの障害は通常、他のカテゴリの障害と「併発」しているため、ある意味でその形で見つかることはほとんどないことを覚えておくことが重要です。そのような患者は「重度のパーソナリティ障害」を患っていると考えることが好ましい(Berelowitz & Tarnopolsky、1993)。
※境界性パーソナリティ障害（BPD）
DSM IV (米国精神医学会、1994 年) では、患者が次の 9 つの特徴のうち少なくとも 5 つを示す場合に BPD と診断されます: 不安定で激しい対人関係、アイデンティティ障害、感情の不安定さ、不適切な怒り – 激しい精神、強い感情見捨てられ、衝動性、自殺や自傷行為、慢性的な空虚感、一時的な妄想や解離症状を回避しようとする努力。これらの特徴は明らかに互いに独立したものではなく、さまざまな程度で発生する可能性がありますが、それにもかかわらず、これらの基準は重度の非精神性障害を有する患者のグループを識別するのに役立ちます。系統的に評価すると（例えば、SCID（Spitzer et al., 1987）などの構造化された面接を使用）、ほとんどの境界領域の患者は他のパーソナリティ障害の基準も満たし（通常、達成された診断の数が重症度の基本的な指標を提供します）、事実上すべての患者が他のパーソナリティ障害の基準も満たします。現在の軸 I (「臨床障害」) の診断。完全な基準を満たしていない（ただし、不安定な人間関係、同一性障害、衝動性がある）多くの患者は、セラピストに同様の問題を提示しており、BPD モデルの観点から最もよく理解されています。
*境界性パーソナリティ障害の原因
BPD の有病率の増加 (Millon, 1993) や、貧困、家庭内暴力、不安定などの社会的要因に関する不確かな証拠があり、伝統的な構造の欠如がこれに寄与している可能性があります。境界性パーソナリティ障害の診断と、幼少期の極度の剥奪や虐待との関連性については、豊富な証拠がある。他の診断グループと比較して、BPD 患者はより深刻な剥奪とより深刻な性的および身体的虐待を経験しています。しかし、大多数の患者は幼少期にそのような経験をしていますが、曝露を受けた少年少女のうちBPDやその他のパーソナリティ障害を発症するのはほんの少数です。その他の関連または素因となる要因は次のとおりです。
1. 性別。 BPDは男性よりも女性にかなり一般的です。対照的に、反社会性パーソナリティ障害（小児期の特徴に類似点が見られる）は男性にはるかに一般的です。これらの違いは、生物学的影響と文化的影響の両方を反映している可能性があります。
2. 衝動性や感情の不安定性に関連する神経伝達物質の機能不全は境界性パーソナリティ障害で見られますが (Gurvits et al., 2000)、それらが境界性パーソナリティ障害を反映するのではなく、その傾向を引き起こすという仮定は十分に確立されていないようです。
3. その他の生物学的要因。これには、ストレスに対する私たちの反応性の上昇と低下を繰り返すことを特徴とする慢性的な 1920 ストレスが含まれる可能性があります。脳の構造と神経内分泌機能が持続的なストレスによって損傷を受ける可能性があること（Silo、2000）、および神経路がある程度社会的に形成されることを示す動物証拠がある（Eisenberg、1995）。
4. BPD 患者の親族は、高い割合で人格変化を示しますが、必ずしも BPD であるわけではありません (Zanarini rbus et al., 1988)。 BPD または同様の性格特性に対する遺伝的素因の一部が最近証明されましたが、遺伝的影響の大きさはまだ完全には決定されていません (Togersen、2000)。心理療法士は主に、手続き上の PRVA レパートリーとその統合に反映される PCA で理解されている、性格に対する初期の経験の影響に興味を持っていますが、遺伝的か後天的かにかかわらず、生物学的要因が人格の限界を確立する可能性があることを認識することが重要です。心理療法の成果。これは、精神薬理学の使用は慎重に管理されるべきであることを主張しています。シキナはそれ自体が適切ですが、Aib 療法と並行して行うと非常に役立ちます。認知知覚症状、汎感情症状、衝動性症状の重症度を軽減するのに効果的な薬剤はさまざまあります (Solooff、2000)。
*BPDにおける自己モデルの複数の状態
ここ数年にわたって開発された BPD の PCA モデル (Ryle、1997a、1997b) は、相互シーケンスと手順に重点を置いた基本的な PCA 理論に基づいて構築されていますが、構造的な概念が追加されています。自己複数状態モデル (MEMS) は、次の 3 つのリンクされた損傷形態の記述に基づいています。
1. 相互的な役割パターンが厳しい。初期および極端なパターンは、通常、虐待の養育者との関係から派生し、虐待された困窮者との関係におけるネグレクトが、自己管理や他者との関係を決定するさまざまな方法で持続します。これらのパターンは、場合によっては対症療法的および回避的手順に置き換えられ、軸 I の診断、特にうつ病、摂食障害、薬物乱用と関連している可能性があります。虐待を受け、そのような相互役割手順（RRP）を発達させたすべての子どもが最終的に境界線に達するわけではありません。虐待の重症度と解離に対する遺伝的素因の両方が境界性パーソナリティ障害の発症を決定すると考えられます。したがって、Zweig-Frank et al. (1994) は、BPD と非 BPD の OCR 障害を持つ女性を比較し、小児期の有害な生活上の出来事は同等であるが、解離の尺度に関するスコアは BPD グループで有意に高いことを実証しました。
2. 部分解離。相互役割プロシージャの調整、リンク、および順序付けは、通常、メタプロシージャを使用して自動的に実行されます。 BPDでは、これらが完全に発達していないか、混乱した子育てやトラウマによる部分的解離の結果として発達が中断されています。その結果、主要な PRR が分割されて自己状態を構成し、それらが交互に経験と行動を決定するため、自己と他者の感覚が不連続になり、状態間の記憶へのアクセスが不平等になる可能性があります。児童虐待を受けている間の解離はよくあることです。これは、さらなる知覚または記憶された放棄と被害が経験され続ける場合、その後の解離を促進すると思われます。このような解離は必ずしも解離症状を伴うわけではありません。このような解離が失敗すると、自分自身や他人に対する制御不能な怒りが生じることがあります。屈辱を受け、恥ずかしく、または「傷つけられた」自己の原始的な反映または「防御」と考えられるもの（Kalsched、1998 を参照）。
3. 自己反省が不能または中断される。 BPDでは通常、養育者の早期の無視や関心の欠如により、内省する能力が適切に発達せず、状態間の変化によって既存の能力が損なわれる可能性があります。このような変化は、虐待や無視が経験または認識されたとき、あるいは誘発されなかったとしても相互役割の手順が求められたとき、つまり、まさにその瞬間に起こりやすい。
内省する内容は、修正を促すのに特に役立ちます。自己反射能力 (または「反射機能」) も、そのような逆境に直面したときの程度の差こそあれ、生得的な保護因子である可能性があることが示唆されています (Fonagy & Target、1997)。ただし、このことについての正式な遺伝的証拠はありません。 。
※解離を部分的に認める
臨床面接中または性格アンケートへの回答において、部分的に解離した相互役割パターン (自己状態) の存在が疑われる場合、さまざまな状態を特定して説明する必要があります。状態は認識可能な方法で繰り返されます。それらの間の変化は、患者が特定する場合もしない場合もある出来事、または思考やイメージによって引き起こされる可能性があります。このような変更の一部は、コンテキストに対する部分的に適応した応答として理解できる場合があります。
患者は通常、気分や行動の観点から自分の状態を一般的に説明します。セラピストは、関連する役割手順を検討する必要があります。典型的な境界線患者は、限られた数の状態を説明します。そこには、ほとんどの場合、虐待者と被害者の相互的な役割の両極を、異なる時期に解釈する経験が含まれています。突然の変化は、(1) 役割の逆転 (例: 被害者がチップを回す)、(2) 反応の変化 (例: 制御に応じて従順な行動から反抗的な行動に変化する)、または (3) 自己状態の変化 (例: 保護者) を表す可能性があります。 -脅迫者-怒っている被害者から保護されます）。境界線患者に見られる状態の範囲は無限ではありません。一連の 20 人の BPD 患者の部分的に解離した自己状態のレパートリーのグリッドを用いた研究で、Golynkina と Ryle (1999) は、17 人の患者が自分を理想的な状態、14 人が虐待的な怒りの状態、13 人が被害者状態、11 人が自分自身を経験していると認識していることを発見しました。運転状態、8 つのゾンビ状態、5 つの被害者の自己怒り状態。
部分解離の臨床的特徴は通常明らかですが、一部の患者は対処方法が鈍くなり、気が狂っていると思われることを恐れて解離体験を説明することに消極的な患者もいます。また、一部の患者では、性格の特徴が次のような理由で見落とされることがあります。神経性食欲不振や重度のうつ病などの極度の軸I障害の存在。実際には、境界線状態の認識には通常、性格構造質問票 (Pollock et al., 2001; 付録 3) や心理療法質問票の最終セクション (付録 2) などの質問票を日常的に使用することが好まれます。スコアが高い場合、および患者の状態または状態間の変化の最初の自己モニタリングにより、再発する状態、認識可能な状態、および対照的な状態の間に明確な区別があることが（常にではありませんが）確認された場合には、解説がそれらに置き換わります。これは、追加の自己モニタリングと治療セッションでの作業を通じて、これらの状態を分類するプロセスにつながる可能性があります。
*境界線患者に対する再処方と治療
日常生活において、境界線にある人の手続きのレパートリーは、他の人に修正を求める圧力があるため、修正に抵抗します。
異なる役割（の共謀）の互恵関係は激しく、多くの場合満足のいくものである。なぜなら、他の人もしばしば患者の変化に混乱し、統合的な方法で対応することができず、また内省が損なわれるためである。利用可能なすべての手順は、満たされていないニーズや対処できない感情という追加の経験を生み出す傾向があります。患者と協力して、患者の物語を理解する物語や、有害な反復パターンを示す図を作成することで、これらの強化パターンを超越するのがセラピストの仕事です。これらの器具は、患者がそのようなパターンを認識して制御し、最も有害な状態を回避することを学び、セラピストが陰謀的な互恵関係を回避または修正するのに役立ちます。明確な目的は、常にその人のあらゆる側面を含む描写に取り組みながら、内省（「真我となる目」）の発達を通じて統合を促進することであるべきです。
再定式化段階での図表の共同構築は、患者にとって強力な経験となります。特に治療を困難にする処置が疑われる場合には、最初のセッションから予備的な部分図を描くことができます。より多くの証拠が収集されるにつれてダイアグラムが進化することは、「ダイアグラムの外側」で関係を確立する共同作業の可能性です。つまり、他の人との関係を維持する新しい方法を患者に提供します。以下のガイドラインは、これらの患者に対する長年の経験から導き出されたものです。
1. 離散的な自己状態の証拠がある場合、解離した PRRS は別個の正方形に配置される必要があります。通常は、単純に定義された PRR で十分です。
2. これらの四角形は発見的な要約であり、1647 年の内部世界を描いたものではありません。各役割にリンクまたは生成された経験とアクションは、表現の Anso 結果を反映する手続き回路としてアージョブ スクエアの外側に追跡されます。これらの回路には特定の関係が存在する可能性があり、そこには症状やいくつかの望ましくない状態も含まれます。
3. 初めに、明示された歴史的幼児パターンが図式的な核に記録されます。現在の人間関係や社員の自己管理に明らかな他のパターンも徐々に追加されていく予定です。
4. PRR の各極は解釈可能です。自己管理と対抗関係の両極から生成される手順を、特定され次第概説します。
5. 幼少期に由来する被害者から剥奪された役割に関連した虐待から剥奪された役割は、何らかの直接的な方法で制定され再経験される可能性があるが、ホピの対症療法的、防御的、または回避的手順によって置き換えられることもある。これらは、症状の観察を監視することによって識別され、図の中で特定されます。
6. 手続き回路として計画された役割はいつでも、制御不能な感情、多くの場合怒り、または脆弱性や満たされていないニーズの認識に圧倒されるような経験につながる可能性があります。これは図上で「交差点」または「バーストポイント」として表すことができ、虐待中に最初に解離が起こった点に対応する可能性があります。ほとんどの場合、これは自己のセン状態の変化（解離性PRRS）につながり、患者は「戦いの後」、感情的な空虚さ、または場合によっては過剰活動の管理の役割を解釈します。影響を受けやすい人々では、そのような変化は過去の虐待の記憶や思い出によって容易に引き起こされ、治療の経験によって引き起こされる可能性があります。被害者の制御不能な怒りは、解離の部分的な失敗と見なすことができます。経験すると、離人感や知覚の歪みなどの解離症状を伴うことがよくあります。
社会的に解離した自己状態を持つ患者の再構成を完了するとき、患者に状態グリッドを完成させるよう依頼すると役立つ場合があります。ここで患者は、特定された状態を気分、自己と他者の感覚、各状態の感情へのアクセスと制御の程度を記述するさまざまな概念に照らして評価し、どの状態が身体的症状を伴うのか、どの状態が症状を伴うのかを示すこともできます。他の状態の記憶障害と関連しています。患者は通常、管理状態または遵守状態にあるときはすべての状態を説明できますが、より解離状態にある患者では、一部の状態の記憶が非常に限られている可能性があります。次の事例は、State Grid がいかに役立つかを示しています。
*例: デボラ (セラピスト アンナ トロガー)
デボラさんは4年前にPCAの治療を受けていた。当時、彼は毎週のように自傷行為を繰り返していた。彼女は身体的に虐待する男性たちと一連の関係を持っていた。彼は著しい精神不安定（状態）の結果として再び治療を要求しましたが、自傷行為はなくなり、責任ある仕事を続けました。彼女の現在のパートナーは従順で協力的でしたが、彼女はしばしばイライラして彼に退屈していると感じていました。
デボラは、空虚、絶望、加速、被害者、激怒として分類した 5 つの要素 (状態) を含むステート グリッドを完成させました。グリッドは、「Flexigrid」(Tschudi、1990) を使用して 2 つの部分に分けて分析されました。1 つは自己記述に関連する構成に基づいており、もう 1 つは自己と他者および他者との関係の記述に基づいています。図 10.1 と 10.2 は、これら 2 つの分析の要素の位置を示し、分析から導出された 2 つの主要コンポーネントへの負荷の観点から状態と構成要素 (明確にするために余白に書かれています) をプロットしています。地図上での近さは概念的な類似性を意味し、その逆も同様です。
————————————-
図10.1。デボラ – 彼女自身の説明のグリッド
————————————————–
*結果
*自己説明のグリッド
虐待と怒りの状態は同じ位置にあります。地図上では彼らは「怒っている犠牲者」として描かれています。デボラさんは、虐待を感じている兆候があれば、すぐに怒りにつながるとコメントしました。右下の象限に位置するこの複合状態は、激怒し、感情と過去の鮮明な記憶で過負荷になっていると説明されます。これは、左上象限の空の状態とは対照的です。これは、明確な記憶の欠如と決して怒らないことに関連しています。右上の象限では、絶望の状態は、悲しく、弱く、間違ったことをすることに無関心であり、身体的症状を伴い、他の状態の記憶が欠如していると表現されます。この状態は、左下の象限の加速状態とは対照的です。この状態では、彼女は通常よりも有能で、独善的で、人として適切であり、コントロールできていると感じています。
*関係グリッド
怒りと虐待の状態は最初のグリッドと同じであり、激怒した被害者として分類されます。この状態では、患者は自分自身が脅かされ、望まれていないものであり、他人に対して無関心であり、他人を非難し、傷つけていると見なします。絶望の逆の状態の中で、彼女は他人を信頼し、依存し、世話してもらいたいと努めます。空虚の状態では、彼女は屈服して他人を喜ばせようとしますが、加速の状態では、彼女は他人を支配し、他人が自分を羨んでいると感じます。
この肖像画の意味するところは次のとおりです。ケアを受けるには、彼女は絶望的で、悲しく、無力で、身体的症状を抱えている必要があります。他の関係パターンには、従順であるか、相互に破壊的であるか、または自分自身については非常に肯定的であるが、他人に支配され、羨望されることが含まれます。
各州が多大な損害をもたらすことは明らかです。治療では、壊れにくい自己感覚を維持するように努めるべきです。統合を通じて、さまざまな状態の特徴間のコントラストが緩和され、個人の強さや他者との相互作用が可能になります。
※セラピーコース
境界線にある患者の治療過程は決して簡単ではありません。図の再定式化と積極的かつ共有された使用は、治療上の関係を維持または修復し、観察する目を確立するための基礎を提供します。しかし、リフレーミング手段の作成と使用によって確立された安全性の後には、多くの場合、セラピストとの関係での苦痛な記憶や否定的または回避的な手順の表現へのアクセスが増加します。前の事例とこの章の終わりで示されているように、彼らを生き延びて封じ込めることは個人的に大変なことですが、言い換えによって大いに助けられます。患者は決してそのような動揺する感情を抱いてこれらの状態を拡大するよう圧力をかけられるべきではなく、治療ペースの明確なコントロールを受ける必要があります。終了は、ますます長い間隔でフォローアップセッションを終了するプロセスを伴いますが、多くの場合有益であり、何らかの形で追加のサポートを計画する必要があります。
※自己愛性パーソナリティ障害（NPD）
デボラの場合のように、自己愛的特徴は境界構造と関連付けられることが多く、自己状態をマッピングする同じ方法がこれらの場合にも適用できます。 NPD の「より純粋な」例では、表面、外観、成功、ステータスに関連する問題に対する主な懸念が示されています。彼らは賞賛よりも配慮や愛を求めません。 NPD を持つ人にとって望ましい互恵的な役割関係は、立派な他者から賞賛されていると感じることです。これが達成できない場合、懸念は自己と他者の相対的な地位に関係し、その結果、軽蔑的なものとの関係での軽蔑的な相互役割パターンの中で最も強力な軽蔑的な役割を占めます。感情的なニーズは卑劣な役割と非常に密接に一致しているため、彼らが治療を要求して継続することは困難であり、これは必要性の認識に相当します。批判や妬みに対して極度に敏感になるのが一般的な特徴です。 NPD患者を治療するセラピストは、一時的には理想化されるかもしれないが、すぐに、いかなる種類の批判にも耐えられない患者の間接的または露骨な拒絶に耐えなければならないだろう。重要な課題は、患者が悲しく傷つきやすい状態を耐えられるようにすることです。 TPN のこれらの基本的な特性は、「割れた卵」図 (図 10.3) にまとめられています。ナルシスト患者は、特にパフォーマンスが目に見えて報酬が得られる分野において、多くの場合高い成果をあげて、賞賛される状態をできる限り自分自身と認識します。
————————————————
図10.3。自己愛性パーソナリティ障害：よくある2つの自己状態について
———————————————–
適切な承認を得ることができないと、彼らはもう一方の自己状態に陥り、他人を見下すことで自分自身の良い評価を保とうとします。このような状態をマッピングする際には、可能な限り患者自身の説明を使用してさまざまな役割を説明することが望ましいですが、そのような説明は常に可能な限り一般的である必要があります。シーケンス図によって提供される説明は役に立たないため、ナルシシストな患者に対して無批判な方法で協力的に取り組み、彼らの実際の成果と、実際に恐れられている脆弱性の両方を認識することが特に重要です。そして、セラピストは簡単に恩恵を失い、立派な協力者から復讐に値する卑劣な愚か者に変えられる可能性があるため、最終的な手紙と図を受け入れるという署名入りの承認を患者から得ることが賢明です。
TPN の原因は、多くの場合、子供たちが親の良い宣伝になるために、美しく、賢く行動することを要求された幼少期に遡りますが、同時に現実的で一貫性のあるケアや注目も奪われていました。他のケースでは、家族の感情的な剥奪がより明白であるかもしれませんが、少年または少女は、学校、スポーツ、またはその他の分野で、輝きを放つ認識と賞賛の代替源を発見します。表面的なものや賞賛されることに夢中になると、特にその時点で功績が認められたり実行されたりするキャリアでは、本当の成果につながる可能性があり、そのような場合、セラピーへの要求は通常、何らかの挫折や賞賛の貢献の減少を伴います。才能のないナルシストの場合、孤独や感情の冷たさによって内面に空虚感が残っているために、セラピーが必要になる可能性があります。 BPD患者は、セラピストにさまざまな複雑で激しい感情を引き起こしますが、NPD患者は、自分自身とセラピストの中で軽蔑的で批判的な役割を動員していることを反映して、イライラ、冷たさ、拒絶反応を引き起こす可能性が高くなります。
マニュアルにおけるTPNの説明も、この逆転移の強化を反映する傾向があり、妬みや冷酷さの否定的な特徴を強調し、たとえうまく隠されていたとしてもセラピストが認識しなければならない根本的なニーズを無視しています。
賞賛の必要性から遠ざかり、この欲求を認識している患者は、深い傷つきやすさと悲しみの時期を通してサポートされなければなりません（そして真に賞賛されることができます）。 TPN 患者の最初の涙は希望のしるしです。悲しみが達成されない場合、小さな変化が起こり、最終的には世界から賞賛を得ようとする新たな努力や、形勢を逆転させて役に立たないセラピストを軽蔑することになるかもしれません。
これらの患者の極度の脆弱性を考慮すると、特にセラピストが彼らよりも博学であると認識されている場合、保護的役割の表現を放棄することは非常に脅威として経験される可能性があります。これは、軽蔑的または拒否的な役割の描写につながる可能性があり、極端な場合には、たとえ細心の注意を払って治療を進めていたとしても、患者が治療を放棄することにつながる可能性があります。まれに、深刻ではありますが、そのような役割が、セラピストに失敗したり危害を加えた人とみなされたセラピストに対する罰として表されることがあります。
*例: オリビア (セラピスト アンナ トロガー)
28 歳の秘書であるオリビアは、過剰摂取で入院した後、PCA に紹介されました。彼は境界性パーソナリティ障害と自己愛性パーソナリティ障害の基準を満たしていました。表面的には活力があり魅力的ですが、内面には空虚な感覚が描かれています。セラピーの前半では、彼女は頻繁にセラピストを否定し、心理療法アンケートの項目はどれも自分には当てはまらないと宣言しました。彼は仕事や社会生活において、人を喜ばせたいという必死の願望と、それに関連した抵抗と受動的な妨害行為のパターンについて説明しました。最初のセッションでは、彼は合意された任務が間違っているのではないかと恐れて、どれも実行しませんでした。その図を図 10.4 に再現します。
セラピーの中盤にかけて、オリビアは、努力と不合理な罪悪感に関連した軽蔑的な批判のパターンを特定する自分の図表の一部を受け入れることができ、競争力がやや低下し始めました。
また、彼女は、表面的な外見に気を取られ、空虚な自己状態に関して保護をしないというパターンが彼女の家族の典型的なものであることも認識できました。最後の 3 回のセッションでのみ、セラピストが自分が軽蔑されていると感じていたことを明確に表現でき、空虚の現実を認識するのが難しかったことを認めることができたとき、オリビアは次のように合成されたこれら 2 つの核によって生成されたジレンマを認めることができました。私は「上」の人を羨むか、「下」の人を軽蔑します。追跡調査で彼はかなりの改善を報告したが、この記述の正確さを認識することがいかに難しく苦痛だったか、特に自分自身の軽蔑について言及した。最後のセッションになって初めて、彼はこれが真実であり、セラピストとの関係においても真実であったことに気づきました。彼は、これが治療の重要なポイントであると考えました。
————————————–
図10.4。 Olivia – 自己状態のシーケンス図
————————————–
以下は、療法のより完全な説明であり、図式的に再定式化することで、極端な状態や目に見える状態の変化を示すことで療法士が患者とのつながりを保つことができるものの、そのプロセスは人間の技能などの両方のスキルを非常に要求する可能性があることをより詳細に示しています。感受性と回復力。監督セラピストはこの症例を私たちの注意を喚起しました。私たちは、彼女の仕事についてのこの感動的で少し親密な説明を出版することを許可してくれたセラピストのケイト・フレッシュウォーター（臨床心理学者）と、患者の「サム」（ストーリーは一部詳細に変更されています）に、その勇気と両方に感謝します。彼がセラピー活動で示した知性と、「虐待の影響に関する精神保健専門家の訓練に貢献する」ために自分の話を語ってもらいたいという願望について述べた。
*例: サム (セラピスト ケイト・フレッシュウォーター)
サムは45歳の男性で、第2軸クラスターBの混合診断を受けており、20代前半からメンタルヘルスサービスを利用しており、重傷を負って刑務所に収監されていたこともあった。彼はデイセンターにフルタイムで通い、何年にもわたって精神科医の看護師の助けを受けていました。 2年前、彼は看護師に深刻な性的虐待歴を明かした。彼は抗うつ薬と抗精神病薬の投与を受けました。彼の幼少期は、継父からの精神的および身体的虐待によって特徴付けられ、継父は兄弟や母親も暴力を振るっていました。彼は11歳で盗みを始め、その後4年間を認定校で過ごし、そこで年長の生徒たちから殴られたり虐待を受けたりしたが、ついには戦いを始めることになった。彼の母親は彼が20歳のときに亡くなっており、その死は継父の度重なる暴力と育児放棄と結びついていた。彼は専門性を必要としない職種で断続的に働いており、結婚して息子と娘がいたにもかかわらず、12年間失業していました。
評価セッション中、サムは穏やかに話し、セラピストの言葉を借りて、「魅力的だと思っていた女性について頻繁にコメントしたが、彼のコメントは私に不快感を与えた」と語った。最初のセッションは通常より長く、セラピストはプロセスのコントロールを維持しようとして受動的で無力であると感じました。彼女はまた、彼が自分自身を 4 つの異なる人格を持っていると表現したことにも当惑しました。これらは次のように特徴づけられました。
1. 71;これはジュビィ時代のサムの番号だった。彼は、71 パッドを優しく、怖がり、親切で、閉塞的で、ひどく落ち込んでいると説明しました。
2. 残酷なサム。改革の時代に現れたドクマトリオとして描写され、勇敢で痛みに無関心であると説明されています。そうなれば世界はすぐに虐待される側と虐待される側に二分されることになるだろう。彼は関与していたが、暴力的な出来事についての記憶はほとんどなかった。彼は継父に似すぎているため、他の人格から拒否されました。
3. 末っ子のサムは、悲しく、殴られ、疎遠になった子供でした。
4. ベンジャミンの友人。彼はベニヤミンのサムの保護者として描写されました。彼は反抗的で、子供の頃、家から追放されるほどの犯罪を犯していました。彼は残酷なサムを落ち着かせようとするだろう。
最初の図は、これら 4 つの性格とその主な属性を表す 4 つの円で構成されていました。 2 つの中間図は、中間シーケンスと、それらが特定されたときに生成された手順を追跡しました。最終的な図 (図 10.5) は 2 つの核に基づいて作成されました。1 つは被害者の母親との痛みを伴う関係に由来し、もう 1 つは自宅や矯正施設での彼女の複数の虐待経験に基づいています。
サムは、感情的にブロックされ、近づくことを恐れたために暴力を制御できないため助けを求めており、自分の 4 つの人格が互いによりよく対処できることを望んでいました。治療を提案されたとき、精神科医の「マインドゲーム」を経験した彼は「私たち３人は恐怖を感じている」と語った。彼はセラピストをまるで石膏の塊であるかのように喜んで取り組んでくれる「彫刻家」だと考えており、変化を遂げるには感情の水が必要だと付け加えた。このクライアントの比喩は、共同作業を交渉し、提携を発展させる機会を提供しました。それはセラピストに支配的、誘惑的、または威圧的な印象を与えるのに役立つ可能性がありましたが、クライアントが「キャストを形作る」ために協力するという概念を受け入れたときに、より協力的な作業スタイルを開発するために使用されました。
————————
図10.5。 Sam – 最終的な自己状態のシーケンス図
————————
セラピストは、解離性同一性障害の診断の可能性を検討しましたが、どちらの性格にも健忘症がなく、自発的に一方の性格からもう一方の性格に切り替わる能力があること、アンケートの多くの特徴とスコアがさまざまな状態で一定であるという事実が議論の対象となりました。これに対して。 (Pollock et al., 2000は、より重度の症状を有する境界線患者における部分的解離と多重性の両方の存在について記載している)。最初のステップとして各状態 (「自己」) の主な特徴をリストアップした後、最初の 11 セッション中に連続した図が描かれました。 「多重人格障害」の症例としてのサムのアイデンティティは、彼にとって重要かつ意味のある枠組みを形成し、治療には使用される言語について丁寧に交渉することが含まれていました。たとえば、サムのさまざまな性格を説明するために常に「自己状態」を使用します。この間、サムは最愛のいとこの死を経験し、その後7人の男との戦いに参加した。彼は、死についての感情が欠如し、それを他人に対する怒りで表現する残忍なサムに激怒していたが、戦いを始めることで「勝つことはできない」というセラピストの提案に従うことができた、と説明した。彼自身。
リフレーミングレターとさまざまな図の中で、セラピストは自己状態を説明するための基礎としてさまざまな自己についてのサムの説明を受け入れましたが、それらを一人の人間の側面として見ていると継続的に強調し、状態の統合が重要であることを強調しました治療の目標。セッション中、サムは主にコントロールされていたが、異母兄弟の自殺という二度目の悲しみと、最初の自責反応（虐待について話したために死は罰だと主張した）の後、彼は激しい精神状態に陥った。後悔の経験。このとき彼は、
彼は「裸」の描写（虐待に関連する描写）を経験しましたが、これは残りのセラピーにとって重要であり、この時点から彼は暴力的に反応する前に立ち止まって、もっと考えるようになりました。次のセッション中に、彼は気分の大きな変動を示しました。セラピストはこの段階を次のように説明しました。
….サムは、傷ついた感情と弱さの感情、彼を虐待し失敗させた「システム」に対する激しい罪悪感と怒り、そして彼の最もトラウマ的な経験から自分を守りたいという願望の間でバランスをとっているようでした。 。彼は乱れた様子でセッションにやって来て、「死者が私のところに来ている」と言い、デイセンターでいかに異常に静かだったかを語った。またある時は、彼は虐待者と協力して時間を無駄にしているとして「精神保健システム」（そして私）を攻撃した。彼女は今では自分自身の身体的虐待の傾向を認識できましたが、性的虐待者を自分が滅ぼしたい卑劣な動物だと考えていました。彼は、既知の変質者への懲罰をどのように「組織化」したかについて説明しました…最初、私は無力で嘲笑されていると感じました、これは方法ではありませんでした。
私は確かに、私たちが話し合っていたほどの怒りを抱いていませんでしたが、監督のおかげで、誘発された自責感や失敗感を回避し、サムにそのような用心深い行動がもたらす結果について考えるよう促しました。私たちは 11 回目のセッションで最後の図を完成させました [図 10.5 を参照]。母親を守れなかったという彼の感覚と、それが彼の自責の念と何も良いことを受ける資格がないという感情にどのように寄与したかを追加し、彼の別れを次のようなものに結び付けました。完璧なケアを求め、避けられない失望を抱える高齢の介護者たち。この後、私たちは「出口」（代替行動）を定義し始めました。そして彼は、虐待されている間に痛みを感じながら立ち去った鳥の幼少期のイメージを思い出しました。この鳥のイメージは「第5の」人格となり、残酷なサムに対してある程度の同情を示すことができました。彼の孫娘を想像することは、子供の頃の彼自身の弱さと力の欠如を思い出す方法であることが示唆されました。
治療の中盤にかけて、サムは妻やかかりつけ医とよりオープンに話し、処方箋を見せ、デイセンターのスタッフともより直接的に連絡を取るようになった。その時、「重度の人格障害を持つ危険な人々の治療」に関する保健局の発表文書が到着し、それを読んだ彼は「制度」に対して激怒し、自分なら絶対に同意しなかったと主張するに至った。これは、セラピストが秘密保持を明確にするために使用したもので、サムがクリニックからの手紙で暴力に対する懸念を既に一般医に伝えていたことを思い出させた。そして、彼の暴力に対するこの懸念は、彼がすでにセラピーを利用して攻撃性に訴える傾向を制御する方法を模索している方法によってバランスが取れていることを指摘しました。
18回目のセッションでは、サムが亡くなった継父に宛てた手紙を読み上げ、その中で彼が母親に対して行った虐待と、子供たち全員が共有する恐怖について詳述した。手紙はこう締めくくった。
私たちはあなたの名前を伝えていますが、あなたが私たちに与えてくれたのはそれだけです。 1オンスの愛さえありません。痛み、痛み、そしてさらなる痛みだけ…攻撃によってあなたは悪魔の門に連れて行かれたので、これ以上私たちを傷つけることはできません。私たちは皆、あなたがどれほど残酷だったかを面と向かって伝えるためにそこを探します。とりあえずさよなら、この野郎。
このセッションは次のように続きました。
セラピスト: あなたは地獄の門で彼に会うだろうと言いましたね。あなたは彼がそこにいるに値する理由を言いましたが、あなたはどうですか？
サム: そうですね、私たちに起こったことのせいで、虐待されたために、私たちの無実とすべてが奪われてしまいました。あなたにはもう子供時代はありません、彼らはそれをすべて奪います。
セラピスト: しかし、なぜそれを慰めるのではなく罰する必要があるのでしょうか?
サム：それは私たちの考え方です、ケイト、単なる考え方です…私たちもそこに行くのは自然なことのようです。
セラピスト: でも、どれだけの人が性的、身体的暴行を受けたか知っていますか?彼らは皆、地獄に行く資格があるのでしょうか？サム：まあ、ノーと言うでしょうね。
セラピスト: それで、なぜそうするのですか?
サム: そうですね、それがこれから起こるようです…私たちの良さが奪われてしまいました…まるで私たちが悪いようです。例を挙げましょう。テレビで飛行機事故が起きたり、飢えで死んでいく少年少女を見ても、私は感動しません。それらは何らかの意味があるはずです。しかし、私たちにとってそれは何の意味もありません…
セラピスト：それは、幼い頃から、苦痛な感情が過剰に負荷されているため、それらの感情から距離を置くことを学んだからではないでしょうか…？
サム: もちろん、それが今は自動になっている理由です。
セラピスト：あなたはそれができるからあなたをダメにすると言っているのですか？
サム：ええ、私はそれを続けるつもりです、その通りです。
セラピスト: そうですね、それがあなたを悪くするわけではないと思います。それは子供の頃に学んだ生き残る方法であり、それは今でも起こっています。でも、それがあなたを悪くするとは思いません。
サム: そうですね。 （一時停止）
セラピスト: でも、それがどこから来ているかは分かります。 （図を指して）。自分自身を虐待し、攻撃する。 （一時停止）。そう思うと、お義父さんへの手紙の中で、お義父さんから愛情を注がれなかったとおっしゃっていたのが印象的でした。
サム：そうしなかったんだ。一度もありません。私が息子にしたことは一度もありませんでした。髪を撫でるようなことはありませんでした。私が言いたいことはわかるでしょう…私たちはいつも警戒していました…あなたが何かを始めたら、母が入ってきて私が殴られることになるのではないかといつも怖れていました。彼の会社を避けられるならそうしました。それはとても簡単でした。
セラピスト: 彼は何の興味も示さなかったし、あなたも自分自身に何の興味も持てないようですね – 自分に対して忍耐や愛を持てないのと同じです。
サム：私もそれに同意します。自分自身を愛すること、そしてそのすべてを愛することは美しいことだと思います。あなたが自分自身を愛しているということは、いつか他の人もあなたを愛するかもしれないことを暗示していると思います。しかし、それは私たちには当てはまらないようです。私たちに何が欠けているかを認識しています。
セラピスト：うーん。
サム: まれに数秒間、陶酔状態に陥ることがあります。ほんの数秒ですが、アクセスすると素晴らしいです。とにかく毎週は無理で、3ヶ月に1回くらいかな。そして、何が原因なのか分かりません…
セラピスト：前回のことを覚えていますか？
サム：そうですね、数か月前のことですね。説明できません。何かが私の中を通り抜けていくような気がします。ほとんど夢のようですが、私は完全に目覚めており、このまま続けたいと思っていますが、それは消え去ります。まるで新品のようです。 （一時停止）。私は新聞も読まないし、テレビも見ません。虐待の話はすべて私に影響を与えるからです。
現在、すべての教会と矯正施設に発行されている boveo sos。あなたの手を通過できるものはもっとたくさんあります。私の言っていることが分かるよね。セラピスト: まったく新しい気分になったときの、あなたの陶酔状態…虐待によって汚され、傷つき、恥と邪悪に満ちていると感じているあなたのことを思い出します…(休止)。私があなたをどう間違ったと思いますか？
サム: (間) そうですね、私が言ったように。シミあり。そういったことも。
セラピスト: それは本当にあなたが信じていることですか?
サム：はい、私たちの虐待の歴史を知っている人はみんなそう思っていると思います。だからこそ、私たちはそれについて話し合っていません。母の心は傷つくだろうから、私なら母とは話し合わなかっただろう。
セラピスト: あなたが汚れているとはどういう意味ですか。私があなたについて考えていることは何を意味しますか？
サム：そうですね、私たちは決して良い人にはなれないし、何もありません。私たちに起こったことのせいで。彼らは私たちの良識をすべて奪いました。
セラピスト: それで、私はあなたと一緒にいるとどう感じますか?
サム: そうですね… 同じように… ご存知のように… あなたは自分の仕事をしていて、あなたの目を通して私たちが汚れているのを見ます。あたかも私たちがいくつか下のクラスであるかのように – クラスシステムという意味ではなく、より低いという意味です。カーストのように。私たちはベースが得意です。彼らはあなたの魂を盗みます。だからこそ、私たちには感情がないのです。ハートレスまるで殻だけがあるかのように。
セラピスト: 私はあなたのことをそのようには見ていません。あなたの人生全体がその影響を受けるほどひどいことをした人たちがいます。でも、あなたという人間に関しては、私はあなたが劣っているとは思いませんし、全くそんなふうに感じません。あなたはこれまでのやり方でそれを乗り越える大きな力と勇気を示してくれたと本当に感じています。サム: (面白い) 冗談じゃないの?
セラピスト：生きているという事実だけです。私があまり不快に思う部分は、ご存知のとおり、自分自身を傷つけたり、他人に危害を加えたりするときです。こういったことをもっとコントロールできるようにする方法について、皆さんと協力していきたいと思っています。しかし、先ほども言ったように、私はあなたを人間として劣っているとは思っていません。実際、私はあなたを素晴らしい Xbravery の持ち主だと見ています。あなたについては、私にとって大きな尊敬の念を抱かせるものがたくさんあります。
サム：本当ですか？ （一時停止）。それを持って行こうと思います。私は赤ちゃんのことを考えていました…赤ちゃんが見えています、そして赤ちゃんは邪魔することはできません-
誰も彼を侵害しないと言う。
この重要で感動的なセッションを振り返り、セラピストは、サムが「仕事をしている」と言ったときに傷ついたことに気づき、そのことが彼女の肯定的な感情を表現し、虐待的な側面に言及することに固執したのではないかと疑問を抱きました。監督中、彼女は自分の介入によって達成されたものを過度に分析したり、軽視したりしないように奨励されました。次のセッションでは、より悲しみに暮れたサムは、過去について「ベンジャミン・サムと話していた」と述べ、妻が彼の悲しみに気づいたとき、初めて自分の経験について彼女に話すことができたと述べた。セラピストはこう書きました。
チャベントはサドゥンシュを食べることができます
セッション中に広がった感情は悲しみであり、サムは虐待者の手によって経験したことと関連して自分の恥と恐怖を説明し続けました。彼女は、最初のセッションではこのことを私に言うのが怖かった、そしてこれらの出来事が彼女の最も深い恐怖を構成している、虐待者たちが自分の中に抱えていた悪を放置し、虐待の被害が永続することを表していると語った。これらの写真が私を驚かせたのは、性的拷問を行った虐待者たちが自分の中にいたという最後の恐怖など、自分の最も虐待的な部分を完全に認識しようとするサムの苦闘との関連で強烈だったからだ。このようにして、私は、虐待者と虐待者のジレンマについて話し合う彼の難しさ、そして他者への身体的虐待と彼の拷問の経験を区別する必要性について、よりよく理解できるようになりました。
性的な性質。
このセッションの終わりに向かって、セラピストは、サムが自分を責め続けたため、先週の感情の調子を取り戻すのが難しく、彼に対する彼女の肯定的な感情についてセラピストが率直に話していたことを思い出せないことに気づきました。
セラピスト: あなたはシャットダウンしたいのですが、外部のものを受け入れるのは難しいのでしょうか。私はあなたを尊敬しているが、攻撃的な行動など、あなたの嫌いな部分もあると言いました。良いものをすべてブロックしたいという衝動が非常に強いように思えます。そして今は 2 週間の休暇があるので、私から距離を置く必要があるかもしれません。
サム：気づいた？
セラピスト: はい、前の一時停止と同じです。今度は、私がポジティブな感情について話したことで自分が何をしたか考えてみるのもいいかもしれません。
サム: (ドアに近づきながら) 質問してもいいですか?なぜスカートを履かないのですか？あなたを束縛したくないのですが…
これについてセラピストは次のようにコメントしました。
サムは、距離を置く必要があるという私のコメントに直面して無力感を覚え、より積極的な立場に移行して自分の力を再確認する必要があったのかもしれません。私は、彼が今言ったことの親密さと力強さを認識していたのだろうかと思いました。私は次のミーティング（セッション 20）でこの問題を再検討することができました。そこで彼は、治療を終了することに対する不安について話しました。セッション21では、知人が女性を「刑務所の餌食」と呼んで性的虐待をしたとして逮捕された経緯を説明した。
セラピスト: あなたがこの女性を、あたかもセックスを権力の要素として利用しているかのように表現していること、そしてあなたの場合、児童虐待の腹筋の問題が利用され、虐待され、屈辱を受けることにどのように関連しているかを考えてみます…私私がスカートを履いていないことに関するあなたのコメントに戻りたいと思います。私たちの関係が始まった当初、あなたはすべてをコントロールする必要があり、あなたは私が近づきすぎることを許しませんでしたが、私たちは前進し、それが変わり、私があなたに近づくことを許可してくれたと感じています。
サム：ああ、そうだね、信頼はあるよ。
セラピスト: そうですね、あなたが私にスカートについて尋ねたとき、私が傷つきやすいと感じた場合に備えて、あなたに会うときに私がスカートを履くことができないと思ったのかなと思いました…
サム：そんなことなかったんだ。そこまでの深みはなかったです。ただ疑問に思ったのは、それだけでした。そうですね…スカートに合わせると可愛いパーツがありますね。責任感を持ってパンツを履くことを好む人もいます。でも私は、「いや、彼女はそんな風には来ない、そんなタイプじゃない…」と思いました。
セラピストは上記について指摘し、次のようにコメントしました。
私はスカートの問題について話し合い、その図を使って、それによって生み出されたより大きな信頼とは対照的に、彼女の支配的で横暴な行動から自分を守るという最初の欲求にそれを結び付けることができました。 「スカートを履くのに素敵な部分を持っていますね」という彼女の照れたコメントは、最初のセッションの傲慢な「魅力」とは大きく異なるように見えました。セッションの残りの部分で、彼は性的パワーを考えることに関してはこれ以上「灰色の部分」はないことを認め、セラピー中に生じた妻との肉体的な親密さの増大について話すことができた。
セラピーは、最後のセッション中に読み上げられた「お別れの手紙」の交換で終了しました。その中でセラピストは、サムの自分が汚されているという感覚に挑戦し、自分自身への攻撃に抵抗し、慰められる方法を見つけるために行われた取り組みを詳細にレビューしました。破壊的な状態への変化を制御するいくつかの方法が認識されている。すなわち、その場所から離れる、数を数える、30年前ではなく今であることを自分に思い出させる、自分が今どこにいるのかを自分自身に説明する、そして他の人にどのような行動や行動を説明するかである。言葉が彼を悩ませ、その行為や発言をやめるよう求めた。それぞれの“個性”の違いによる関係性の変化にも注目だ。特に、残忍なサムに対するより大きな寛容さにおいては、それが生き残るための手段であったという理解と、この状態のサムがより「灰色の色合い」を増し、明らかに経験された変化であるかなり成熟していることに注目したことに基づいています。治療上の関係。結論として、セラピストの手紙は、サムが傷つきやすく、良いことを許すことが難しいことを明記し、サムがサムに伝えた敬意の言葉を認めていないことを思い出させ、次のように結論付けています。
「セッション中に何度もあったように、皆さんはこの手紙からポジティブなメッセージを聞くことができましたが、この手紙を頻繁に読み返し、最もつらい感情を落ち着かせ、自分自身や他人への攻撃を減らす方法を模索し続けてほしいと思います。他」
「親愛なるケイト」に宛てたサムの手紙にはこう書かれていた。
何を書こうか迷ってしまいます。あなたも私たちのことを疑問に思ったことがあると思います。さて、あなたは私たちをたくさん助けてくれました。たとえば、刺激的な要因や気分の変動など、そしてあなたは私たちがどのように自分自身を傷つけるかについて教えてくれましたが、それは私たちにとってまったく新しいことでした。あなたはまた、私たち皆が思っているように、私たちは汚れていないとも言いましたが、できることなら、これを適応させるにはもっと時間が必要です…あなたが私たちのことを理解し始めてくれてうれしいです。あなたが最初です。もしかしたらもっとあるかもしれません。すべては信頼に関するものですが、ご存知のとおり、それは私たちにとって簡単ではありません…現時点では。
私たちがあなたに与えることができる最大の賛辞は、たとえ残酷なサムであっても、私たちはあなたを信頼していると伝えることです。理解のない知識は単なる知識です。知識なしで理解するのはただの理解です。しかし、それを組み合わせると、それは知恵に相当します。だからこそ私たちは皆、あなたの知恵を称賛します。私たち全員から感謝します。
セラピストはサムの手紙に関して次のようにコメントしました。
私の「知恵」に関する彼のコメントは、彼が私を美化していて、他の人の助けの価値を潜在的に軽視していることを暗示している可能性があるため、私を心配させました。私は彼とこのことについて話し合いましたが、彼が私と交わした経験がそれまでになかったものを軽視しないように注意しました。
セラピー全体を振り返ったとき、セラピストは次のように振り返りました。
サムと一緒に働き始めたとき、私は怖くて無力だと感じ、彼を助ける治療スキルが自分にあるのか疑問に思いました。終わりに向かって、私は彼に対して好意を感じ、彼が私に自分の弱さをさらけ出すことができたという特権感を感じました…彼が私に別れを告げたとき、私は彼の長期にわたる精神的ダメージを強く意識し続けました…しかし私はまた、彼は新しい経験と自分自身をもっと探求し続けたいという願望を持ってセラピーを辞めたので、希望を感じていました。
PCA の協力的でオープンな性質は、彼が私を信頼する能力の中心であり、この図は彼が自分のすべての部分を把握し、特定の「性格」に囚われないようにするのに役立ちました。この図の進化は、私が「強力に制御する対露出され無力である」という相互の役割パターンを認識し、結果としてサムの支配に抵抗するのに不可欠でした。また、彼の攻撃をなだめたり、彼の攻撃性に言及しないことで彼を守ろうとする自分の傾向をコントロールするのにも役立ちました。そしてそれは、この事件について私と理解を共有していない他のスタッフに対する自己理想化や誇張の感情から私を守るのにも役立ちました。この図は上司のコメントへのリンクとしても機能し、サムと私が占めることができるポジションの範囲を思い出させてくれました。
*結論
合成された説明、セラピストと雄弁な患者の間の実際の対話、そして彼の仕事についての繊細な考察の組み合わせによって、人間の存在をサポートする理論と監督の役割が果たされる治療プロセスについて何かを伝えることができることが期待されます。セラピスト。
転移と逆転移の精神分析概念は PCA 理論に組み込まれており、共感的同一化と誘発された相互作用を通じた相互的役割の誘導のより一般的な現象の例として、投影的同一化の概念とともに位置づけられています。しかし、PCA では、これらのプロセスは患者のためだけに解釈されるのではなく、明示的な作業の枠組みに組み込まれます。これにより、慎重に定義され限定された、しかし真の人間関係の構築と維持が可能になります。この場合、セラピストは、リフレーミングに協力し、潜在的に陰謀的な反応を認識して回避することによって、おそらくこのセラピーの重要な瞬間となる 18 回目のセッションで、人間による直接の肯定を提供する権利を確立しました。
*境界性パーソナリティ障害の治療：経験的証拠
BPDに対するさまざまな治療モデルの有効性に関する研究証拠はまだほとんどありませんが、状況によっては表明されているほど否定的ではありません。この意味で、Perry et al. (1999) は、さまざまな介入に関する 15 件の結果研究 (そのうち 6 件は対照研究) を検討し、全体として、治療法が回復率の 7 倍の増加に寄与していると結論付けました。個人の精神分析やグループ療法を含むさまざまな介入と組み合わせた部分入院プログラムの影響に関する最近の対照研究では、BPDの重度の症例では、日常的な入院治療のみを受けた患者よりも良好な結果が得られました（ベイトマン） & Fonagy、1999b)。
Ryle and Golynkina (2000) では、BPD に対する 24 回の PCA セッションによる外部治療の自然主義的な研究が実施されており、その中でサンプルの半数が BPD 治療後 6 ヶ月で BPD の診断基準を満たしていないことが判明しました。と結論づけられ、さまざまなアンケートのサンプル全体の平均スコアは、18か月後にさらなる改善を示しました（ただし、この追跡調査ではサンプルの3分の1が失われました）。治療に対する反応が最も悪かった場合、初期重症度は最も高かった。 BPD における PCA の使用に関する出版物には、次のものがあります。Dunn (1994);マーロウとライル (1995)。ライルとビアード (1993);ライル (1997a、1997b)。ポロック（1997 年）は境界性パーソナリティ障害の犯罪者の治療について述べ、同じ著者（ポロック、1996 年）は、パートナーへの虐待歴を持つ女性が被害者としての役割とパートナーとしての虐待者としての役割の両方を受け入れることにおけるリフレーミングの価値について述べています。 Pollock と Belshaw (1998) は、混合性人格障害を持つ暴力犯罪者に対する PCA の使用について説明しており、PCA の再定式化は犯罪者と被害者の関係を理解する手段を提供し、治療と管理のガイドにもなります。 Pollock (2001) は、幼少期の性的虐待の生存者における PCA と MEMS の役割に関する本を編集しました。成人のパーソナリティ障害に対する PCA の正式な対照研究はこれまでに発表されていませんが、現在ガイ病院で研究が進行中です。一方、PCA モデルの価値を確認する経験豊富な専門家が増えているという事実は、外部ケア サービスにおいて、PCA が、通常は不十分な治療を受けているこのグループの患者をケアするための強力で経済的な最初の介入となり得ることを示唆しています。また、多くの状況で臨床管理にも貢献できます (第 9 章および第 11 章を参照)。患者がより重篤な症状を呈している場合、治療は長期化する可能性があり、特定されたが持続する問題のある手順の修正を目的とした PCA ベースの CBT などの他の介入と組み合わせることができます。コミュニティや治療グループでは、PCA 療法は、新しい治療法を特定するための簡潔でアクセスしやすい方法を提供できます (Kerr、2000)。
*PCA と現在の TLP モデルの関係
最も影響力のある精神分析モデル (例えば、Kernberg、1975 年) は、内部対象関係、自我の弱さ、いわゆる原始的防御などの概念に焦点を当てており、進化的かつ構造的な見解を提供しています。現在、「純粋な」精神分析的アプローチを治療に推奨する専門家はほとんどおらず、もし推奨するとしても、すでに非常に長期にわたる支持療法を受けている患者のためにそのアプローチを留保しており、多くの場合、長期にわたる集中的な治療を推奨しています。カーンバーグは、転移に焦点を当てた心理療法モデル (Clarkin et al., 1999) を提案しました。これには、転移の解釈に重点を置き、強固な構造を課し、優先順位を決定することが含まれます。
認知行動理論に基づくほとんどのアプローチは、その開発が不十分または過剰であると考えられる核となる信念と行動戦略に焦点を当てています。これに基づく治療は Davidson (2000) で議論されており、BPD のいくつかの特定の側面に対して非常に有効である可能性があります。しかし、治療上の関係で生じる問題は治療に利用されておらず、主な問題がまさに不信感や対人関係の破壊性にあるこれらの患者との関係を築こうと努めているセラピストにはほとんど助けが提供されない。それらは、（カーンバーグのアプローチと同様の方法で）制御を課すことによってこの破壊性を封じ込めるのに効果的ですが、多くの場合、それは患者の両親の権威主義的な態度を再現し、したがって自己の中に制限的な力を強化する危険性があります。このアプローチは、人道的指向にもかかわらず、個人とグループを組み合わせた強力な行動プログラムを伴うリネハンの弁証法的行動療法 (Linehan et al., 1991, 1993; Koerner & Linehan, 2000) に例示されています。小規模な比較研究では、治療を受け入れ、実際に治療を受け入れた人々では、自傷行為は減少するものの、より広範な人格問題にはほとんど効果がないことが示されています。 Beck と Freeman (1990) は、明らかな問題と推定される根底にあるスキーマの両方を説明することにより、パーソナリティ障害患者の治療のための認知療法技術を拡張しました。後者は、自分自身と他者についての基本的なテーマと信念の形で明確に表現されます。提供される唯一の構造的理解は、二分法的思考の説明です。
現在では、境界性パーソナリティ障害の治療には、治療方法を柔軟に組み合わせて行う必要があることが認められています。 Stone (2000) は、E として統合された実践的なアプローチを提案し、折衷プログラムにおける分析、行動 [行動]、認知、および薬理学 [薬物] 指向の介入の役割を示しています。著者は、現時点では、この分野で決定を下せる経験的証拠がほとんどないことを認めています。
Livesley (2000) は、折衷的なアプローチではなく、より統合されたアプローチの開発に興味を持っており、彼のレビューの中で PCA の非常に正確な正当化を示しています。彼は、境界性パーソナリティ障害は感情の不安定性と認知の組織化に関連し、相互に強化し合う自己障害であると考えており、「異なる料理のように組み合わせた一連の介入」の使用には賛成ではありません。目標は「より凝集した自己システムの統合と発展を促進する」ことであるべきです。 Livesley は、さまざまな介入の効果の類似性に注目し、治療の一般的要素または非特異的要素を最大化する必要性を指摘しています。これを、治療契約の技術的側面によって結び付けられた治療上の絆と協力関係の発展として要約しています。これらの見解は PCA と完全に一致しており、技術的な手順は、共同で作成した理解の枠組みの中に含まれる感情的に重要な関係を促進するために正確に機能します。
PCA とリズリーの見解の違い、さらには精神分析と認知行動の専門家の見解の違いは、理論的基礎の違いに由来しています。 PCA は、人間の性格の対話的な性質を完全に認識することを特に重視しています。精神分析的対象関係理論は、他者との関係が人格構造に内面化されているという事実を認識しているが、多くの文献における生得的な力、空想、防衛に関する懸念と、治療上の関係が不平等で解釈的なものであるという見解が、その利用を制約したり歪めたりしている。この理解について。 PCA（ヴィゴツキーおよびバフチン）による対象関係理論では、「浸透可能な」自己は他者との相互作用を通じて形成され、維持されると考えられています。過去の内面化された関係対話は常に表現されており、現在の関係によって維持または修正されます。境界性パーソナリティ障害の安定性の多くは、精神保健専門家を含む他者の境界線患者が引き起こす否定的な処置との不用意な共謀を反映している。近接人格発達ゾーン (ZPDP) の概念とセラピストの足場の役割の考え方は、PCA を区別する追加の機能です。認知モデルの目的は、良性の教師と生徒の関係を生み出すことですが、私たちの意見では、認知モデルは十分な複雑性を備えながらも、治療関係の潜在的な力を活用できていません。 PCAでは、ヴィゴツキーの考え方の強調から導き出された記号の媒介と内面化の理解は、成長と変化が二者関係の中で起こり、より広範な社会的文脈を反映していることを強調します。
説得的または権威主義的（熟練した）行動療法および精神分析療法は、自己と他者にとって新しい意味を創造し、その中で心理的変化への患者の参加を促進できる相互協力関係を提供しません。 PCA は、精神分析的介入と同じくらい治療上の関係に注意を払い、より高いレベルの自己プロセスを含めて仮説と順序を正確に記述する認知行動実践を拡張しながら、両方の伝統の長所を取り入れることを目指しています。 MEMS によって提供される BPD の主な特性 (つまり、気分、行動、自己感覚、他者との関係の不安定さ) の圧縮および記述的分析は、認知および行動モデルには存在しません。 PCA 理論のこれらのさまざまな特徴的な側面は、特に再配合器具の作成と共同使用に関して、さまざまな実際的な活動を決定します。また、これらの技術は、セラピストが集中的で強力で人間的な治療を提供するのをサポートするのに役立つと考えています。限られた時間の中で大きな変化をもたらす経験。
*追加の読み物
Ryle (1997a) は、PCA アプローチについて非常に完全な説明を示しています。
境界性パーソナリティ障害の治療。
Ryle (1999) は、複数の自己状態モデルを擁護するいくつかの経験的証拠を提供しています。ポロックら。 (2001) は、パーソナリティ構造アンケートを説明する際に、多重性と解離の関係についても考察しています。 Davidson (2000) は、パーソナリティ障害に対する認知療法の原理と方法を要約しています。 Magnavita (1997) は、いくつかの認知手法を組み込んだ簡潔な動的アプローチの説明を提供し、Giovacchini (1993) は、より従来的な精神分析のアイデアのレビューを提供しています。 Livesley (2001) は改訂版で、最新の進歩を掘り下げて、パーソナリティ障害患者の治療に対する実際的なアプローチの基礎となる原則、つまり PCA の実践に非常に近い原則を提案しています。
