認知療法（COGNITIVE THERAPY）
アーロン・T・ベック（Aaron T. Beck） & マージョリー・E・ワイシャール（Marjorie E. Weishaar）
- 概要（OVERVIEW）
- 基本概念（BASIC CONCEPTS）
- 心理障害と認知の偏り
- 認知的脆弱性（Cognitive Vulnerabilities）
- モード（Modes）と認知療法の新しい考え方
- 原始的思考（Primal Thinking）と意識的コントロール
- まとめ
- アルメニア料理教室の例
- 基本概念（Basic Concepts）
- 究極の関心事（The Ultimate Concerns）
- まとめ
- 自由（Freedom）
- 孤独（Isolation）
- 治療のアプローチ
- 技法（Techniques）
- 他のシステム（Other Systems）
- 認知療法と合理的情動行動療法（REBT）の違い
- 認知療法と合理的情動行動療法（REBT）の違い
- 歴史
- 不安障害
- 自殺研究
- 心理療法の統合
- アセスメントスケール
- トレーニング
- 国際的な情報交換
- 認知療法の認定と支援
- 学術的貢献と普及
- 認知療法の普及と適用分野
- 認知療法の研究と臨床的貢献
- パーソナリティ（人格）
- 認知療法における人格とその理論
- 心理的障害における情報処理の系統的な偏り
- うつ病の認知モデル
- 表8.1 心理的障害の認知プロファイル
- うつ病の症状と影響
- 不安障害の認知モデル
- 躁病 (マニア)
- パニック障害
- 広場恐怖症 (アゴラフォビア)
- 恐怖症 (Phobia)
- 偏執病 (Paranoid States)
- 強迫観念と強迫行動 (Obsessions and Compulsions)
- 自殺行動 (Suicidal Behavior)
- 神経性無食欲症 (Anorexia Nervosa)
- 統合失調症 (Schizophrenia)
- 心理療法 (Psychotherapy)
- 認知的変化 (Cognitive Change)
- 治療的関係 (The Therapeutic Relationship)
- 定義 (Definitions)
- 心理療法のプロセス (Process of Psychotherapy)
- 問題定義 (Problem Definition)
- 初期のセッション (Early Sessions)
- 問題リスト (Problem List)
- 中期・後期のセッション (Middle and Later Sessions)
- 治療の終結 (Ending Treatment)
- 心理療法のメカニズム (Mechanisms of Psychotherapy)
- 適用例 (APPLICATIONS)
- 認知療法の効果的な対象 (Who Benefits from Cognitive Therapy)
- 治療法 (Treatment)
- 認知的技法 (Cognitive Techniques)
- 仮定の修正 (Modification of Assumptions)
- 具体的な認知技法 (Specific Cognitive Techniques)
- イメージに関する技法 (Imagery Techniques)
- 具体的なイメージを使った認知修正法 (Imagery Procedures for Modifying Distorted Cognitions)
- 行動技法 (Behavioral Techniques)
- 宿題 (Homework)
- 仮説検定 (Hypothesis Testing)
- 曝露療法 (Exposure Therapy)
- 行動リハーサルとロールプレイ (Behavioral Rehearsal and Role Playing)
- 気晴らし技法 (Diversion Techniques)
- 活動スケジュール (Activity Scheduling)
- 段階的タスク割り当て (Graded Task Assignment)
- 認知療法の利用状況 (Cognitive Therapy Settings)
- セッションの構成 (Session Structure)
- 機密保持と録音・録画 (Confidentiality and Audiotaping/Videotaping)
- セッションの頻度 (Session Frequency)
- 重要な他者の参加 (Involving Significant Others)
- 治療での問題 (Problems in Therapy)
- 難しい患者への対応 (Guidelines for Working with Difficult Patients)
- エビデンス (Evidence)
- 経験的にサポートされた治療 (Empirically Supported Treatments)
- 認知療法と認知行動療法 (Cognitive Therapy and CBT)
- RCT（ランダム化比較試験）に対する批判と証拠に基づく実践 (Criticism of RCTs and Evidence-Based Practice)
- 臨床的専門知識 (Clinical Expertise)
- 認知療法（CT）と認知行動療法（CBT）の一般化 (Generalizability of CT/CBT)
- 認知療法の普及と訓練 (Training and Dissemination of Cognitive Therapy)
- 多文化社会における心理療法 (Psychotherapy in a Multicultural World)
- 認知療法の国際的展開 (International Spread of Cognitive Therapy)
- 症例例 (Case Example)
- 患者の背景と問題 (Background and Issues)
- 初期のセッション (Early Sessions)
- セラピストの仮説 (Therapist’s Hypothesis)
- 治療の目標 (Therapy Goals)
- 最初の問題に対するアプローチ (Approach to the First Issue)
- セラピストと患者の対話 (Therapist and Patient Dialogue)
- 患者の思考の見直し (Reevaluating the Patient’s Thinking)
- 自動思考の記録と認識 (Recording and Recognizing Automatic Thoughts)
- 認知の歪みと対処法 (Cognitive Distortions and Coping Strategies)
- まとめ
- 問題の再定義 (Reframing the Problem)
- 問題の再定義 (Reframing the Problem)
- 後のセッション (Later Sessions)
- 親との違いを認識する (Recognizing Differences from Parents)
- 新しい趣味や人間関係 (New Hobbies and Relationships)
- まとめ
- 概要 (SUMMARY)
- 認知療法の効果 (Efficacy of Cognitive Therapy)
- 認知療法の人気の理由 (Reasons for Popularity)
- セラピストの重要性 (The Importance of the Therapist)
- 認知療法と他の療法 (Cognitive Therapy and Other Therapies)
- 未来への展望 (Future Prospects)
- 注釈付き参考文献 (ANNOTATED BIBLIOGRAPHY)
- ケース読書 (CASE READINGS)
概要（OVERVIEW）
認知療法は、人の性格に関する理論に基づいており、人は認知（考え方）、感情、動機づけ（やる気）、行動の組み合わせによって人生の出来事に反応すると考えます。これらの反応は、人類の進化や個々の経験によって形作られます。
- 認知システムは、人が物事をどのように知覚し、解釈し、意味を与えるかを決定する。
- 認知システムは、感情、動機づけ、生理的な仕組みと連携して、外の世界の情報を処理し、それに応じた反応を引き起こす。
- 誤った知覚や解釈、不適切な考え方によって、適応できない（問題のある）反応が生じることがある。
認知療法の目的
- 認知療法では、情報処理を改善し、認知システムを通じてすべての仕組みに良い変化をもたらすことを目指す。
- 患者とセラピストが協力して、患者の自分自身、他人、世界に関する信念を検討する。
- 患者の誤った結論を検証可能な仮説として扱い、行動実験や会話を通してより適応的な信念へと変えていく。
基本概念（BASIC CONCEPTS）
認知療法の基本的な考え方
認知療法は、
- 理論（考え方の枠組み）
- 戦略の体系（どのように進めるか）
- 具体的な技法（どんな方法を使うか）
を含んでいる。
情報処理の重要性
- 生存するためには、環境の情報を正しく取り入れ、統合し、行動を決定する仕組みが不可欠。
- 認知・行動・感情・動機づけの各システムには、**スキーマ（schema）**と呼ばれる構造がある。
- 認知スキーマは、
- 自分や他者の認識
- 目標や期待
- 記憶や空想、過去の学習経験
などを含み、情報処理に強く影響する。
心理障害と認知の偏り
さまざまな精神疾患では、特定の偏りが情報処理に影響を与える。
| 精神疾患 | 認知の偏り |
|---|---|
| うつ病 | 自分、世界、未来に対する否定的な見方（悲観的思考） |
| 不安障害 | 危険を過大に解釈する（常に脅威を感じる） |
| 妄想性障害 | 他人の行動を敵対的に解釈する（被害妄想） |
| 躁状態（双極性障害） | 自己評価を過大にし、成功を誇張する |
認知的脆弱性（Cognitive Vulnerabilities）
人は、過去の経験によって特定の「思考のクセ」を持つことがあり、特定の状況で偏った解釈をしやすくなる。これを**認知的脆弱性（Cognitive Vulnerabilities）**という。
例：
- 「小さな損失でも、大きな被害だ」と思う人 → ほんの少しの失敗でもパニックになる。
- 「自分は突然死するかもしれない」と思う人 → 普通の体の変化を「死の兆候」と誤解し、パニック発作を起こす。
モード（Modes）と認知療法の新しい考え方
モードとは？
- 以前の認知理論では、「認知（考え方）が感情・動機づけ・行動を引き起こす」と考えられていた。
- 現在の認知理論では、すべてのシステム（認知・感情・動機づけ・行動）が連動して「モード」を形成すると考える。
- モードとは、これらのシステムがネットワークのように結びついて、個人の性格や状況の解釈に影響を与えるもの。
モードの種類
| モードの種類 | 特徴 |
|---|---|
| 原始的なモード（Primal Modes） | 生存に関わる基本的なモード（例：不安モード） |
| 意識的にコントロールできるモード | 会話や勉強などの行動モード |
- 原始的なモード（Primal Modes）は進化的に適応的だったが、誤解や過剰反応によって日常生活で問題を引き起こすことがある。
- パーソナリティ障害（人格障害）は、過去に適応的だった戦略が極端になったものと考えられる。
原始的思考（Primal Thinking）と意識的コントロール
- 原始的思考は、自動的で、絶対的、柔軟性がなく、偏りがある。
- しかし、意識的な思考によって、これを柔軟にすることが可能。
認知療法では、以下のことを学ぶ：
- 問題となるモードを理解する（なぜそのような考えや感情が生まれるのかを知る）。
- 自分でコントロールできる意識的な思考を使って、問題のある反応を修正する。
- 自動的なネガティブな反応を、意識的な問題解決や計画的思考に置き換える。
まとめ
認知療法では、考え方の偏りを修正することで、感情や行動の問題を改善する。
- **誤った思考パターン（スキーマ）**が心理的な問題の原因となる。
- 情報の受け取り方が歪むことで、不安や抑うつが強まる。
- 思考のクセ（認知的脆弱性）を理解し、適応的な考え方へと修正する。
- 感情・行動・思考のネットワーク（モード）を理解し、意識的なコントロールを身につける。
→ 認知療法では、「自動的なネガティブ思考」に気づき、それを修正する力をつけることで、人生の質を向上させることを目指す。
認知療法の戦略（Strategies）
認知療法の全体的な戦略は、主に患者とセラピストが協力しながら、問題のある考え方を探し、それを修正することです。
- 協力的実証主義（Collaborative Empiricism）
- 患者を「現実を解釈しながら生きる実践的な科学者」とみなす。
- しかし、患者は情報の集め方や整理の仕方に一時的な問題を抱えているため、誤った解釈をしてしまう。
- セラピストと患者が協力して、この問題を修正する。
- 指導された発見（Guided Discovery）
- 患者の誤った解釈や信念のパターンを見つけ、それが過去の経験とどのように関連しているかを探る。
- セラピストと患者が協力して、患者の問題がどのように発展したのかを一つの物語として紡いでいく。
アルメニア料理教室の例
ある料理教室で、英語が得意でない先生が主に実演で料理を教えていた。ある生徒が何度も先生のレシピを真似して料理を作ったが、どうしても同じ味にならなかった。
そこで彼は先生の動きを注意深く観察した。すると、先生は料理を準備した後、アシスタントに料理を渡し、アシスタントがオーブンに入れる前に、適当にスパイスをふりかけていることに気づいた。
この「スパイスの追加」を、セラピストと患者の関係に例えることができる。セラピストは理論的な枠組みだけで患者と関わるのではなく、「計画外のちょっとした関わり」こそが、治療の重要な要素になることがある。
実存療法（Existential Psychotherapy）
基本概念（Basic Concepts）
実存主義では、人間を「意味を作り出す存在」と考える。
- 人は「体験の主体」であると同時に、「自分自身を客観的に振り返る存在」でもある。
- 人間は「自分がいつか死ぬことを知っている」唯一の生物。
- しかし、死を意識することによって、「どのように生きるべきか」を学ぶことができる。
- 人は次のような問いを抱える：
- 「私は誰なのか？」
- 「人生には価値があるのか？」
- 「人生には意味があるのか？」
- 「どうすれば人間らしく生きられるのか？」
- 最終的には、自分自身でこれらの問いに向き合い、どんな自分になるかを決める責任がある。
実存主義では、理論が人間性を奪い、「人を単なる対象」として扱う危険性を重視する。
- 「本物の体験」（Authentic Experience）が何よりも大切。
- 既存の理論に当てはめることで、体験の本来の意味が失われることを避ける。
- そのため、実存療法では「患者の主観的な体験」を重視し、診断名などの「客観的な分類」にはこだわらない。
究極の関心事（The Ultimate Concerns）
**「選択」「責任」「死」「人生の目的」**といったテーマは、多くの患者にとって重要な問題である。
- 最近の患者の傾向
- 「目的が見つからない」「人生に意味が感じられない」という漠然とした悩みを持つ人が増えている。
- しかし、セラピストの多くはこうした悩みを「症状」として扱い、薬やマニュアル化された治療法を提案してしまう。
- だが、表面的な「症状」の背後には、実存的な危機が隠れていることがある。
実存的なジレンマ（The Existential Dilemma）：
- 人は生き続けたいと願うが、有限の存在である。
- 誰もが人生に投げ込まれ、「あらかじめ決められた運命」や「決められた生き方」はない。
- だからこそ、それぞれが「どう生きるか」を決める必要がある。
- できる限り充実した人生を送るには？
- どうすれば幸せになれるか？
- どのように倫理的に生きるか？
- 人生に意味を持たせるには？
イアロム（Yalom）は、実存的な問題を4つの「究極の関心事（Ultimate Concerns）」に分類している：
| 究極の関心事 | 説明 |
|---|---|
| 自由（Freedom） | 自分の人生を決める責任があるが、その責任を負うのは難しい。 |
| 孤独（Isolation） | 最終的に、人は完全に他人と一体にはなれず、孤独である。 |
| 意味（Meaning） | 人生の意味を探し続けなければならない。 |
| 死（Death） | 誰もがいつか死ぬことを受け入れなければならない。 |
まとめ
認知療法の戦略
- 患者とセラピストが協力し、問題のある思考パターンを修正する。
- 協力的実証主義と指導された発見を用いる。
- セラピストの「理論にはないちょっとした関わり」が、治療のカギになることもある。
実存療法の基本概念
- 人間は「意味を作り出す存在」であり、自分の人生に意味を与える責任がある。
- 診断やマニュアルではなく、「患者の主観的な体験」を大切にする。
究極の関心事
- 自由（人生の選択と責任）
- 孤独（最終的に人は一人である）
- 意味（人生の意味を見つける必要がある）
- 死（いつか終わる人生をどう生きるか）
→ 人は「死」を意識することで、よりよい生き方を学ぶことができる。
自由（Freedom）
ここでいう自由とは、政治的な自由や、心理的な気づきを増やすことで選択肢が広がることを意味するわけではない。
- 自由とは、もともと決まった「設計図」がない世界に生きる私たちが、自分の人生を自分で作り上げることを指す。
- 人生には決まった基盤がなく、私たちだけが自分の選択に責任を持たなければならない。
- しかし、この自由には恐ろしいほどの責任が伴い、それが常に「恐れ（dread）」と結びついている。
- この責任を怖がるあまり、人々は独裁者や神などに頼り、自分の自由を手放そうとする。
- エーリッヒ・フロム（1941年）は、自由から逃れるために「服従したい」という欲求が生まれると指摘した。
責任（Responsibility）と自由の関係
- 私たちは自分の経験に責任を持つ。
- 世界をどう解釈するか、どのような行動をとるか、あるいは行動しないことさえも、自分の責任である。
- サルトル（Sartre）が言うように、私たちは「自分の経験すべての唯一の作者（uncontested author）」である。
- つまり、私たちが信じる「最も大切な考え」や「真実」ですら、全てが不確実なものであり、私たちの解釈次第で変わり得る。
- こうした事実を理解することは、とても不安を引き起こす。
意志（Will）と責任
- 責任と対になるのが「意志（will）」である。
- 現代の心理学では、「意志」という言葉はあまり使われず、「動機（motivation）」という言葉が使われることが多い。
- しかし、行動の原因を「動機」に求めることは、その人の「責任」を否定することにもなる。
- 責任を放棄することは、サルトルが「自己欺瞞（bad faith）」と呼ぶ「不誠実な生き方」に繋がる。
- 自由の重さを怖がるあまり、人はさまざまな防衛手段を作り出し、その一部が心理的な問題（精神疾患）を生み出すこともある。
セラピーにおける自由の再獲得
- 治療の目的は、患者が「自分の経験に対する責任を取り戻すこと」
- 自由を広げることも、治療の大きなテーマである
- 例）
- 破壊的な習慣からの自由
- 自分の意志を抑え込む考え方からの自由
- 自分を制限する思い込みからの自由
- 例）
孤独（Isolation）
孤独には3つの種類がある。
- 対人関係の孤立（Interpersonal isolation）
- 他人とのつながりが少ないこと
- 内面的な孤立（Intrapersonal isolation）
- 自分自身の一部を切り離してしまうこと（自分の感情を抑え込むなど）
- 実存的孤立（Existential isolation）
- どれだけ人とつながっても、決して埋められない「宇宙の中での孤独」
- 私たちは一人で生まれ、一人で死んでいく。
- 生きている間も、人とつながりたい気持ちと、どうしても超えられない孤独の間で葛藤する。
- フロムは、「孤独こそが不安の最も根本的な原因である」と考えた。
孤独（Aloneness）と寂しさ（Loneliness）の違い
| 用語 | 意味 | 原因 |
|---|---|---|
| 寂しさ（Loneliness） | 社会的・文化的な要因で孤独を感じること | 地理的な距離、人間関係の喪失、親密さの欠如など |
| 実存的孤独（Existential Isolation） | 生きている限り決して埋められない、根源的な孤独 | 人は最終的に完全には他者と一体になれないという現実 |
- 多くの人は、「自分が誰にも気にされていない瞬間」に実存的孤独を強く感じる。
- 例）
- 遠い国の無人の浜辺を一人で歩いているとき、「今この瞬間、世界の誰も私のことを知らない」と思うと、恐怖を感じる。
- 誰にも考えられていないとき、自分は本当に存在しているのか？
- 例）
喪失と孤独
- 伴侶を亡くした人は、ただの「寂しさ」だけでなく、「自分の人生を見守ってくれる人がいなくなった」という絶望を感じる。
- 「何時に帰ってくるのか」「何時に寝るのか」など、日常の小さな行動を知ってくれる人がいないことは、深い喪失感をもたらす。
- 多くの人が不満の多い関係を続けるのは、「自分を見てくれる人」が欲しいから。
セラピーにおける関係性の役割
- セラピストと患者の関係は、孤独を完全に消すものではないが、「慰め」を与える。
- 「真の出会い（I-Thou関係）」や「共感」などの概念が、セラピーの重要な要素とされている。
治療のアプローチ
治療は、ソクラテス式問答法（Socratic dialogue）を用いる。
- 患者の考え方を深く掘り下げ、「適応的な点」と「問題のある点」を見極める。
- 現実検討能力（Reality testing）を向上させ、よりバランスの取れた考え方ができるようにする。
3つの主要なアプローチ
- 問題のある思考パターンを無効化する（Deactivating them）
- 気をそらす、安心感を与えるなどの方法
- 思考の内容や構造を修正する（Modifying their content and structure）
- 問題のある考えを「より現実的で適応的な考え」に変える
- より適応的な思考を作る（Constructing more adaptive modes）
- 新しい思考を定着させ、古い思考を上書きする
- 1と3は同時に進めることが多い。
- 単に「気をそらす」だけでは根本的な変化は起こらない。
- 持続的な変化を生むには、「根本的な信念（core beliefs）」を修正することが重要。
技法（Techniques）
認知療法で使われる技法は、主に情報処理のエラーや偏りを修正し、誤った結論を導く原因となるコアとなる信念を修正することを目的としています。
- 純粋な認知技法は、患者の信念を特定し、それをテストすることに焦点を当てます。
- 信念の起源や根拠を探り、論理的または経験的なテストに失敗した場合には修正する
- 問題解決も行います。
- 例えば、信念は文化、性別の役割、宗教、または社会経済的地位に関連していることがあります。
- 治療は、これらの信念が患者にどのように影響しているかを理解しながら、問題解決に向かうことがあります。
- コア信念も同様に探求され、その正確さと適応性がテストされます。
- 患者が自分の信念が正確でないことに気づくと、別の信念を試してみるように促されます
- 新しい信念がより正確で機能的かどうかを試すことが推奨されます
行動技法
認知療法では、行動技法も使います。例えば、
- スキル訓練（リラクゼーション、自己主張訓練、社会的スキル訓練）
- ロールプレイ、行動リハーサル、曝露療法
他のシステム（Other Systems）
認知療法で使われる手法は、患者の感情的反応、物語、イメージに共通するテーマを特定することなど、精神分析的方法と似ている部分があります。
- しかし、認知療法ではその共通する意味は意識的に解釈できるものであり、精神分析ではそれが無意識（または抑圧された）であり、推測する必要があるという違いがあります。
認知療法と精神分析の違い
- 両者は、行動が無意識のうちに気づいていない信念に影響されることを前提としていますが、認知療法は、患者の苦痛を引き起こす思考が深く無意識に埋め込まれているとは考えていません。
- 認知療法では、患者の自己報告は、隠れたアイデアを探る手段とは見なされません。
- 認知療法は、症状、意識的な信念、現在の経験との関連に焦点を当てます。
- 一方で、精神分析は抑圧された幼少期の記憶や、欲求や幼児期の性的欲求などに焦点を当てます。
治療の構造の違い
| 治療法 | 期間 | 構造 | 治療者の役割 |
|---|---|---|---|
| 認知療法 | 通常12～16週間 | 高い構造 | 積極的で協力的 |
| 精神分析 | 長期的 | 比較的非構造的 | 受動的 |
- 認知療法では、認知の偏った情報処理を修正するために論理を使い、行動実験を行って誤った信念をテストします。
- 精神分析では、自由連想や深い解釈を通して、未解決の幼少期の対立が残した無意識的な残滓に迫ります。
認知療法と合理的情動行動療法（REBT）の違い
認知療法と合理的情動行動療法（REBT）は、心理的機能不全における認知の重要性を強調し、どちらも治療の目的を不適応的な前提を変えることに置いています。
- 認知療法では、情報処理モデルを使用し、誤った解釈を修正する「認知的転換」を目指します。
- 情報選択の偏りや歪んだ解釈に対処し、正常な認知処理への転換を図ります。
- 誤った推論をテストすることによって、偏った認知処理が修正され、より適応的な機能が回復します。
- 認知的エラーの反証を繰り返すことで、治療が進みます。
- REBT理論は、苦しんでいる個人には非合理的な信念があり、それを対立させて修正すれば障害が解消されると考えます。
- REBTのセラピストは、非合理的な信念を指摘し、それを直接修正することに焦点を当てます。
- 認知療法のセラピストは、患者が信念や解釈を仮説に転換し、それを実証的にテストする手法を取ります。
用語の違い
- REBTでは、患者の信念を「非合理的（irrational）」と呼びますが、認知療法では「機能不全的（dysfunctional）」という言葉を使います。
- 認知療法では、問題のある信念が非適応的であり、それが心理的障害を引き起こすと考えます。
- それらの信念は「非合理的」ではなく、認知処理の正常な流れを妨げることが原因です。
認知療法と合理的情動行動療法（REBT）の違い
認知療法とREBTの根本的な違い
- 認知療法では、各障害には独自の典型的な認知的内容や認知的特異性があると考えています。
- 例えば、うつ病、 Anxiety（不安）、パニック障害はそれぞれ異なる認知的プロファイルを持ち、異なる治療法が必要とされます。
- REBTは、障害に認知的なテーマがあるとは考えず、むしろ**「～しなければならない」、「～すべき」などの命令形**がすべての障害の根底にあると考えます。
認知療法の焦点
- 認知療法は、認知的欠陥が精神的障害に与える影響を強調します。
- 認知的欠陥のある患者は、遅延したり長期的なネガティブな結果を予測できないため、問題が生じます。
- 集中力や思考、記憶に問題がある人もいます。
- これらの問題は、重度の不安、うつ病、パニック発作に見られます。
- 認知的欠陥は、知覚エラーや誤った解釈を引き起こし、患者の対処能力や技法の活用や対人問題解決に影響を与えます（例: 自殺者のように）。
REBTの視点
- REBTは、患者の信念が現実とは哲学的に矛盾していると見なします。
- Meichenbaum（1977）はこの視点に批判的で、非患者にも非合理的な信念があるが、それでも適応できていると述べています。
- 認知療法は、患者に対して誤った認知処理を自己修正する方法を教え、対処できるような前提を強化します。
- REBTは問題を哲学的と見なすのに対し、認知療法はそれを機能的な問題と見なします。
認知療法と行動療法の違い
認知療法は、いくつかの行動療法の形式と似ている点もありますが、他の形式とはかなり異なります。行動療法には、認知的プロセスに重点を置くものもあれば、そうでないものもあります。
| 行動療法のアプローチ | 説明 |
|---|---|
| 応用行動分析（ABA） | 認知的なプロセス（解釈や推論）をできるだけ無視する。 |
| 認知行動的アプローチ | 認知と行動のプロセスに重点を置く。 |
- 認知療法と行動療法の共通点：
- 実証的、現在の問題に焦点を当てており、問題とその問題が発生する状況、結果を明確に特定することを求めます。
- 機能的分析を行い、内的経験（思考、態度、イメージ）にも焦点を当てます。
- 行動実験を使い、新しい学習を促進することで、認知（思考）や行動を修正します。
- 行動療法が簡単な条件付けパラダイムに基づくのに対して、認知療法は個人が自分の環境に積極的に関与し、刺激を評価し、出来事や感覚を解釈し、自分の反応を判断すると考えます。
認知療法と行動療法の相互作用
- **行動療法のいくつかの技法（例: 恐怖症の治療での曝露法）**では、認知的および行動的な変化が一緒に起こることが示されています。
- **アゴラフォビア（広場恐怖症）**では、認知的改善と行動的改善が同時に起こることが確認されています（Williams & Rappoport, 1983）。
- 否定的な自動思考を声に出して言いながらアゴラフォビアの状況に曝露することで、認知面での改善が見られることもあります（Gournay, 1986）。
- Bandura（1977）は、認知を変える最も効果的な方法はパフォーマンスを変えることだと示しました。
- 実生活での曝露では、患者は危険な状況に直面するだけでなく、危険に対する個人的な予測や反応に対処する必要もあります。
- 経験自体が認知的に処理されるので、曝露は認知的な手続きと考えることができます。
認知療法と不安障害、うつ病の治療
- 認知療法では、不安や他の障害の治療には、不安を引き起こす思考やイメージに焦点を当てることが重要だと考えます。
- うつ病患者との治療（Beck, Rush, Shaw, & Emery, 1979）では、行動の変化が必ずしも認知の変化を引き起こすわけではないことが示されています。
- そのため、患者の期待や解釈、出来事に対する反応を知ることが重要です。
- 認知的な変化は、示されなければならないので、単に仮定するだけでは不十分です。
歴史
前提となる理論
認知療法の理論的な基盤は、主に以下の3つの源から得られています：
- 現象学的アプローチ（心理学へのアプローチ）
- 構造理論と深層心理学
- 認知心理学
- 現象学的アプローチ：
- 個人の自己観や個人的な世界観が行動にとって重要であるとする考え方です。
- この考え方は、ギリシャのストア哲学に起源があり、イマヌエル・カント（1798）の意識的主観的経験への強調からも見て取れます。
- アドラー（1936）、アレクサンダー（1950）、ホーニー（1950）、サリヴァン（1953）などの著作にも現れています。
- 構造理論と深層心理学：
- カントやフロイトの構造理論が影響を与え、特にフロイトの認知の階層的構造に関する考え方（一次的・二次的プロセス）が重要な影響を与えました。
- 認知心理学：
- 近年の認知心理学の発展も影響を与えています。ジョージ・ケリー（1955）は、同時代の中で初めて認知モデルを「個人的構成」を使って説明し、行動の変化における信念の役割を強調しました。
- マグダ・アーノルド（1960）やリチャード・ラザルス（1984）などの感情の認知理論も、認知療法に貢献しています。
認知療法の始まり
認知療法は1960年代初頭にアーロン・ベックのうつ病に関する研究から始まりました（ベック、1963, 1964, 1967）。
- ベックは精神分析を学び、フロイトの「自己に向けられた怒り」といううつ病の理論を検証しようとしました。
- これを確認するために、ベックはうつ病患者を臨床的に観察し、伝統的な精神分析の下での治療を調べました。
- ベックは、患者の思考や夢に自己に向けられた怒りを見つけるのではなく、認知処理における否定的なバイアスを観察しました。
- 継続的な臨床観察と実験的なテストを通じて、ベックは感情障害の理論と認知的なうつ病モデルを発展させました。
認知行動療法の発展における影響
- **アルバート・エリス（1962）**の研究は、認知行動療法の発展に大きな影響を与えました。エリスとベックは共に、人々が理性を意識的に採用できると信じ、患者の基盤となる前提を介入の対象としました。
- エリスは患者に対して、彼らの生きる哲学が非現実的だと説得しました。一方、ベックは「クライアントを現実を検証する仲間に変える」アプローチを取ったのです（Wessler, 1986）。
- 現代の行動主義者の仕事も、認知療法の発展に影響を与えました。
- **バンデューラ（1977）**の「強化の期待」、「自己効力感」、「環境との相互作用」、「モデリング」、そして「代理学習」の概念が行動療法を認知的な領域に向けるきっかけとなりました。
- **マホニー（1974）**の認知的行動制御に関する初期の研究とその後の理論的貢献も、認知療法に影響を与えました。
- 認知療法と合理的情動行動療法（REBT）、そして**メイヒンバウム（1977）**の認知行動修正法は、自己制御療法の主要な3つのアプローチとして認識されています（Mahoney & Arnkoff, 1978）。
- メイヒンバウムは、認知修正とスキル訓練を組み合わせた対処スキルパラダイムを使用しており、不安、怒り、ストレスの治療に特に有用です。
- 心理学における構成主義運動や現代の心理療法統合運動も、現代の認知療法を形成する上での最近の影響を与えました。
現在の状況
- 研究：認知モデルと治療結果の研究
- 研究は、認知モデルの理論的側面と、さまざまな臨床障害に対する認知療法の効果を検証しています。
- うつ病の認知モデルに関しては、否定的に偏った解釈がすべてのタイプのうつ病に見られることが確認されています：一極性、双極性、反応性、内因性（Haaga, Dyck, & Ernst, 1991）。
- 認知三角形、否定的な認知処理、識別可能な機能不全な信念が、うつ病で働いていることが示されています（Hollon, Kendall, & Lumry, 1986）。
- うつ病に対する認知療法の効果は、**Clark, Beck, and Alford（1999）**によってまとめられた多くの研究で実証されています。
- 最近、**ベック（2008）**は、うつ病の認知モデルの進化を、情報処理に基づくものから、早期のトラウマ体験が機能不全な信念やうつ病の引き金となる感受性の形成に与える影響を取り入れるようになったことを追跡しています。
- 現在、ベックはうつ病における遺伝的、神経化学的、認知的要因の相互作用に関心を持っています。
不安障害
不安障害においては、危険に関連するバイアスがすべての不安症において示されています。これには、パニック発作における身体的感覚の危険の認識、社交不安における評価の歪んだ認識、PTSDにおける自己および世界に対する否定的評価が含まれます。さらに、「認知特異性仮説」では、各精神疾患にはそれぞれ独特な認知的プロファイルがあるとされています。この仮説は、さまざまな疾患において支持されています（Beck, 2005）。
認知療法の効果
認知療法は、以下のような多くの障害に対して効果があることが示されています：
- パニック障害（Beck, Sokol, Clark, Berchick, & Wright, 1992; Clark, 1996）
- 社交不安症（Clark, 1997; Eng, Roth, & Heimberg, 2001）
- 全般性不安障害（Butler, Fennell, Robson & Gelder, 1991）
- 薬物依存症（Woody et al., 1983）
- 摂食障害（Bowers, 2001; Fairburn et al., 1991; Garner et al., 1993; Pike et al., 2003）
- 結婚問題（Baucom et al., 1990）
- 強迫性障害（Freeston et al., 1997）
- PTSD（Ehlers & Clark, 2000; Gillespie et al., 2002）
- 統合失調症（Turkington et al., 2004）
さらに、認知療法は不安やうつ病の再発率を低下させることが示されています（Clark, 1996; Eng, Roth, & Heimberg, 2001; Hollon, DeRubeis, & Evans, 1996）。
自殺研究
ベックは自殺とその予防に関する重要な理論的概念を開発しました。自殺リスクに関する主な発見は「絶望感」の概念です。自殺を考えている入院患者および外来患者の縦断的研究により、ベック絶望感尺度で9点以上のスコアが最終的な自殺を予測することが示されています（Beck et al., 1990）。
最近の無作為化対照試験では、自殺のリスクが高い人々（過去に自殺を試みた、重大な精神疾患と薬物乱用の問題がある）のための短期認知療法が効果的であることが示されました。結果として、認知療法は再試行率を18ヶ月の期間で50％減少させました（Brown et al., 2005）。
心理療法の統合
認知療法は他の治療法と統合され、新しい治療アプローチが生まれています。
- スキーマ療法（ジェフリー・ヤングによって開発）は、慢性的なうつ病や不安の根本的な信念を修正することに焦点を当てています。
- マインドフルネスベース認知療法（Segal, Williams, & Teasdale, 2002）は、受容と瞑想の戦略を使って、感情的な回復力を高め、うつ病の再発を防ぐことを目指します。
アセスメントスケール
ベックの研究は多くのアセスメントスケールを生み出しました。その中でも特に有名なのは以下の通りです：
- ベック抑うつ質問票（Beck, Steer, & Brown, 1996）
- 自殺念慮尺度（Beck, Kovacs, & Weissman, 1979）
- 自殺意図尺度（Beck, Schuyler, & Herman, 1974）
- ベック絶望感尺度（Beck, Weissman, Lester, & Trexler, 1974）
- ベック不安質問票（Beck & Steer, 1990）
- 自己概念テスト（Beck et al., 1990）
- 機能不全態度尺度（Weissman & Beck, 1978）
特にベック抑うつ質問票は最も有名で、数百の成果研究で使用されており、心理学者、医師、ソーシャルワーカーによって日常的に患者のうつ症状をモニタリングするために使用されています。
トレーニング
- ペンシルベニア大学医学校に関連する認知療法センターは外来サービスを提供しており、臨床観察と実証的な結果を統合して理論を発展させる研究所でもあります。
- ベック研究所（ペンシルベニア州バラ・シヌイッド）は外来サービスとトレーニングの機会を提供しています。
- さらに、臨床心理学のインターンシップや博士後期課程のフェローシップでも認知療法のトレーニングが行われています。
- 認知療法に関する研究と治療は、アメリカやヨーロッパの多くの大学や病院で行われています。
国際的な情報交換
- 国際認知療法ニュースレターは、1985年に認知療法士間で情報交換を目的として発行され、五大陸からの認知療法士がネットワークに参加しています。
- ヨーロッパ行動認知療法学会（European Association for Behavioural and Cognitive Therapies）は1971年に設立され、2010年にはミラノで年次大会を開催予定です。
- 世界行動認知療法学会（World Congress of Behavioural and Cognitive Therapies）は、世界中の7つの組織で構成され、2010年に次回大会が開催される予定です。
- 国際認知心理療法学会は、2011年にイスタンブールで第7回国際認知心理療法大会を開催予定です。
認知療法の認定と支援
- 認知療法学会（Academy of Cognitive Therapy）は1999年に設立された非営利団体で、認知療法における優れた臨床家を評価し、認定するための客観的な評価を行っています。
- 1999年には、大学院医療教育認定評議会（Accreditation Council for Graduate Medical Education）が精神科の研修プログラムに、認知行動療法の実践を習得させることを義務づけました。
学術的貢献と普及
- 認知療法の臨床家は、心理学、精神医学、行動療法の学術誌に頻繁に貢献しています。
- 認知療法に関する主な学術誌：
- Cognitive Therapy and Research
- Journal of Cognitive Psychotherapy: An International Quarterly
- Cognitive and Behavioral Practice
- 認知療法は、アメリカ心理学会（APA）やアメリカ精神医学会（APA）、自殺学会（American Association of Suicidology）などの年次総会で発表されています。
- 認知療法は、行動療法学会（Association for the Advancement of Behavior Therapy）で重要な役割を果たしており、2005年には名前が**行動認知療法学会（ABCT）**に変更されました。
認知療法の普及と適用分野
- 短期的な心理療法としての効果が認められたため、認知療法は、コスト効果を証明する必要がある場所や、短期的な患者対応を求められる場所で広く使用されるようになっています。
- 認知療法は、入院患者と外来患者両方に適用可能です。
認知療法の研究と臨床的貢献
- 多くの才能ある研究者や革新的な療法士が認知療法の発展に貢献しています。
- 認知療法の成果を比較するための統制された結果研究は、以下の問題に関して行われています：
- 不安障害、パニック障害、薬物乱用、神経性食欲不振症や過食症、高齢者のうつ病、急性うつ病、憂鬱障害
- ベックの学生や同僚は、うつ病、不安、孤独感、結婚問題、摂食障害、広場恐怖症、痛み、人格障害、薬物乱用、双極性障害、統合失調症などの治療やその性質に関する研究を行っています。
パーソナリティ（人格）
人格理論
認知療法は、人間の反応や適応における情報処理の役割を強調します。個人が状況に対して反応が必要だと認識すると、認知、感情、動機付け、行動の一連のスキーマが動員されます。以前は、認知療法は認知が感情や行動を主に決定するものと考えられていましたが、現在では、人間の機能のすべての側面が同時に作用するモードとして捉えられています。
認知療法では、人格は生まれつきの気質と環境との相互作用によって形成されると見なされます（Beck, Freeman, & Davis, 2003）。人格の属性は、環境への反応として発展した基本的なスキーマや対人関係の「戦略」を反映しているとされています。
認知療法における心理的苦痛
認知療法では、心理的な苦痛は複数の要因が関与した結果であると見なされます。人々は病気に対する生物学的素因を持っているかもしれませんが、特定のストレスに対しては学習歴によって反応します。精神病理学の現象（必ずしもその原因ではない）は、正常な感情反応と同じ連続体にあり、過剰で持続的な方法で現れます。例えば、うつ病では、悲しみや興味喪失が強調され、長引き、躁病では自己の誇大化に過剰に投資し、不安では脆弱性や危険への極端な感覚が現れます。
個人が状況を重要な利益を脅かすものとして認識すると、心理的な苦痛を感じます。このような場合、出来事の認識や解釈は非常に選択的で自己中心的、そして硬直的です。この結果、通常の認知活動に障害が生じます。自分の特異な考えを止める能力、集中する能力、思い出す能力、推論する能力が減少します。現実検証やグローバルな概念の修正を可能にする修正機能が弱まります。
認知的脆弱性
各個人は、心理的な苦痛を引き起こしやすい特有の脆弱性や感受性を持っています。これらの脆弱性は人格構造と関連があると考えられています。人格は気質と認知スキーマによって形成されます。認知スキーマは、個人の基本的な信念や前提を含む構造です。スキーマは、個人の経験や重要な他者との同一視によって、人生の初期に発展します。これらの概念は、さらに学習経験によって強化され、その結果、信念、価値観、態度の形成に影響を与えます。
認知スキーマは適応的であることもあれば、機能不全を起こすこともあります。スキーマは一般的または特定の性質を持つことがあります。ある人は競合するスキーマを持っているかもしれません。認知スキーマは通常潜在的ですが、特定のストレスや状況、刺激によって活性化されます。人格障害の場合、スキーマは非常に簡単に引き起こされることがあり、その結果、人はさまざまな状況に対してステレオタイプ的な反応を示すことがよくあります。
人格の次元
ある人格属性や認知構造のクラスターが特定の感情的反応と関連しているという考えは、Beck, Epstein, and Harrison（1983）によって研究されました。彼らは、うつ病に関連し、その他の障害にも関連しているかもしれない2つの主要な人格次元を見つけました：社会的依存（社会的依存性、sociotropy）と自立（autonomy）。Beckの研究では、依存的な人々は人間関係が壊れるときにうつ病になり、自立的な人々は目標の達成に失敗したり挫折したときにうつ病になることが明らかになりました。社会的依存性の次元は、親密さや養育、依存に基づいており、自立の次元は、独立性、目標設定、自己決定、自己課題に基づいています。
社会的依存性と自立性の混合
研究により、純粋な社会的依存性や自立性のケースは存在するものの、ほとんどの人々は、状況によってそれぞれの特徴を示すことが分かりました。したがって、社会的依存性と自立性は、固定された人格構造ではなく、行動のスタイルであると考えられています。この見解は、人格に関して固定的な次元を提唱する精神分析理論とは対照的です。
認知療法における人格とその理論
人格の見方
認知療法は、人格が個人の認知的な組織と構造を反映していると考えています。これらは生物学的および社会的な影響を受けています。神経解剖学や生化学の限界内で、個人の学習経験がその人の発展と反応の仕方を決定します。
概念の多様性
認知療法は、心理的な問題の発展において個人の学習歴、特に重要な人生の出来事の影響を強調します。これは単純化したモデルではなく、心理的苦痛は通常、複数の要因が相互に作用した結果であると認識しています。
認知療法の学習歴への強調は、社会的学習理論と強化の重要性を支持します。社会的学習の視点は、個人の発達歴を徹底的に調べ、その人自身の特有の出来事の意味や解釈を考慮する必要があることを示しています。認知療法は認知の個別性（イディオグラフィック性）を強調します。同じ出来事でも、二人の人々には非常に異なる意味を持つことがあります。
人格がスキーマや基礎的な前提を反映しているという概念は、社会的学習理論とも関連しています。個人が経験をどのように構造化するかは、過去の行動の結果や、重要な他者からの代理的学習、未来に対する期待に基づいています。
因果関係の理論
心理的な苦痛は最終的に多くの生得的、生物学的、発達的、および環境的要因が相互に作用することによって引き起こされます。したがって、精神病理学における「単一の原因」は存在しません。例えば、うつ病は、遺伝的な素因、持続的な神経化学的異常を引き起こす病気、特定の認知的脆弱性を引き起こす発達的トラウマ、適切な対処法を提供しない不十分な個人的経験、非生産的な認知パターン（例えば、不現実的な目標や前提、義務感）などの素因によって特徴付けられます。身体的な病気、重度の急性ストレス、慢性的なストレスも引き金となる要因です。
認知の歪み
認知の歪み（認知の歪み）は、心理的な苦痛の際に見られる体系的な推論の誤りです（Beck, 1967）。
- 恣意的推論：証拠がない、または反証的な証拠があるにもかかわらず、特定の結論を導き出すこと。例えば、忙しい一日を過ごした働く母親が、「私はひどい母親だ」と結論を下す場合。
- 選択的抽象化：文脈から外れた一つの詳細に基づいて状況を概念化し、他の情報を無視すること。例えば、パーティーで彼女が他の男性に頭を傾けるのを見た男性が、嫉妬してしまう場合。
- 過剰一般化：一つまたは数回の孤立した出来事から一般的なルールを抽出し、それを広く無関係な状況に適用すること。例えば、がっかりするデートの後に「すべての男性は同じだ。私はいつも拒絶される」と結論を下す女性。
- 拡大化と縮小化：何かを実際よりも重要すぎる、または重要でないと見ること。例えば、学生が「クラスで少しでも緊張して見えたら、大変なことになる」と考える場合。別の人が、母親が末期の病気にかかっているのに、「彼女はすぐに回復するだろう」と考える場合。
- 個人化：外的な出来事を証拠もなく自分自身に結びつけてしまうこと。例えば、忙しい通りで知り合いに手を振った男性が、返事がないと「私は何かで彼を怒らせたに違いない」と考える場合。
- 二分法的思考：経験を二つの極端なカテゴリーで分類すること。例えば、「もし試験で最高の結果を出さなければ、私は学生として失敗だ」と言う博士課程の学生のように。
心理的障害における情報処理の系統的な偏り
ほとんどの心理的障害では、情報処理に偏りが見られます（表8.1参照）。この偏りは、通常、コミュニケーションや脅威などの「外部」の情報に適用され、情報処理の初期段階で働き始めることがあります。例えば、人はある状況が危険や損失を引き起こす可能性があると認識し、その状況に対する適切な反応モードを示す「方向付けのスキーマ」を持っています。
うつ病の認知モデル
うつ病では、認知の三重奏（三つの側面）があります（Beck, 1967）。うつ状態の個人は、自己、世界、未来について否定的な見方を持ち、自己を不十分、見捨てられた、価値がないと感じます。否定的な見方は、膨大な要求があり、目標達成には大きな障壁があるという信念に表れます。世界は喜びや満足感を欠いているように感じられます。うつ病の人の未来に対する見方は悲観的で、現在の問題が改善しないと信じています。この絶望感は自殺願望につながることもあります。
うつ病の動機的、行動的、感情的、身体的な症状は、うつ状態で活性化されます。これらの症状は、その人の信念や前提に影響を与え、逆に信念や前提も症状に影響を与えます。例えば、意志の麻痺という動機的な症状は、自分には対処する能力や出来事の結果をコントロールする能力がないという信念に関連しています。
表8.1 心理的障害の認知プロファイル
| 障害 | 情報処理の系統的偏り |
|---|---|
| うつ病 | 自己、経験、未来に対する否定的な見方 |
| 躁状態 | 自己と未来に対する誇張された見方 |
| 不安障害 | 身体的または心理的な危険を感じる |
| パニック障害 | 身体的/精神的な経験を悲観的に解釈 |
| 恐怖症 | 特定の回避可能な状況における危険感 |
| 妄想状態 | 他者への偏った帰属 |
| ヒステリー | 身体的または感覚的な異常の概念 |
| 強迫症状 | 安全性に対する繰り返しの警告や疑問 |
| 自殺行動 | 絶望感と問題解決能力の欠如 |
| 神経性食欲不振症 | 太ることへの恐怖 |
| ヒポコンドリア | 重い病気であるという帰属 |
うつ病の症状と影響
- 動機的症状: 自分の能力に対する疑念や、課題を達成するための意欲の欠如。目標に対して自分が無力だと感じることが多い。
- 行動的症状: 自分の能力に対する過信や、通常の生活課題が非常に難しいと感じること。
- 感情的症状: 自分に対する否定的な感情、世界や未来に対する悲観的な見方。
- 身体的症状: 疲労感や低エネルギー、運動の遅れ。
うつ病の患者との作業では、活動を始めることが実際には運動の遅れや疲労感を減らすのに役立つことが示されています。さらに、否定的な期待を覆すことや、運動能力を示すことが回復に重要な役割を果たします。
不安障害の認知モデル
不安障害は、正常な生存メカニズムが過剰に機能したり、うまく機能しなかったりするものとして概念化されています。したがって、脅威に対処する基本的なメカニズムは、正常な人も不安な人も同じです。生理的な反応は、逃げたり自己防衛をしたりするために体を準備します。身体的な危険に直面したときと同様に、心理社会的な脅威に対しても同じ生理的反応が現れます。不安を感じている人の危険の認識は、誤った仮定に基づいていたり、誇張されていたりしますが、正常な人はリスクや危険の大きさをより正確に評価します。さらに、正常な人は論理や証拠を使って誤解を修正することができますが、不安を感じている人は、安全の手がかりや危険の脅威を減らす証拠を認識するのが難しいです。したがって、不安の場合、認知の内容は危険のテーマに関わり、個人は害の可能性を最大化し、自分が対処できる能力を最小化する傾向があります。
躁病 (マニア)
躁病の患者の偏った思考は、うつ病患者のそれとは逆のものです。このような人々は、人生の各経験において重要な成果を選択的に認識し、否定的な経験を無視したり、それらを肯定的に解釈したりし、さまざまな活動から好ましい結果が得られることを非現実的に期待します。能力、価値、達成に関する誇張された概念が、幸福感を引き起こします。誇張された自己評価と過度に楽観的な期待からの継続的な刺激は、膨大なエネルギー源となり、躁病の人を絶え間ない目標指向の活動に駆り立てます。
パニック障害
パニック障害の患者は、説明のつかない症状や感覚を、何か大きな災害が起こる前兆だと考えがちです。彼らの認知処理システムは、身体的または心理的な経験に注意を集中させ、これらの内部情報を使って、災害が差し迫っているという確信を形成します。各患者には特定の「方程式」があります。ある患者は、胸やお腹の不快感を心臓発作だと考え、別の患者は息切れを呼吸が止まることだと思い、また別の患者はめまいを失神が近づいているサインだと捉えます。
ある患者は、突然の怒りの高まりを自分が制御を失って誰かを傷つける兆候だと考えます。別の患者は、一時的な混乱や軽い方向感覚の喪失を、自分が精神的に崩壊している兆しだと思います。パニック発作を経験する人々の重要な特徴は、生命を維持する重要なシステム（心血管系、呼吸器系、または中枢神経系）が崩壊すると結論づけることです。恐怖のため、彼らは内部の感覚に対して過剰に警戒し、他の人々が気づかないような感覚を検出し、誇張してしまいます。
パニック障害の患者は、症状やその破滅的な解釈を現実的に見ることができないという特定の認知的欠陥を示します。
広場恐怖症 (アゴラフォビア)
ある状況でパニック発作を経験したことのある患者は、その状況を避ける傾向にあります。例えば、スーパーでパニック発作を経験した人は、そこに行くのを避けます。もし無理に行こうとすると、感覚に対してますます警戒し、再度パニック発作を起こすことを予期し始めます。
そのような発作の予期がさまざまな自律神経の症状を引き起こし、それらは災害が差し迫っているというサイン（例：心臓発作、失神、窒息）として誤解され、それが完全なパニック発作に至ることがあります。治療されないパニック障害の患者は、広場恐怖症を発展させることがよくあります。最終的には、家に閉じ込められるか、家から遠くに出ることができなくなり、少しでも外出するには誰かと一緒でなければならない状態になることもあります。
恐怖症 (Phobia)
恐怖症では、特定の状況で身体的または心理的な害を予期します。患者がこれらの状況を避けられる限り、脅威を感じることはなく、比較的快適に過ごせます。しかし、その状況に入ると、重度の不安の典型的な主観的および生理的な症状を経験します。この不快な反応によって、将来その状況を避ける傾向が強化されます。
- 評価恐怖症: 社会的な状況、試験、または公開演説での拒絶や失敗を恐れます。この「危険」（拒絶、評価の低下、失敗）に対する行動的・生理的反応は、患者の機能に支障をきたし、患者が恐れていることが実際に起こる可能性を引き起こします。
偏執病 (Paranoid States)
偏執的な人は、他人に偏見を抱いている傾向があります。偏執的な人は他人が意図的に虐待的であったり、干渉したり、批判したりすると考え続けます。うつ病患者が仮定した侮辱や拒絶が正当だと信じるのとは異なり、偏執的な患者は他人が自分に不公平に接していると考え続けます。
- 偏執的な患者は、うつ病患者のように低い自己評価を感じることはありません。むしろ、攻撃や干渉の不正を気にし、実際の損失よりも他人の偏見や悪意に対して怒りを表します。
強迫観念と強迫行動 (Obsessions and Compulsions)
強迫観念を持つ患者は、他の人々が安全だと考える状況に不確実性を持ち込みます。この不確実性は、危険の兆候がないにも関わらず続く疑念として現れます。
- 強迫観念: 例えば、ガスコンロを消したか、夜にドアを施錠したかどうかに対する疑念。患者は、病気になる原因や不快な臭いの源となる汚れを恐れ、それを取り除こうとします。
- 強迫行動: 強迫観念に対処するために儀式的な行動を行い、予想される災害を中和しようとします。例えば、手を洗う強迫行動は、体の汚れや汚染物質を完全に取り除けていないという信念に基づいています。
自殺行動 (Suicidal Behavior)
自殺を考える人々の認知処理には2つの特徴があります。1つ目は、高度な絶望感、つまり物事が改善することはないという信念です。2つ目は、問題解決の難しさ、つまり生活の問題に対処するのが難しいという認知的欠陥です。絶望感は問題解決の困難さを強調し、逆もまた然りです。生活の状況に対処する難しさが、自殺の可能性を高めます。思考が硬直し、自殺が唯一の選択肢として見えてくることがあります。
神経性無食欲症 (Anorexia Nervosa)
神経性無食欲症と過食症は、1つの中心的な仮定を中心に形成された不適応な信念の集合体を表します。その仮定は「私の体重や体型が私の価値や社会的受容性を決定する」というものです。この仮定に基づいて以下のような信念があります：
- 「もっと体重が増えたら、私は醜くなる」
- 「私がコントロールできる唯一のことは体重だ」
- 「もし自分を飢えさせなければ、完全に解放されて巨大になってしまう」
神経性無食欲症の患者は、食後の満腹感を太ってきている兆候として誤解し、鏡や写真で自分の姿を実際よりもずっと太っていると感じます。
統合失調症 (Schizophrenia)
統合失調症では、神経生物学的、環境的、認知的、行動的要因が複雑に相互作用します。脳の統合機能の障害と特定の認知的欠陥が、ストレスの多い人生の出来事に対する脆弱性を高め、「自分は劣っている」といった誤った信念や、「社会から引きこもる」といった行動を引き起こします。ストレスや繰り返しのネガティブな思考に対して過剰な生理的反応が起こります。コルチコステロイドの分泌がドーパミン作動系を活性化させ、これが妄想や幻覚の発展に寄与します。認知的な組織の乱れは、注意力の問題、実行機能や作業記憶の障害などの神経認知的欠陥の結果として現れます。これらの欠陥は、拒絶に対する敏感さと相互作用して、コミュニケーションのずれや侵入的な不適切な思考を生み出します。妄想は、外的帰属や結論を急ぐ認知のショートカットなどの認知的偏りの相互作用から生じます。知覚に対する傾向は、ネガティブな自己スキーマと組み合わさって、聴覚的幻覚を生み出し、「声」が制御できず、強力で、間違いがない、外部からのものだと信じることで悪化します。社会的、職業的、楽しみの活動への参加は、神経認知的な障害により制限され、これが社会的無関心や低い喜びの期待、タスクに対する敗北的な信念などの機能不全的な態度によってさらに強調されます。パフォーマンスと成功への低い期待は、ネガティブな症状をさらに悪化させます。
心理療法 (Psychotherapy)
心理療法の理論 (Theory of Psychotherapy)
認知療法の目的は、誤った情報処理を修正し、適応不良な行動や感情を維持する仮定を修正することです。認知的および行動的な方法を使用して、機能不全な信念に挑戦し、より現実的で適応的な思考を促進します。認知療法は最初に症状の軽減を目指しますが、その最終的な目標は思考における体系的な偏りを取り除き、将来の苦痛に対する予備的な信念を修正することです。
認知療法は、患者の信念を検証可能な仮説として扱い、患者とセラピストが共同で行う行動実験を通じてそれを検証します。認知療法のセラピストは、信念が非合理的または誤っているとクライアントに伝えたり、セラピストの信念を採用するように指示したりすることはありません。その代わりに、セラピストは質問をして、患者の信念の意味、機能、役立つ点、結果を引き出します。最終的に、患者は自分の信念を拒否、修正、または維持するかを決定し、その信念がもたらす感情的および行動的な結果について十分に認識します。
認知療法は、否定的な信念をポジティブな信念に置き換えるものではありません。それは現実に基づいており、空想的な思考ではありません。同様に、認知療法は、人々の問題が空想であると考えていません。患者には深刻な社会的、金銭的、健康的な問題や機能的な欠陥がある場合があります。しかし、実際の問題に加えて、患者は自分自身、状況、および資源に対して偏った見方を持っており、それが反応の範囲を制限し、解決策を生み出すことを妨げています。
認知的な変化は、患者がリスクを取ることを可能にし、行動の新しい適用の経験が新しい視点を確認することができます。感情は、出来事の代替的な解釈を含む視点を広げることで調整されることがあります。感情は認知的変化の役割を果たし、感情が引き起こされることで学習が強化されます。このように、認知、行動、感情のチャネルは治療的な変化の中で相互作用し、認知療法は治療的変化を促進し維持する上での認知の優先性を強調しています。
認知的変化 (Cognitive Change)
認知的変化は、いくつかのレベルで起こります。具体的には、以下の4つのレベルです：
- 意図的な思考 (Voluntary thoughts)
- 自動的な思考 (Automatic thoughts)
- 基盤となる仮定 (Underlying assumptions)
- 核心的信念 (Core beliefs)
認知モデルによれば、これらの認知は階層的に整理されており、各レベルはアクセス可能性や安定性が異なります。最もアクセス可能で最も安定しない認知は意図的な思考です。その次に、自動的な思考があり、状況に応じて自然に湧き上がります。自動的な思考は、出来事や刺激と個人の感情や行動反応の間に介入する思考です。
自動的な思考の例
例えば、社会不安を抱えている人がパーティーに行く前に「みんなが私が緊張しているのを見てしまう」と思うことです。自動的な思考は感情を伴い、経験した時には信じられそうに感じ、非常に目立ち、個人の論理と一致しています。これらは挑戦されることなく信じられ、理にかなっていると見なされます。自動的な思考は意図的な思考よりも安定しており、アクセスしづらいですが、患者はそれを認識し、モニターすることが学べます。自動的な思考には認知の歪みが現れます。
自動的な思考は、基盤となる仮定から生じます。例えば、「私は他の人々の幸せに責任がある」という信念は、他人にストレスを与えていると感じる人々に数多くのネガティブな自動的な思考を引き起こします。仮定は知覚を認知に変え、目標を決定し、出来事に解釈や意味を与えます。これらは非常に安定しており、患者が自覚していないこともあります。
核心的信念 (Core beliefs)
核心的信念は認知スキーマの中に含まれています。治療の目的は、これらの絶対的な信念を特定し、それらの影響に対抗することです。もしこれらの信念自体を変えることができれば、患者は将来的な苦痛に対して弱くなります。スキーマ療法では、これらの核心的信念を「初期の不適応的スキーマ (EMSS)」と呼びます。
治療的関係 (The Therapeutic Relationship)
治療的関係は協力的なものです。セラピストは、苦痛や機能不全の原因を評価し、患者が目標を明確にできるように助けます。重度のうつ病や不安症の場合、患者はセラピストに指示的な役割を期待するかもしれません。他の場面では、患者が治療の目標を決める主導権を取ることがあります。協力の一環として、患者はさまざまな状況で起こる思考、イメージ、信念、そしてそれに伴う感情や行動を提供します。患者はまた、セッションごとに議題を設定したり、セッション間に宿題を行うことによって責任を分担します。宿題は治療を迅速に進める手助けとなり、新たに学んだスキルや視点を実践する機会を提供します。
セラピストは、患者が信念や態度が感情や行動とどのように相互作用するかを理解するのを助けるガイドとして機能します。また、セラピストは、認知的変化やスキルの習得を促進する触媒としての役割も果たします。したがって、認知療法は学習モデルに基づいた心理療法です。セラピストは信念や行動を検討し修正する専門知識を持っていますが、受け身の専門家としての役割は採りません。
認知療法のセラピストは、患者の視点を積極的に追求します。温かさ、正確な共感、誠実さ（ロジャーズ、1951）を使って、セラピストは患者の個人的な世界観を理解し、尊重します。しかし、これらの特性だけでは治療的変化を引き起こすには不十分です。認知療法のセラピストは問題を特定し、重要な領域に焦点を合わせ、具体的な認知的および行動的な技術を教えます。
認知療法のセラピストは、人間関係スキルが良好であり、柔軟性を持っています。患者の快適さのレベルに敏感で、自己開示は慎重に行います。必要な場合には支援的な接触を提供し、認知的アプローチの目標や議題に基づいて行動します。治療技法の使用の柔軟性は、対象となる症状に依存します。例えば、うつ病の惰性には行動介入が最も効果的であり、うつ病の自殺念慮や悲観的思考には認知的技術が最も効果的です。良い認知療法のセラピストは、技法を機械的にまたは恣意的に使用するのではなく、しっかりとした理由と技術をもって適用し、各個人のニーズを理解した上で行います。
協力関係を維持するために、セラピストは通常、各セッションの終わりに患者からフィードバックを得ます。フィードバックは、患者が何が役立ったか、何が役立たなかったか、セラピストに対する懸念があるかどうか、質問があるかどうかに焦点を当てます。セラピストはセッションをまとめることができ、患者にまとめさせることもあります。セラピストが協力を促進するもう一つの方法は、使用した各手順に対して患者にその理由を提供することです。これにより、治療プロセスが明確になり、患者の参加が増し、患者が治療的変化に対してより多くの責任を引き受ける学習の枠組みが強化されます。
定義 (Definitions)
認知療法には、以下の3つの基本的な概念があります：
- 協力的実証主義 (Collaborative Empiricism)
- ソクラテス的対話 (Socratic Dialogue)
- ガイド付き発見 (Guided Discovery)
協力的実証主義 (Collaborative Empiricism)
治療的関係は協力的であり、治療の目標を共同で決定し、フィードバックを提供し合い、治療がどのように変化を引き起こすかを明確にします。セラピストと患者は共に調査者となり、患者の認知を支持するか反証するための証拠を調べます。科学的な調査と同じように、解釈や仮定はテスト可能な仮説として扱われます。
- 実証的証拠は、特定の認知が有用かどうかを判断するために使われます。
- 過去の結論は論理的に分析されます。
- 偏った思考 (Biased thinking) が明らかになり、患者は他の情報源に気づきます。このプロセスは、患者とセラピストのパートナーシップとして行われ、必要に応じてどちらかがより積極的な役割を果たします。
ソクラテス的対話 (Socratic Dialogue)
質問は認知療法の主要な治療技法であり、ソクラテス的対話が好まれます。セラピストは新しい学びを促進するために、慎重に設計された質問を行います。質問の目的は、以下のようなものです：
- 問題を明確にする、または定義すること
- 思考、イメージ、仮定を特定することを助けること
- 出来事が患者にとってどのような意味を持つかを調べること
- 不適応的な思考や行動を維持することの結果を評価すること
ソクラテス的対話では、患者がセラピストからの質問に基づいて論理的な結論に至ることが期待されます。質問は患者を「罠にかける」ために使われることはなく、患者が自分の仮定を客観的に、非防衛的に見ることができるように敏感に行われます。
治療の進行中における質問の変化
初期の治療では、患者の具体的な問題に関する詳細な情報を得るために質問が使用されます。背景や診断データ、ストレス耐性、自己分析能力、対処法などを評価し、患者の外的状況や人間関係のコンテキストに関する情報を得ます。
治療が進むと、セラピストは問題に対するアプローチを探るために質問を使い、解決策の利点と欠点を評価し、不適応的な行動を続ける結果を調べ、また自動的な思考を引き出します。
ガイド付き発見 (Guided Discovery)
ガイド付き発見を通じて、患者は不適応的な信念や仮定を修正します。セラピストはガイドとして、問題行動や論理の誤りを明らかにし、新しい経験（行動実験）を設計して、新しいスキルや視点を得られるようにします。ガイド付き発見は、セラピストが患者に新しい信念を無理に採用させるのではなく、患者が現実的な視点を得るために、情報、事実、確率を活用することを促すものです。
心理療法のプロセス (Process of Psychotherapy)
初期のセッション (Initial Sessions)
最初の面接の目標は、患者との関係を始めること、必要な情報を引き出すこと、そして症状の緩和を行うことです。関係作りは、治療を始めることについての感情や思考について質問することから始まります。患者の期待について話すことで、患者を安心させ、患者の期待に関する情報を得て、認知と感情の関係を示す機会を提供します。
初期のセッションでは、患者を認知療法に慣れさせ、協力的な枠組みを確立し、治療についての誤解を解くことも行います。初期セッションでセラピストが求める情報には、診断、過去の歴史、現在の生活状況、心理的問題、治療に対する態度、治療への動機などがあります。
問題定義と症状の緩和 (Problem Definition and Symptom Relief)
初期のセッションでは、問題の定義と症状の緩和が始まります。問題定義と背景情報の収集は数回のセッションを要することもありますが、非常に特定の問題に焦点を当てて、初回のセッションで迅速な症状の緩和を提供することが重要です。例えば、自殺を考えている患者には、絶望感をすぐに取り除くための直接的な介入が必要です。
症状の緩和は、以下の方法で達成できます：
- 特定の問題解決
- 漠然とした不満を具体的な目標に変えること
- 障害についての客観的な理解（例えば、患者の症状が不安であり、何かもっと悪い病気ではないことを明確にすることや、集中力の問題がうつ病の症状であり、脳の病気の兆候ではないことを説明すること）
問題定義 (Problem Definition)
問題定義は、機能的分析と認知的分析の両方を含みます。
- 機能的分析 (Functional Analysis)
機能的分析では、問題の要素を特定します：- 問題がどのように現れるか
- どんな状況で発生するか
- 発生する頻度、強度、持続時間
- 問題の結果（影響）
- 認知的分析 (Cognitive Analysis)
認知的分析では、感情が引き起こされる際に人が持つ思考やイメージを特定します。- 思考やイメージがどの程度コントロールできるか
- 苦痛を感じる状況で何が起こるかをどのように想像するか
- その結果が実際に起こる確率
初期のセッション (Early Sessions)
初期のセッションでは、認知療法のセラピストは患者よりも積極的な役割を果たします。
- セラピストは情報を集め、患者の問題を概念化し、認知療法に患者を慣れさせ、症状の緩和のために積極的に介入します。
- 初めから患者には宿題が出されます。
初期の宿題
- 初期段階では、宿題は思考、感情、行動の関連性を認識することに焦点を当てます。例えば、患者は自分が苦しんでいる時の自動的な思考を記録するよう求められるかもしれません。
- このようにして、患者は治療の初めから自己モニタリングの方法を学びます。
その後のセッションでは、患者は宿題の決定においてますます積極的な役割を果たし、宿題は特定の仮定を検証することに焦点を当てます。
問題リスト (Problem List)
初期のセッションでは、問題リストが作成されます。
- 問題リストには、特定の症状、行動、または広範な問題が含まれます。
- これらの問題は優先順位が付けられ、介入の対象となります。
優先順位の基準：- 苦痛の大きさ
- 進展の可能性
- 症状の重症度
- 特定のテーマやトピックの普遍性
治療の初期に問題を解決することができれば、その成功が患者にさらなる変化を促す動機を与えます。
中期・後期のセッション (Middle and Later Sessions)
認知療法が進行するにつれて、焦点は患者の症状から思考パターンに移ります。
- 思考、感情、行動のつながりは、主に自動的な思考の検討を通じて示されます。
- 患者が機能を妨げる思考に挑戦できるようになると、そのような思考を生み出す根本的な仮定を考慮することができるようになります。
後期のセッションでは、認知的技法の方が行動的技法よりも強調されることが多く、複雑な問題に対処します。これらの問題は、しばしば行動実験よりも論理的な分析に適しています。
例として、「私は人生で欲しいものを決して手に入れることができない」という予言は、簡単にテストすることはできません。しかし、この一般化の論理を問い直し、それを信念として維持することの利点と欠点を考えることはできます。
治療の終結 (Ending Treatment)
治療の期間は、主に患者の問題の重症度に依存します。
- うつ病の場合
一般的に、治療の期間は 15 ～ 25 回のセッションで、週に1回行います。- 中程度から重度のうつ病の患者は、最初の 4 ～ 5 週間で週 2 回のセッションを受け、その後 10 ～ 15 週間は週 1 回のセッションになります。
- 不安の場合
多くの不安の症例は、上記の期間内に治療が行われます。
治療が長引く場合
- 一部の患者は、古い思考パターンを手放すことに関して不安を強く感じるため、治療が数ヶ月続くことがあります。
- 一方で、早期に症状の改善が見られる患者もおり、その場合、治療が早期に終了することもあります。しかし、この場合、構造的な変化は少なく、問題が再発する可能性が高いです。
治療の終了に関する期待
- 治療の初めから、セラピストと患者は治療が限られた時間であることを共有しています。認知療法は現在の問題に焦点を当て、時間制限があるため、長期間の治療と比較して終了時に問題が生じにくいです。
終了の準備
- 終了の計画は、最初のセッションから始まります。認知療法の目的を伝え、患者には「自分自身で療法を行えるようになること」が目標であると説明します。
- 問題リストを作成し、それに基づいて治療が進んでいきます。
- 進捗の測定には、行動観察、自己モニタリング、自己報告、時には質問票（例：ベックうつ病評価尺度）が使用されます。
再発の懸念
- 一部の患者は再発や自立した生活に不安を感じることがあります。例えば、二分法的思考（「私は病気か、100％治癒したかだ」）や否定的予測（「またうつ病になって、自分を助けられなくなる」）が見られることがあります。
- その場合、治療の目標を再確認することが重要です。治療の目標は「問題に対処する方法を教えることであって、完全な「治癒」や人格の再構築ではない」と説明します。
治療の終結時
- 治療の進行中に患者は成功と挫折の両方を経験します。挫折は、新しいスキルを練習する機会を提供します。
- 終了が近づくと、患者に「挫折は普通であり、すでに対処した経験がある」ことを伝えることができます。さらに、過去の具体的な問題にどう対処したかを患者に話してもらうことも有効です。
- 認知的リハーサルを活用することもできます。患者が未来の困難を想像し、それにどう対処するかを話してもらう方法です。
終了後のサポート
- 治療終了後、通常は1ヶ月および2ヶ月後にブースターセッションが行われます。
- これにより、得られた成果が固まるとともに、患者は新しいスキルを実生活で使い続けることができるようになります。
心理療法のメカニズム (Mechanisms of Psychotherapy)
効果的な治療法にはいくつかの共通の要素があります。すべての成功した心理療法に共通する変化のメカニズムは次の3つです：
- 理解しやすい枠組み
- 患者が問題状況に感情的に関与すること
- その状況における現実テスト（事実確認）
認知療法では、機能不全な前提（仮定）の修正が効果的な認知、感情、行動の変化を引き起こすとしています。患者は、自動思考を認識し、それを支持する証拠を問い直し、認知を修正することで変化が起こります。次に、患者は新しく、より適応的な思考方法に一致した行動を取るようになります。
変化が起こる条件
変化は、患者が問題の状況を実際の脅威として経験する場合にのみ起こります。認知療法によると、**コアビリーフ（根本的な信念）**は感情と結びついており、感情的な興奮が起こると、その信念はアクセス可能になり、修正できるようになります。
そのため、変化のメカニズムの一つは、不適応な行動や症状を引き起こした認知の集合体をアクセス可能にすることに焦点を当てています。これは、精神分析でいうところの「無意識を意識にする」ことに似ています。
感情の喚起だけでは不十分
感情とそれに伴う認知を単に喚起するだけでは、持続的な変化を引き起こすには不十分です。人々はしばしば感情を表現しますが、それが役立つことはありません。しかし、治療的な環境では、患者は感情的な興奮と現実テストを同時に経験できます。さまざまな心理療法において、治療的であるのは、患者が問題の状況に関与しながらも、それに適応的に反応する能力です。認知療法においては、これを認知を経験し、それらを治療的な枠組みの中でテストすることを意味します。
適用例 (APPLICATIONS)
誰を助けることができるか？
認知療法は、現在の問題に焦点を当てた構造的で積極的な認知・問題解決型アプローチです。このアプローチは、問題が明確に特定でき、認知の歪みが顕著であるケースに最適です。元々は軸I障害の治療のために開発されましたが、その後、軸II障害の治療にも応用されるようになりました。また、個別の治療だけでなく、カップル、家族、グループにも広く使用されています。薬物療法と併用することもでき、入院・外来問わず適用可能です。
適用分野
認知療法は、単極性うつ病の効果的な治療法として広く認識されています。Beckら（1979年）は、薬物療法と単独で認知療法を使用するための基準を示しています。特に、患者が薬物療法を拒否したり、心理療法を好んだり、抗うつ薬に不快な副作用を示したり、抗うつ薬の使用が不可能な医学的な状態にある場合、または抗うつ薬による十分な治療が効かない場合に選ばれます。最近の研究では、DeRubeisら（2005年）の研究により、認知療法が初期の中等度から重度の大うつ病の治療において薬物療法と同等に効果的であることが示されています。
適応外の症例
認知療法は、双極性障害や精神病性うつ病の単独治療としては推奨されていません。また、統合失調症などの精神病の治療にも単独では使用されません。何人かの不安障害の患者は、薬物で治療を開始することがありますが、認知療法は薬に頼らずに機能する方法を教えるものです。
認知療法の効果的な対象 (Who Benefits from Cognitive Therapy)
認知療法は、現実を正しく判断できる患者（つまり、幻覚や妄想がない）、集中力があり、記憶機能が十分な患者に最も効果的です。この治療法は、次のような患者に最適です：
- 自動思考に集中できる
- セラピストと患者の役割を受け入れられる
- 実験を行うために不安を耐えられる
- 仮定を永続的に変えられる
- 自分の問題に責任を持てる
- 治療を終えるために欲求を先延ばしにできる
これらの理想が常に満たされるわけではありませんが、この治療法は、結果に対する期待を調整したり、構造を柔軟にしたりすることで進めることができます。例えば、治療がスキーマ（根本的な信念）を永続的に変更することはないかもしれませんが、患者の日常的な機能を改善することができます。
認知療法は、収入、教育、背景が異なる患者にも効果的です（Persons, Burns, & Perloff, 1988）。患者が思考、感情、行動の関係を認識でき、自己助力に対して一定の責任を持つ限り、認知療法は有益です。
治療法 (Treatment)
認知療法は、患者に次のことを教えるための非常に具体的な学習体験で構成されています：
- 自動思考（認知）の監視
- 認知、感情、行動の関係を認識する
- 歪んだ自動思考の証拠を調べる
- これらの偏った認知に対して現実的な解釈を代入する
- 自分の経験を歪める原因となる信念を特定し、修正する
認知療法では、これらの目標を達成するために、認知的技法と行動的技法が使用されます。どの技法を使用するかは、患者の機能レベルや特定の症状や問題に依存します。
認知的技法 (Cognitive Techniques)
言語的技法は、患者の自動思考を引き出し、その思考の背後にある論理を分析し、不適応な前提を特定し、それらの前提の妥当性を検証するために使用されます。自動思考は、患者が困った状況で考えることについて質問することで引き出されます。もし患者が思考を思い出すのが難しい場合、イメージやロールプレイが使われることがあります。自動思考は、実際の状況で発生したときに最も正確に報告されます。これらの「ホット」な認知は、アクセス可能で強力で習慣的です。患者は、自分の思考を認識し、記録する方法を学びます。
認知療法士は、患者の自動思考を解釈するのではなく、特に患者がかなり中立的な思考を報告しながらも強い感情を示す場合、その意味を探ります。例えば、最初の訪問後、ある不安を抱える患者が非常に困惑してセラピストに電話をかけてきました。彼は不安に対する薬物治療に関する記事を読んでおり、彼の自動思考は「薬物療法は不安に効果的だ」というものでした。その意味は、「認知療法は私に全く効果がない、私はまた失敗する運命だ」というものでした。
自動思考は、直接的な証拠や論理的分析でテストされます。証拠は過去や現在の状況から得られることがありますが、科学的な調査に忠実である必要があり、できる限り事実に基づいているべきです。また、データは行動実験を通じても収集できます。例えば、ある男性が「会話ができない」と信じている場合、彼は3人の人と短い会話を始めるかもしれません。行動実験の経験的な性質は、患者がより客観的に考えることを助けます。
患者の思考を検討することは、認知的変化にもつながります。質問によって論理的不整合、矛盾、その他の思考エラーが明らかになることがあります。認知的歪みを特定することは、そのものが有益であり、患者はどのエラーを修正すべきかを認識することができます。
不適応な前提は、患者にとって自動思考よりもアクセスしにくいことが多いです。いくつかの患者は前提を明言することができますが、大多数はそれが難しいと感じます。前提は、自動思考の中にテーマとして現れます。セラピストは、特定の思考の背後にあるルールを抽象化するように患者に尋ねることがあります。セラピストは、これらのデータから前提を推測し、その前提を患者に提示して確認することもあります。ある患者は、自分の前提を特定するのに苦労し、セラピストが推測した前提を読んで涙を流しました—これはその前提の重要性を示すものです。患者は常にセラピストに異議を唱え、より正確な自分の信念を見つける権利を持っています。
仮定の修正 (Modification of Assumptions)
仮定が特定されると、それを変更することができます。変更は以下の方法で行うことができます：
- 仮定が合理的かどうかを患者に尋ねる
- その仮定を維持するための理由と反対の理由を患者に挙げてもらう
- 仮定に反する証拠を提示する
特定の状況では仮定が合理的に思えることがありますが、普遍的に適用すると機能しなくなる場合があります。例えば、仕事で非常に生産的であることは通常は合理的ですが、遊びの時間に高い生産性を求めることは非合理的かもしれません。もし医師が「キャリア全体で常に最高の能力で働くべきだ」と信じていた場合、早期に燃え尽き症候群が訪れる可能性を考慮していなかったかもしれません。このように、短期的には成功をもたらした考え方が、長期的には問題を引き起こすことがあります。
具体的な認知技法 (Specific Cognitive Techniques)
- デカタストロフィゼーション (Decatastrophizing)
- **「もしも」技法 (What-If Technique)**とも呼ばれ、患者が恐れている結果に備えるための手法です。特に回避行動を減らすために有効で、対処計画と組み合わせると効果的です。予想される結果が実際に起こる可能性が高い場合、この技法は問題解決の戦略を見つけるのに役立ちます。時間投影技法と組み合わせて使うことで、情報の範囲を広げ、患者の時間的な視点を広げます。
- 再帰因 (Reattribution)
- 自動思考や仮定をテストするための技法で、出来事の代替的な原因を考えることです。特に、患者が出来事を自分のせいだと考える場合に有効です。証拠がない場合、他の人や単一の要因だけが出来事の原因だと考えることは非合理的です。再帰因技法は、現実テストを促し、状況に影響を与えるすべての要因を考慮するよう促します。
- 再定義 (Redefining)
- 自分の問題をコントロールできないと考えている患者を動機づけるための方法です。例えば、孤独を感じて「誰も私に注意を払わない」と思っている人には、「他の人に手を差し伸べ、思いやりを持つ必要がある」と再定義することが勧められます。問題を具体的かつ明確にし、患者自身の行動に焦点を当てることが含まれます。
- ディセンタリング (Decentering)
- 主に不安を抱える患者に対して使われる技法で、他人が自分に注目していると誤って信じている場合に用います。患者が他人の注視を信じている理由を検討し、その信念をテストする行動実験を行います。例えば、クラスで発言するのをためらっていた学生は、クラスメートが自分の不安に気づいていると思っていましたが、観察すると他の学生はノートを取ったり教授を見たり、夢想したりしており、自分が注目の対象でないことに気づきました。
イメージに関する技法 (Imagery Techniques)
認知領域は、思考やイメージで構成されています。ある患者にとって、思考よりも視覚的なイメージの方がアクセスしやすく、報告しやすい場合があります。これは、不安を抱える患者に多く見られる傾向です。ある研究では、90％の不安を抱える患者が不安のエピソードの前後で視覚的なイメージを報告しました（Beck, Laude, & Bohnert, 1974）。したがって、イメージに関する情報を収集することも、概念的なシステムを理解するための方法の一つです。自発的なイメージは、患者の出来事に対する認識や解釈についてのデータを提供します。
具体的なイメージを使った認知修正法 (Imagery Procedures for Modifying Distorted Cognitions)
- イメージの直接的な修正 (Modifying Intrusive Imagery)
- トラウマに関連するイメージなどの侵入的なイメージは、その影響を減らすために直接修正されることがあります。患者はイメージの内容を変更することで、自分を力強くしたり、攻撃者を縮小させて無力化させたりします。このイメージの再構築の目的は、実際に起こったことを否定することではなく、イメージが日常生活に与える影響を減らすことです。
- ロールプレイにおけるイメージ (Imagery in Role-plays)
- イメージは感情にアクセスする能力があるため、ロールプレイでも使用されます。体験的技法としては、自分の健康な自己と自己のネガティブな思考との対話が含まれ、感情を引き出し、患者が自分自身に害を与えるパターンから解放される権利があると信じることができるよう手助けします。
行動技法 (Behavioral Techniques)
認知療法では、自動思考や仮定を修正するために行動技法を使用します。行動実験は、特定の不適応な信念に挑戦し、新しい学びを促進するために設計されています。例えば、患者が自分の自動思考に基づいて結果を予測し、その後、合意した行動を実行して、新しい経験に基づいて証拠を評価するというものです。
行動技法の使用例
- 反応の広がり（スキル訓練）や、患者をリラックスさせるための進行的リラクゼーション、積極的に活動させるための活動スケジュール、回避した状況に準備させるための行動リハーサル、恐れている刺激に曝露させるための曝露療法などが使われます。
- 行動実験の後は、患者の思考や結論について評価し、認知の変化を促すために重要です。
宿題 (Homework)
宿題は、セッション間に認知の原則を適用する機会を患者に与えます。典型的な宿題の課題は、自己観察や自己モニタリング、時間の効率的な構造化、具体的な状況に対処するための手順を実行することです。自己モニタリングは、患者がさまざまな状況で経験する自動思考や反応に適用されます。また、新しいスキル（自動思考への挑戦など）を練習することも宿題として行います。
仮説検定 (Hypothesis Testing)
仮説検定には認知と行動の両方の要素が含まれます。「仮説」を立てる際には、それを具体的で明確にすることが必要です。例えば、「私は良い医者ではない」と主張する研修医には、その結論に至った基準を挙げてもらいます。セラピストは、患者が見落としていた要因（例えば、患者との関係やプレッシャーの中での意思決定能力）を追加で示し、研修医は自分の行動をモニタリングし、同僚や上司からフィードバックを受けて仮説を検証します。そして最終的に、「私は自分の訓練と経験に見合った良い医者である」と結論を出します。
曝露療法 (Exposure Therapy)
曝露療法は、患者が経験する不安や緊張に関連する思考、イメージ、生理的症状、自己申告による緊張レベルに関するデータを提供します。特定の思考やイメージが歪んでいないかを検討し、適切な対処法を教えることができます。患者は自分の予測が常に正しいわけではないと学び、未来において不安な思考に挑戦するためのデータを得ます。
行動リハーサルとロールプレイ (Behavioral Rehearsal and Role Playing)
行動リハーサルとロールプレイは、スキルや技法を実際に練習し、その後、実生活に応用するために使われます。モデリング（模倣）もスキル訓練に用いられます。しばしば、ロールプレイはビデオに録画され、客観的な情報源として、パフォーマンスを評価する際に使用されます。
気晴らし技法 (Diversion Techniques)
強い感情を減らし、ネガティブな思考を減少させるための気晴らし技法には、以下のようなものがあります：
- 体を動かす（運動）
- 社会的接触
- 仕事や遊び
- 視覚的イメージ
活動スケジュール (Activity Scheduling)
活動スケジュールは、構造を提供し、患者の関与を促進します。各活動について「マスター感覚」と「楽しさ」を0から10のスケールで評価します。この評価によっていくつかの効果が得られます：
- うつ病が一定のレベルだと信じている患者は、気分の変動を認識します。
- 何も達成できない、楽しめないと考えている患者は、それに反する証拠を得ます。
- 無力感を抱えている患者は、活動には計画が必要で、活動そのものが強化されることを示されます。
段階的タスク割り当て (Graded Task Assignment)
段階的タスク割り当てでは、患者が非脅威的なレベルから活動を始め、セラピストが徐々に課題の難易度を上げていきます。例えば、社交が苦手な人は、最初は1人の人と交流し、次に少人数のグループと、最終的には短時間であっても他の人と社交的になるようにします。患者は、他者との時間を少しずつ増やしていきます。
認知療法の利用状況 (Cognitive Therapy Settings)
認知療法はさまざまな設定で行われます。患者は医師、学校、大学、その他のセラピストから紹介され、認知療法が特に有効であると考えられる場合に使用されます。多くの患者は自己紹介もしています。認知療法学会は、国際的なセラピスト紹介リストをWebサイト（www.academyofct.org）に掲載しています。
セッションの構成 (Session Structure)
認知療法のセッションは通常、45分で行われます。この構造により、短時間で多くのことを達成することができます。患者には、セッションの前にBDI（ベック抑うつ評価尺度）などの質問票を記入してもらうことが多いです。ほとんどのセッションはセラピストのオフィスで行われますが、不安を抱える患者との実生活での対話はセラピストのオフィス外でも行われます。例えば、アゴラフォビア（広場恐怖症）の患者と一緒に公共交通機関を利用したり、ネズミ恐怖症の患者とペットショップに行ったり、飛行機恐怖症の患者と飛行機に乗ったりします。
機密保持と録音・録画 (Confidentiality and Audiotaping/Videotaping)
- 機密保持は常に守られ、セラピストは録音や録画について患者からインフォームド・コンセント（同意）を得ます。これらの録音・録画は、スキル訓練や患者の仮定に反する証拠を示す方法として使われます。
- 例えば、会話中に緊張していると思っている患者が、その会話を録画してみることで、自分の仮定が間違っていたことに気づいたり、改善すべき行動を特定することができます。
- 時々、患者は録音されたセッションを家に持ち帰り、次のセッションの間に内容を復習します。
セッションの頻度 (Session Frequency)
- セッションは通常、毎週行われます。深刻に問題がある患者は、最初のうちはもっと頻繁に通うことがあります。
- 緊急時には、セラピストは患者に連絡先を渡し、必要があれば電話で対応できるようにします。
重要な他者の参加 (Involving Significant Others)
- 可能な限り、患者の重要な他者（家族や友人）にもセッションに参加してもらい、治療目標を確認したり、重要な他者がどのようにサポートできるかを一緒に探ります。
- これは、家族が病気の性質を誤解していたり、過度に気を使ったり、逆効果の行動をしている場合に特に重要です。
- 重要な他者は、治療を支援する重要な役割を果たし、宿題の実施を促したり、患者の現実的なテストを手伝ったりできます。
治療での問題 (Problems in Therapy)
- 患者がセラピストの言葉を誤解することがあり、その結果、怒り、不満、絶望感を感じることがあります。このような反応をセラピストが認識した場合、患者の自動思考を引き出し、共に別の解釈を探ります。
- セラピストが誤りを犯した場合、その責任を受け入れて、誤りを修正します。
- 問題が起きる原因は、行動の変化が早すぎると期待しすぎたり、技法の誤った適用、中心的な問題への無関心から来ることがあります。これらの問題に対処するためには、セラピスト自身の自動思考に注意を払い、論理的な歪みを見つけて、問題解決を促すことが必要です。
難しい患者への対応 (Guidelines for Working with Difficult Patients)
Beck、Rushなど（1979）は、難しい患者や過去に治療がうまくいかなかった患者への対応方法について以下のガイドラインを提供しています：
- 患者を「問題を抱えている人物」としてではなく、「問題を抱えている人」として見なすこと。
- 楽観的な態度を維持すること。
- 自分の不適応な認知に対処すること。
- 患者を非難するのではなく、タスクに集中すること。
- 問題解決の態度を持つこと。
これらのガイドラインに従うことで、セラピストは難しい患者に対してより柔軟に対応できるようになります。また、セラピストは患者に対して、フラストレーションが自動的に怒りや絶望につながらないことを示すモデルとしても機能します。
エビデンス (Evidence)
エビデンスに基づく実践 (EBPP)は、心理的評価、ケース形成、治療関係、介入の実施において、経験的にサポートされた原則を適用することを提唱しています（APA大統領タスクフォース、2006）。心理治療のエビデンスの基盤は、その効果（成果に対する因果関係の証明）と有用性（一般性や実行可能性、すなわち内部的および外部的有効性）に基づいて評価されます。最良の研究結果を臨床的専門知識と患者の特性、文化、好みと組み合わせて、心理学と公衆衛生の効果的な実践を促進します。
経験的にサポートされた治療 (Empirically Supported Treatments)
経験的にサポートされた治療は、特定の障害や問題において、特定の状況下で有効であることが示された治療法です。心理学における**ランダム化比較試験 (RCT)**は、因果関係を導くための標準的な方法であり、最も直接的で内部的に有効な治療効果の証明を提供します。メタ分析は、複数の研究結果を統合し、治療効果や効果サイズを定量的に測定する方法です。その他の研究デザイン（定性的研究や単一症例実験デザイン）は、個別の経験を記述し、新たな仮説を生み出し、因果関係を調べるために使用されますが、RCTとメタ分析は多くの人に対する治療の有効性を調べるのに最適です。
認知療法と認知行動療法 (Cognitive Therapy and CBT)
認知療法 (CT)と認知行動療法 (CBT)（認知と行動の戦略の理論を超えた組み合わせ）は、経験的な研究に基づいています。個別のRCT、さまざまな障害に対する治療結果に関する文献レビュー、メタ分析は、特にうつ病や不安障害に対するCTとCBTの成功を示しています（Beck、2005；Butler et al.、2006；DeRubeis & Crits-Christoph、1998など）。
- うつ病や一般的な不安障害、パニック障害、社交不安、子供のうつ病や不安障害に関するメタ分析では、大きな効果が認められました。
- カップルの関係の問題、怒り、子供の身体的障害、慢性疼痛には中程度の効果サイズが見られました。
- 統合失調症や神経性過食症に対するCBTには比較的小さな効果サイズが見られました。
- 他の研究では、CT/CBTは抗うつ薬よりも再発率が低いことが示されています（Hollon et al., 2005）。
- CT/CBTは、治療後にうつ病や不安障害の症状が再発するリスクを減少させることがわかっています（Hollon et al., 2006）。
RCT（ランダム化比較試験）に対する批判と証拠に基づく実践 (Criticism of RCTs and Evidence-Based Practice)
- RCTを使用した心理療法の研究に対する批判の一つは、**サンプルが慎重にスクリーニングされており、併存疾患や実験的な制御に対する脅威を排除しているため、**実際のコミュニティにおける問題を抱えたグループを反映していないことです。実際のコミュニティでは、複数の問題を抱えた人々が多いためです。
- しかし、Brown et al. (2005) の最近の研究では、自殺リスクが高い人々に対する自殺未遂の予防として認知療法が成功したことが示されました。この研究の参加者は複数の精神的な診断を受けており、その68％が物質乱用の問題を抱えていました。また、DeRubeis et al. (2005) の研究でも、併存疾患を持つ参加者が含まれていました。
臨床的専門知識 (Clinical Expertise)
- 証拠に基づく実践には、最良の研究結果に加えて、患者の評価、診断、治療を行うための高度な臨床スキルが必要です。
- DeRubeis et al. (2005) の研究は、認知療法（CT）がうつ病の初期治療として薬物療法と同じくらい効果的であることを示しましたが、その効果の度合いはセラピストの経験や専門知識のレベルに依存する可能性があることを示しています。
認知療法（CT）と認知行動療法（CBT）の一般化 (Generalizability of CT/CBT)
- CT/CBTの一般化に関するいくつかの研究があります。Stirman et al. (2005) は、RCTの参加者の臨床的特性が臨床現場の患者と一致することを発見しました。
- 同様に、Persons et al. (1999) は、うつ病の治療のためにCTを受けたクリニックの患者が、RCTの患者と同等に改善したことを発見しました。
- **イギリスの国民保健サービス（NHS）**での統合失調症患者に関する研究では、CTが薬物療法の補助として使用され、症状の改善が見られました（Tarrier, 2008）。
認知療法の普及と訓練 (Training and Dissemination of Cognitive Therapy)
- 証拠に基づいた治療法の訓練が**医学教育大学院認定評議会（ACGME）**によって義務付けられており、CT/CBTはアメリカ合衆国の精神科のレジデンシープログラムで教えられています。
- 認知療法に関する専門知識を持つ専門家が増えることで、今後の研究は、さらに多くの人々に向けて治療法を改善することや、地域社会でコスト効率よく利用できる方法を探ることに向けられる可能性があります。
多文化社会における心理療法 (Psychotherapy in a Multicultural World)
- 認知療法は、患者の信念、価値観、態度を理解することから始まります。これらは文化的な文脈の中で存在しており、セラピストはその文脈を理解しなければなりません。
- 認知療法は、患者にとってこれらの信念が適応的かどうか、そしてそれが機能不全の行動に繋がっているかどうかに焦点を当てます。
- 認知療法は、信念を恣意的に変えることを目的としたり、セラピストの信念を患者に押し付けるものではありません。むしろ、患者が自分の信念を検討し、それが感情的な健康を促進するかどうかを考える手助けをします。
- 時には、個人の信念が周囲の文化的価値観と対立することがあります。また、急速な近代化や移住などの文化の変化に伴って信念が変化し、それが苦痛を引き起こすこともあります。こうした場合、認知療法は患者が柔軟に考え、信念を環境の制約と調和させる方法を見つける手助けをすることができます。
認知療法の国際的展開 (International Spread of Cognitive Therapy)
- Beckの仕事は12カ国以上の言語に翻訳され、認知療法士は世界中に組織があります。
- 認知療法に関する研究は多くの国、特に工業経済国で行われていますが、発展途上国への認知療法研究の拡大が求められています。
症例例 (Case Example)
治療の経過：不安症の患者 (Course of Treatment for an Anxious Patient)
- 問題提起
21歳の男性大学生が、入眠障害や頻繁に目が覚めること、話す際の言葉が止まること、吃音、震え、不安感、めまい、そして心配ごとを訴えました。特に試験前やスポーツの競技前に睡眠の問題が悪化します。彼は話す問題を「完璧な言葉を探しているため」と考えていました。
患者の背景と問題 (Background and Issues)
- 患者は競争を重視する家庭で育ちました。長男として、すべての競争で勝つことが期待されていました。両親は、子供たちが自分たちを超える成果を上げることを強く望んでいました。
- 患者は両親が自分の成果に非常に強く同一視しているため、次のように信じていました。「私の成功は彼らの成功だ。」
- 患者は家庭外の子供たちとも競争するよう教えられました。父親は、「誰にも負けないように」とよく言っていました。このため、他人を敵視するようになり、友人を作るのが難しくなりました。
- 孤独を感じ、友達を作ろうと必死に努力しましたが、いたずらをしたり、嘘をついたりして、自分のイメージをよく見せ、家族を魅力的に見せようとしました。
- 大学には知り合いはいましたが、友達はほとんどいませんでした。自己開示ができず、他人に自分が理想とする自分ではないことを知られるのを恐れていたからです。
初期のセッション (Early Sessions)
- セラピストは、患者の診断、文脈、歴史に関する初期データを集めた後、患者の思考がどのように彼の苦痛に関与しているかを明確にしようとしました。（T = セラピスト、P = 患者）
T: あなたにとって最もつらい状況はどんな時ですか？
P: スポーツでうまくいかない時、特に水泳です。水泳チームに所属しています。カードゲームで間違いを犯すときもつらいです。女の子に拒絶された時も本当に落ち込みます。
T: 水泳でうまくいかなかった時、どんな考えが頭に浮かびますか？
P: 自分がトップに立てなかったら、みんなに自分のことを低く評価されると思うんです。
T: カードゲームで間違いを犯したときはどうですか？
P: 自分の頭が悪いんじゃないかって思ってしまいます。
T: 女の子に拒絶された場合はどうですか？
P: それは私が特別ではないことを意味します。自分が価値のない人間だと思います。
T: これらの思考に、何か共通点がありますか？
P: うーん、僕の気分は他の人がどう思うかに依存していると思います。でもそれは重要なんです。孤独にはなりたくないんです。
T: 孤独になることは、あなたにとってどういう意味ですか？
P: 孤独になるということは、僕に何か問題があるってことです。僕は負け組だと思います。
セラピストの仮説 (Therapist’s Hypothesis)
- セラピストは、患者の中心的な信念として次のような仮説を立てました：
- 自分の価値は他人によって決まる
- 自分は本来魅力がない、何か根本的に間違っている
- 自分は負け組だ
- セラピストは、これらの信念がどれほど中心的であるかを裏付ける証拠を探し、他の可能性にも開かれたままでいました。
治療の目標 (Therapy Goals)
- セラピストは患者とともに治療の目標を設定しました。これらの目標は次の通りです：
- 完璧主義の軽減
- 不安症状の軽減
- 睡眠の問題の改善
- 友情における親密さの向上
- 両親の価値観から独立した自分自身の価値観の確立
最初の問題に対するアプローチ (Approach to the First Issue)
- 最初に取り組んだ問題は不安でした。具体的なターゲット状況として、近づいている試験が選ばれました。
- この学生は通常、必要以上に勉強し、寝る前に心配し、最終的に眠りにつき、夜中に試験の結果や詳細について考えて目を覚まし、試験当日は疲れ果てているというパターンを繰り返していました。
- 不安を軽減するために、セラピストは次のように問いかけました： T: 試験について考え続けることに、どんな利点がありますか？
セラピストと患者の対話 (Therapist and Patient Dialogue)
T: 試験についてずっと考えないと、何かを忘れるかもしれないと思うのですね。でも、試験のことをずっと考えれば、もっと準備ができるし、よくできると思っているのですね？
P: はい、試験のことを考え続けると、もっと準備ができて、試験でうまくいくと思っているんです。
T: これまで、準備が足りないと感じながらも試験に臨んだことはありますか？
P: 試験ではありませんが、ある大きな水泳大会で、前日に友達と出かけて試合のことを考えなかったことがありました。帰宅して寝て、起きて、泳ぎました。
T: それでどうなりましたか？
P: 問題なく、気分も良くて、結構うまく泳げました。
T: その経験に基づいて、パフォーマンスについてあまり心配しない理由があると思いますか？
P: そうですね。心配しないことは別に悪くなかったです。実際、心配はかなり気を散らせます。結局、自分のやっていることより、どうなっているかに気を取られてしまいます。
患者の思考の見直し (Reevaluating the Patient’s Thinking)
- 患者は、試験に対する心配を減らす理由を自分で見つけました。その後、新しい行動を試してみるリスクを取る準備が整いました。セラピストはリラクゼーション法を教え、患者は不安を和らげるために運動を使い始めました。
- セラピストは、思考が行動や気分にどのように影響を与えるかを教えました。患者が「心配は気を散らせる」という発言に注目し、次のように進めました。
T: あなたが試験について心配するとき、不安を感じると言っていましたね。今、試験の前日、ベッドに横たわっている自分を想像してみてください。
P: はい、できます。
T: 試験のことを考えて、準備が足りないと思った場合を想像してください。
P: はい、わかりました。
T: どう感じますか？
P: 緊張してきます。心臓がドキドキしてきて、もっと勉強しなきゃいけないと思って、起き上がろうとしています。
T: それは良いですね。「準備が足りない」と思うと不安になり、ベッドから起き上がろうとするんですね。では、今度は試験の前日に、いつもの方法で準備をして、もう準備はできていると自分に言い聞かせてください。
P: わかりました。今は自信を感じます。
T: 思考が不安感にどう影響するか、わかりますか？
自動思考の記録と認識 (Recording and Recognizing Automatic Thoughts)
- 患者は自分の自動的な思考を記録し、認知の歪みを認識して、それに対処する方法を学びました。宿題として、試験前に寝られない時の自動的な思考を記録するように言われました。
- 彼が寝床で考えた一つ目の自動的思考は、「試験のことを考えるべきだ」というもので、彼の反応は「試験のことを考えても、今は変わらない。私は勉強したんだから。」でした。
- もう一つの自動的思考は、「今すぐ寝なきゃ！8時間寝なきゃ！」というもので、彼の反応は「まだ時間があるから、寝るのがそこまで重要ではない。」でした。
- 彼は自分をイメージして、青い水の中で浮かんでいるポジティブなイメージに思考をシフトさせました。
認知の歪みと対処法 (Cognitive Distortions and Coping Strategies)
- 学業、スポーツ、社交場面での自動的な思考を観察する中で、患者は二項対立的思考（例：「私は勝者か、負け組か」）がよく見られる認知の歪みであることを認識しました。
- 自分の行動の結果を完全に良いか、完全に悪いかと考えることで、大きな気分の変動が起こっていました。
- 二項対立的思考に対する対処法として、次の2つの技法を使いました：
- 問題を再定義する（Reframing）
- 二項対立のカテゴリ間に連続体を作る（Building a Continuum）
まとめ
- 患者は、試験前の心配や自動的な思考がどのように彼の感情や行動に影響を与えるかを学びました。
- セラピストの支援により、患者は自分の思考パターンに気づき、それに対処する方法を習得し始めました。
問題の再定義 (Reframing the Problem)
T: 誰かがあなたに反応しない理由を、「自分は負け組だから」と考える以外に何か思い浮かびますか？
P: いいえ。もし本当に自分がすごいと思わせられないと、相手は魅力を感じてくれません。
T: どうやって自分がすごいと思わせるつもりですか？
P: 正直に言うと、自分がやったことを誇張して話します。成績や、レースで1位になったとか言って。
T: それはうまくいきますか？
P: 実際、あまりうまくいきません。自分が不快に感じて、相手も僕の話に混乱します。時々、相手は気にもしません。ほかの時は、僕が自分の話ばかりしていると、歩き去ってしまいます。
T: つまり、時々、相手があなたに反応しないのは、あなたが自分の話ばかりするからですね。
P: はい。
T: それは「自分が負け組だから」ということに関係ありますか？
P: いいえ、彼らは僕が本当の自分をどう思うかなんて知らないから。ただ、僕が話しすぎることにうんざりしているだけです。
T: そうですね。どうやら彼らはあなたの会話のスタイルに反応しているようです。
問題の再定義 (Reframing the Problem)
セラピストは、患者にとって「自分は負け組だ」という強力な信念を、「社交スキルの問題」として再定義しました。患者は自分の信念を「自分は負け組」というものだと強く感じており、それが彼の「主要な信念」だと認識しています。この信念は、親からの常に批判的な態度に起因していることが歴史的に明らかになりました。セラピストは彼の歴史を振り返ることで、彼が他人との距離を保つために嘘をつくようになったことが、最終的に他人との関係を築く妨げになり、その結果、「人々は近づきたくない」という信念を強化していることに気づかせました。
また、患者は自分の成功は全て親によるものだと感じていて、どんな成功も自分だけのものではないと考えていました。この考えは彼を怒らせ、自信を失わせる原因となっていました。
後のセッション (Later Sessions)
- セラピーが進むにつれて、患者の宿題はますます社会的なやり取りに焦点を当てました。患者は他の人との会話を始める練習をし、他の人についてもっと知ろうと質問をしました。また、自己紹介の際に小さな嘘をつく代わりに、**「口を閉じる」**練習もしました。
- 患者は他人の反応を観察し、反応がさまざまであったものの、全体的にはポジティブであることに気づきました。他人の話を聞くことで、彼は自分の失敗を素直に認めてジョークにできる人を尊敬するようになり、「勝者」や「負け組」という考えが無意味であることに気づきました。
親との違いを認識する (Recognizing Differences from Parents)
- 患者は自分の行動が親の評価に影響を与え、逆もまた然りだと考えていることを話しました。「もし親がうまくいっていれば、それは私についての何かを示し、もし私がうまくいけば、親にその功績が帰する」と言いました。
- 宿題のひとつで、**「親と自分の違いをリストアップする」**という課題がありました。その結果、「親と自分は別の人間だということを理解したことで、嘘をつくのをやめることができた」と述べました。
- 親との違いを認識することで、患者は親の絶対的な基準から解放され、他人と交流する際に自意識過剰になることなく、より自然に接することができるようになりました。
新しい趣味や人間関係 (New Hobbies and Relationships)
- その後、患者は成果とは関係ない趣味や興味を追求するようになりました。また、学校の課題についても現実的で適度な目標を設定し、デートを始めることができました。
まとめ
- セラピーを通じて、患者は「自分は負け組」という信念を打破し、自己認識を変えました。
- 彼は自分の社交スキルを向上させ、他人と健康的で自然な関係を築くことができるようになりました。
概要 (SUMMARY)
認知療法は、実証的な根拠と効果が証明されているため、急速に広まっています。認知療法は、認知理論家からいくつかの概念を借り、行動療法やクライアント中心の心理療法から多くの技法を取り入れています。認知療法は、人格や精神障害に関する広範な理論的枠組み、明確に定義された治療戦略、さまざまな治療技法を備えた体系的な療法です。認知行動療法（REBT）と似ている部分も多いですが、認知療法は並行して発展し、理論的基盤には強い実証的支持を得ています。多くの結果研究が認知療法の効果を示しており、特にうつ病の治療において効果的であることが確認されています。うつ病に関する理論的な考え方は、100件以上の実証研究で支持されています。また、「認知三角形」や特定の障害における特有の認知プロファイル、認知処理、絶望感と自殺との関係といった概念も強く支持されています。
認知療法の効果 (Efficacy of Cognitive Therapy)
- 対象となる疾患:
- うつ病
- 一般化不安障害
- 持続的抑うつ障害（ジストニア）
- 薬物乱用
- アルコール依存症
- パニック障害
- 神経性食欲不振症（拒食症）や過食症
- 強迫性障害
- ヒポコンドリア（病気に対する過剰な恐れ）
- 様々な人格障害
- 妄想障害や双極性障害（精神的薬物療法と併用）
認知療法の人気の理由 (Reasons for Popularity)
認知療法が人気を得ている理由の一つは、その理論的枠組みが実証的に支持され、臨床集団に対する多くの結果研究が行われていることです。また、認知革命の知的な影響も、心理療法の分野がこの新しい治療法に対して受け入れやすくなった要因の一つです。
認知療法のもう一つの魅力は、教えやすいことです。治療戦略や技法は非常に明確に定義されており、1年間のトレーニングで、心理療法士は認知療法の実践において十分なレベルの能力を身につけることができます。
セラピストの重要性 (The Importance of the Therapist)
認知療法では、患者の問題を理解し適切な技法を適用することに重点を置きますが、同時にセラピストの特性（共感、受容、個人的な敬意など）にも配慮します。セラピストとの関係において、感情が重要な要素となります。治療は患者が感情的に関与している時にのみ進展が見られます。患者とセラピストの反応が重要であり、セラピストは患者の過去の誤解や早期の経験から来る誤った認識を修正する手助けをします。
認知療法と他の療法 (Cognitive Therapy and Other Therapies)
認知療法は、精神力動療法と行動療法の橋渡しとなる可能性があります。多くの行動療法士が認知行動療法士と自認していることから、両者は共通点が多く、今後ますます融合していくと予測されています。
未来への展望 (Future Prospects)
将来的には、認知療法の理論的背景が認知心理学や社会心理学の分野にも広がり、これらの分野と密接に関わっていくと期待されています。特に社会心理学は、認知療法の理論的基盤を提供する重要な領域です。
コスト削減の時代において、短期的なアプローチである認知療法は、患者や保険者にとってますます魅力的になるでしょう。今後、認知療法のプロセスと効果に関する実証的な研究が進み、その約束が実現するかどうかが明らかになることが期待されます。
注釈付き参考文献 (ANNOTATED BIBLIOGRAPHY)
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- 内容: この本は、パーソナリティ障害の認知的概念化に関する研究と理論を紹介しています。各パーソナリティ障害に特有の信念や態度、治療技法が提示されています。
- Beck, A. T., Rush, A. J., Shaw, B. F., & Emery, G. (1979). Cognitive therapy of depression. New York: Guilford Press.
- 内容: おそらくBeckの最も影響力のある本で、うつ病に対する認知モデルと治療介入を紹介しています。この本は認知療法の実際の進行方法を体系的にまとめ、他の心理療法が従うべき基準を設定しました。
- Beck, J. S. (1995). Cognitive therapy: Basics and beyond. New York: Guilford Press.
- 内容: Dr. Judith Beckが認知療法の最新のマニュアルを提供しています。認知ケースの概念化をどのように行い、深層の認知を識別し、治療終了に向けた準備と問題にどう対処するかを説明しています。
- Ellis, T. E., & Newman, C. F. (1996). Choosing to live: How to defeat suicide through cognitive therapy. Oakland, CA: New Harbinger Publications.
- 内容: クライアントと臨床家向けの本で、絶望感を減らし、問題解決能力を高めるための研究に基づく戦略が紹介されています。この本は臨床研究で治療マニュアルとして使用されています。
- Greenberger, D., & Padesky, C. A. (1995). Mind over mood: A cognitive therapy treatment manual for clients. New York: Guilford Press.
- 内容: 認知技法を教えるクライアント向けのワークブックです。単独でも使用できますが、治療内で使うとさらに効果的です。認知療法士の訓練にも最適なリソースです。「Mind Over Mood」の臨床ガイドも関連書籍としてあります。
- Weishaar, M. E. (1993). Aaron T. Beck. London: Sage Publications.
- 内容: Aaron Beckの伝記で、認知療法が心理療法に与えた理論的および実践的な貢献について紹介しています。また、認知療法への批判やその反論も取り上げ、Beckの認知療法が心理療法およびカウンセリングに与えた全体的な貢献をレビューしています。
ケース読書 (CASE READINGS)
- Beck, A. T., Rush, J., Shaw, B., & Emery, G. (1979). Interview with a depressed and suicidal patient. In Cognitive therapy of depression (pp. 225-243). New York: Guilford Press.
- 内容: このインタビューは、抑うつ状態で自殺願望のある患者との最初のセッションにおける評価と介入方法を紹介しています。セッション内での大きな変化が、インタビューの逐語的な転写を通じて示されています。
- Young, J. E., Rygh, J. L., Weinberger, A. D., & Beck, A. T. (2008). Cognitive therapy for depression. In D. Barlow (Ed.), Clinical handbook of psychological disorders (4th ed., pp. 250-305). New York: Guilford Press.
- 内容: うつ病の2人の患者に関するケースが紹介されており、どのように自動的思考や仮定を引き出し、テストするかを示しています。また、一つのケースでは再発防止のためのスキーマ中心の治療法が示されています。
- Freeman, A., & Dattilio, E. M. (Eds.). (1992). Comprehensive casebook of cognitive therapy. New York: Plenum Press.
- 内容: 認知療法を使用したさまざまなケースが紹介されている編纂本です。
- Greenberger, D., & Padesky, C. A. (1995). Mind over mood: A cognitive therapy treatment manual for clients. New York: Guilford Press.
- 内容: さまざまな認知療法戦略を適用する方法を示す治療マニュアルです。本書全体でケースが使用されており、実際の臨床でのアプローチが説明されています。
